閆曉婷 任 潔 李紅霞 張欣欣 朱綺霞 張 文

疾病診斷相關(guān)分組（diagnosis related groups，DRGs）是根據(jù)患者年齡、疾病診斷、合并癥、并發(fā)癥、治療方式、病癥嚴重程度及轉(zhuǎn)歸和資源消耗等因素進行病例組合分類，用于評價醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量效率及醫(yī)保支付［1］。國家醫(yī)療保障局發(fā)布《關(guān)于印發(fā)疾病診斷相關(guān)分組（DRG）付費國家試點技術(shù)規(guī)范和分組方案的通知》（醫(yī)保辦發(fā)［2019］136 號），標志著我國醫(yī)保支付制度改革向縱深推進［2］。膽囊切除術(shù)是膽囊疾病常見的治療手段，臨床治療經(jīng)常以傳統(tǒng)開腹術(shù)以及腹腔鏡膽囊切除術(shù)為主［3］，作為一個常見病種，體量大、資源消耗多，但因患者伴有的合并癥復(fù)雜多樣，膽囊切除術(shù)病例間醫(yī)療資源消耗存在差異［4］，目前國內(nèi)外對于其住院費用的研究較多［5］，但對于同一DRGs 病組內(nèi)患者費用的影響因素以及細分組的研究相對較少。本研究通過分析HC25 病組住院費用的影響因素，并建立決策樹模型對其進行病例的重新組合，分析分組效果和不同細分組的費用標準，為醫(yī)院強化病種精細化管理提供理論參考，為政府部門制定本土化細分組和動態(tài)調(diào)整支付標準提供循證依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院2020年1月1 日至2022年6月30 日依據(jù)CHS-DRG分組方案進入HC25 病組（膽囊切除術(shù)，不伴并發(fā)癥或合并癥）患者的所有病案首頁信息，并建立數(shù)據(jù)庫。納入標準：①行腹腔鏡膽囊切除術(shù)患者；②診斷明確、不伴并發(fā)癥或合并癥；③依據(jù)CHS-DRG 分組方案，進入HC25 病組別的病例。排除標準：①排除住院天數(shù)≥60 d 或＜1 d；②住院數(shù)據(jù)有缺項、漏項或明顯邏輯錯誤病例。根據(jù)納入及排除標準，最終共獲取有效病例3 844例，年齡7～96 歲，平均（52.65±15.13）歲；住院天數(shù)2～51 d，平均（8.20±6.30）天；住院費用為23 598.55（16 432.61，46 682.08）元。

1.2 觀察指標 依據(jù)數(shù)據(jù)庫信息，觀察分析指標主要包括：①患者基本信息，年齡、性別、患者來源、醫(yī)療付費方式；②患者診療信息，入院病情危重情況、手術(shù)方式、術(shù)前時間、住院時間、是否有再住院計劃；③患者住院總費用。依據(jù)《急性膽道系統(tǒng)感染的診斷和治療指南（2021 版）》［6］、《膽囊良性疾病外科治療的專家共識（2021 版）》［7］等診療規(guī)范與指南，以及相關(guān)文獻［8］，通過咨詢專家，根據(jù)數(shù)據(jù)分布情況，將年齡劃分為＜50 歲、50～70 歲、≥70 歲；將術(shù)前時間劃分為≤1 天、2～4 天、＞4天，將住院天數(shù)劃分為≤3 天、4～7 天、＞7 天。

1.3 評價指標及分組標準 采用決策樹模型卡方自動交互檢驗法（chi-squared automatic interaction detector，CHAID）建立DRGs 分組，最大樹深設(shè)置為3，父節(jié)點最少樣本數(shù)設(shè)置為300，子節(jié)點最少樣本數(shù)設(shè)置為100；采用變異系數(shù)（coefficient of variation，CV）評價各組組內(nèi)同質(zhì)性，CV 值越小，組內(nèi)變異越小，CV＜1，則認為分組效果越好。采用總體方差減小系數(shù)（reduction in variance，RIV）評價各組的組間差異，RIV 值越大，系統(tǒng)化程度越高，RIV＞0.7，則認為組間異質(zhì)性越強。標準費用采用住院費用的中位數(shù)M（住院費用呈偏態(tài)分布）表示，用于政府部門向醫(yī)療機構(gòu)預(yù)付的參考費用；警示費用采用住院費用的P75表示；控制費用上限采用住院費用的P75+1.5×四分位間距（IQR）表示，超出控制費用則為超標費用；病種權(quán)重為某DRG 病組的例均住院費用與所有病例平均費用的比值，權(quán)重越高，則醫(yī)療資源消耗越多。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 本研究使用Excel 建立基礎(chǔ)數(shù)據(jù)庫；運用SPSS 21.0 進行統(tǒng)計分析。采用Kolmogorov-Smirnov 檢驗進行正態(tài)性檢驗，符合正態(tài)分布的計量資料用x-±s表示，不符合正態(tài)分布的使用M（P25，P75）表示，計數(shù)資料用頻數(shù)、例、率表示；采用Kruskal-WallisH和Mann-WhitneyU非參數(shù)檢驗進行組間單因素分析；采用多重線性逐步回歸模型分析影響住院費用的獨立因素；P＜0.05 表示有統(tǒng)計學(xué)差異。

2 結(jié)果

2.1 HC25病組患者住院費用影響因素分析

2.1.1 HC25 病組患者住院費用的單因素分析Kolmogorov-Smirnov 正態(tài)性檢驗結(jié)果顯示，住院費用呈偏態(tài)分布（χ2=0.197，P＜0.001）；住院費用為23 598.55（16 432.61，46 682.08）元。單因素分析結(jié)果顯示：住院費用在不同年齡、性別、手術(shù)方式、患者來源、醫(yī)療付費方式、入院病情危重情況、術(shù)前時間、住院時間、是否有再住院計劃之間差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P均＜0.05）；手術(shù)方式中腹腔鏡膽囊切除術(shù)的費用明顯低于開腹膽囊切除術(shù)；高年齡組的病例平均住院費用高于低年齡組；術(shù)前時間和住院時間短的住院費用較低；城鎮(zhèn)職工和城鎮(zhèn)居民住院費用高于自費組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P均＜0.05）；見表1。

表1 影響HC25病組住院費用的單因素分析結(jié)果

2.1.2 HC25 病組患者住院費用的多因素分析 以經(jīng)過秩轉(zhuǎn)化的住院費用結(jié)果為因變量，以單因素分析中有統(tǒng)計學(xué)差異的變量為自變量構(gòu)建多重線性逐步回歸模型，P納入=0.05，P剔除=0.1；模型通過F檢驗（F=771.176，P＜0.01），調(diào)整后R2=0.616，可解釋因變量61.60% 的變異；進入模型的變量有住院時間、手術(shù)方式、入院病情危重情況、性別、術(shù)前時間、患者來源、再住院計劃等7 個變量，均有統(tǒng)計學(xué)意義（P均＜0.05）；共線性診斷結(jié)果顯示，容差在0.410～0.990，均＞0.1，VIF 在1.010～2.447，均＜10，表示模式不存在嚴重共線性問題。見表2。

表2 影響HC25病組住院費用的多因素分析結(jié)果

2.2 決策樹模型構(gòu)建病例組合 根據(jù)多因素分析結(jié)果（表2），將住院時間、手術(shù)方式、入院病情危重情況、性別、術(shù)前時間、再住院計劃、患者來源7 個變量作為決策樹CHAID 的輸入變量，以住院總費用作為為目標變量，構(gòu)建病例組合模型，結(jié)果顯示，共生成了7 個DRGs 分組，第一層分類節(jié)點變量是手術(shù)方式；第二層是術(shù)前時間、住院時間，第三層是入院時病情危重情況，見圖1。正態(tài)性檢驗結(jié)果顯示，各DRGs 組住院費用均呈偏態(tài)分布（P均＜0.001）；組合DRGs（1）的住院費用最高，DRGs（7）的住院費用最低；各分組住院費用的CV 值均在0.210～0.693 之間，RIV 為0.775～0.987，表示組內(nèi)同質(zhì)性好，使用Kruskal-WallisH檢驗，不同DRGs 組合住院費用間有統(tǒng)計學(xué)差異（χ2=2 474.595，P＜0.01），表明其組間異質(zhì)性較好，分組合理，見表3。

圖1 HC25病組患者住院費用決策樹模型

表3 HC25病組患者DRGs的分組結(jié)果及效果

2.3 不同DRGs 組合標準費用及超標費用情況 依據(jù)計算方法結(jié)果顯示：所有DRGs 病例組合中超標費用患者共170例（4.42%），其中DRGs（7）組合的超標費用比例最高（6.90%），各組超標費用比例均＜10%； 見表4。

表4 不同DRGs組合標準費用及超標費用情況

3 討論

3.1 HC25 病組患者住院費用的影響因素 膽囊切除術(shù)是膽囊疾病常見的治療手段，膽囊切除術(shù)病例間的醫(yī)療資源消耗存在差異。本研究通過構(gòu)建影響HC25病組住院費用的回歸模型，發(fā)現(xiàn)住院時間、手術(shù)方式、入院病情危重情況、性別、術(shù)前時間、再住院計劃、患者來源7 個變量是其獨立影響因素。其中住院時間是影響HC25 病組住院費用的主要因素，住院時間越長，住院費用越高，住院時間＞7 d 患者住院費用（54 251.15元）明顯高于≤3 d（15 742.33 元）和4～7 d（19 385.11元），該研究結(jié)果與既往研究基本一致，在確保患者質(zhì)量與安全前提下，醫(yī)療機構(gòu)控制住院費用增加的重要舉措則是要盡可能縮短患者的無效住院日［9-10］；此外，本研究結(jié)果也提示術(shù)前時間越長，住院費用越高，術(shù)前時間是住院時間的重要制約因素，因此，優(yōu)化診療流程，提升醫(yī)技科室（影像、病理診斷等）的支撐能力，縮短術(shù)前等待時間，減少住院時間，從而降低住院費用至關(guān)重要［11-12］。本研究結(jié)果中HC25 病組中男性患者的住院費用高于女性患者，既往研究提示，相同病史的情況下，男性患者的病灶范圍更加廣泛，手術(shù)難度也增加，因此其費用也較高［13］，與本研究結(jié)果基本一致。此外，本研究結(jié)果中體現(xiàn)患者病情危重疑程度的因素（入院病情危重情況、再住院計劃、患者來源）均是影響住院費用的獨立因素，其病情越疑難危重，診治過程越復(fù)雜多變，則醫(yī)療資源消耗愈多，住院費用則明顯增多。

3.2 HC25 病組患者分組效果及 DRGs 組標準費用醫(yī)療保險支付方式改革是我國醫(yī)療改革中的一項重要舉措，是健全醫(yī)保管理制度過程中的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，是不斷優(yōu)化費用結(jié)構(gòu)，控制不合理費用增加的抓手。但因患者病情的復(fù)雜多樣，膽囊切除術(shù)患者消耗的醫(yī)療資源也千差萬別［4］。本研究采用CHAID 決策樹算法，以住院總費用作為因變量，以多重線性回歸分析有意義的住院時間、手術(shù)方式、入院病情危重情況、性別、術(shù)前時間、再住院計劃、患者來源7 個因素作為分類節(jié)點進行分組，為了防止DRGs 組的劃分過細，難以保證組間差異性存在合理范圍［14-15］，也不利于按DRG 進行預(yù)付制的實施，本研究設(shè)置最大深度為3，父節(jié)點和子節(jié)點最小個案數(shù)分別為300 和100 后，共生成了7 個DRGs分組，決策樹分組合理，組內(nèi)變異小，組間變異大；第一層分類節(jié)點變量是手術(shù)方式；第二層是術(shù)前時間、住院時間，決策樹提示，影響開腹膽囊切除術(shù)患者住院費用的主要因素為術(shù)前等待時間，而制約腹腔鏡膽囊切除術(shù)患者住院費用的主要是住院時間，其可能是由于開腹患者病情復(fù)雜，診斷時間較長；第三層是入院時病情危重情況，對于腹腔鏡膽囊切除術(shù)患者住院時間≥4 天者住院費用與入院時病情危重情況有關(guān)。7 個DRGs組中DRGs 組（開腹手術(shù)，術(shù)前時間＞4 天）患者的住院費用最高，中位數(shù)為77 482.41 元，DRGs 組（腹腔鏡手術(shù)，住院時間≤3 天）住院費用最低，中位數(shù)為15 743.95元。本研究結(jié)果提示，HC25 病組不同DRGs 細分組的住院費用間有較大差別，提示該細分組能夠客觀反映醫(yī)療資源消耗水平，體現(xiàn)出 DRG 支付方式改革的宗旨［16］。因此，提示目前HC25 病組的DRGs 分組標準過于寬泛，需要對其組內(nèi)進行細化，并依據(jù)DRGs 細分組進行權(quán)重賦值、制定支付標準以及警示控制費用標準，為醫(yī)保定額支付提供理論依據(jù)，為醫(yī)療機構(gòu)進行病種標準化管理提供實踐參考［17］。本研究中DRGs 組（開腹手術(shù)，術(shù)前時間＞4 天）的病種權(quán)重最高（3.283），DRGs 組（腹腔鏡手術(shù)，住院時間≤3 天）的權(quán)重最低（0.667）。7 個DRGs 病組超標費用共用170例（4.42%），各組超標費用比例均＜10%，其中DRGs 組（腹腔鏡手術(shù)，住院時間4～7 天，入院病情危重）費用超標人數(shù)最多（6.90%），其可能原因是因為該病組患者病情相對比較復(fù)雜，診斷復(fù)雜程度有差異，進而導(dǎo)致住院費用變異較大［18］。因此，醫(yī)保管理部門可不斷細化DRGs 分組，依據(jù)其細分組的權(quán)重進行醫(yī)?；鸬木毣芾恚?9］，提高醫(yī)?；鹗褂眯省?/p>

綜上所述，本研究收集HC25 病組患者的病案首頁數(shù)據(jù)，分析住院費用的主要影響因素，并建立決策樹模型進行病例組合，構(gòu)建符合本土情況的HC25 病組的細分組方案和標準費用，為醫(yī)療機構(gòu)推進病種精細化管理提供循證支持，并為制定本土化細分組和動態(tài)調(diào)整支付標準提供理論參考及依據(jù)［20］。但本研究僅收集了西安市一家某三甲醫(yī)院的數(shù)據(jù)，在之后的研究中還需要擴充樣本數(shù)據(jù)，收集不同區(qū)域、時間段、級別醫(yī)療機構(gòu)的資料、數(shù)據(jù)，以獲得更合理、更具有代表性的結(jié)果。