李玲玲 馬 遜 王蓉花 徐 瑋 楊家慧 袁楊剛 王寧寧

動靜脈內(nèi)瘺是維持性血液透析患者的“生命線”，其因需要長期反復(fù)穿刺，可導(dǎo)致血液透析患者穿刺點滲血，增加感染風(fēng)險［1］。同時動靜脈內(nèi)瘺造成的慢性失血也會加重患者貧血，致使血液透析患者治療依從性下降，降低護(hù)理工作滿意度［2］。研究發(fā)現(xiàn)，穿刺進(jìn)針長度與患者穿刺疼痛程度成正比［3］。動靜脈內(nèi)瘺穿刺進(jìn)針疼痛是最顯著的血管通路疼痛［4］。穿刺進(jìn)針疼痛與患者心理障礙產(chǎn)生、治療依從性和生活質(zhì)量下降息息相關(guān)。因此，提高一次性穿刺成功率，減輕患者穿刺疼痛，促進(jìn)患者血液透析舒適度是護(hù)理工作者不斷的追求。本研究通過改變血液透析內(nèi)瘺針外露長度，探討該手法對患者疼痛程度和穿刺點滲血等影響，旨在對內(nèi)瘺穿刺手法進(jìn)行更精準(zhǔn)改良，從而減輕患者穿刺疼痛，減少透析失血，提高患者生存質(zhì)量及護(hù)理工作滿意度。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2021年11月至2022年11月南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院進(jìn)行維持性血液透析治療患者100例作為研究對象，最終97例患者完成本研究。其中男性70例，女性27例；年齡33～75 歲，平均（59.34±6.43）歲；透析1～7年，平均（4.21±0.21）年；內(nèi)瘺使用10～39 個月，平均（26.24±0.66）個月，其中肘瘺30例，腕瘺67例。所有患者通過前后自身對照的形式分為兩組，傳統(tǒng)穿刺組：同一患者前3 個月采用傳統(tǒng)穿刺法；外露穿刺組：同一患者后3 個月采用內(nèi)瘺針外露穿刺法。本研究經(jīng)江蘇省人民醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)進(jìn)行（倫理號：2021-SR-507）。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合終末期腎?。?］診斷；②使用自體動靜脈內(nèi)瘺或移植物內(nèi)瘺大于3個月，透析頻次3 次/周者；③年齡18～75 歲；④使用銳針繩梯穿刺法者；⑤患者和家屬對研究知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：①出現(xiàn)體內(nèi)出血或其他因素需減少抗凝劑用量或無肝素透析者；②因心臟搭橋手術(shù)、血栓形成等因素需增加抗凝劑用量者；③嚴(yán)重糖尿病、服用免疫抑制劑等皮膚愈合能力很差者。

1.3 方法 在本項目研究之前，對護(hù)士進(jìn)行專業(yè)的穿刺手法培訓(xùn)，保證每位護(hù)理人員實施穿刺操作的一致。每例患者對應(yīng)專門護(hù)士進(jìn)行穿刺，透析結(jié)束需將無菌紗布對折后再三折成小卷按壓在穿刺點與穿刺針尖之間，確保按壓在穿刺針進(jìn)血管的點，拔針前輕轉(zhuǎn)針翼，快速拔出穿刺針按壓穿刺點。傳統(tǒng)穿刺組：同一患者前3 個月透析采用傳統(tǒng)穿刺法，即將內(nèi)瘺針鋼針全部置入患者血管內(nèi)，穿刺成功后按常規(guī)U 型固定針尾部。外露穿刺組：同一患者后3 個月透析采用內(nèi)瘺針外露穿刺法，即內(nèi)瘺針鋼針部分置入患者血管內(nèi)，鋼針末端在距離穿刺點1～2 mm 時，即可停止鋼針?biāo)腿?，穿刺成功后按常?guī)U 型固定針尾部。每種方法完成透析40例次，動靜脈共穿刺80例次（默認(rèn)動靜脈穿刺各算1次），97例患者共穿刺7 760例次。

1.4 觀察指標(biāo) 觀察比較兩組患者血流量、靜脈壓力，下機(jī)后評估透析過程中和拔針過程中疼痛程度、滲血發(fā)生情況、拔針止血時間及護(hù)理工作滿意度差異。血流量監(jiān)測：能完成正常透析的泵控血流量200～250 mL/min［6］。靜脈壓監(jiān)測：血液從透析器內(nèi)流出返回至患者靜脈血管內(nèi)的壓力，與血流量有關(guān)，正常20～180 mmHg［7］。疼痛評分：運用疼痛視覺模擬評分（visual analogue scale，VAS）［8］進(jìn)行評估，取透析1、2、3 h 內(nèi)VAS 評分平均值及拔針時評分，分值0～10 分，分值越高，疼痛越劇烈。滲血發(fā)生率：透析過程中發(fā)生滲血次數(shù)/總透析次數(shù)。拔針止血時間：由固定護(hù)士拔針按壓，另一名護(hù)士進(jìn)行計時，每5 min 松開紗布觀察3～4 s創(chuàng)口貼邊緣有無滲血，如滲血立即按壓直至松開紗布無血，此時計時［9］。護(hù)理工作滿意度：采用護(hù)理部推送的護(hù)理服務(wù)滿意度問卷分別調(diào)查兩組的護(hù)理滿意情況（滿分100 分）。其中≥90 分為滿意；85～89 分為基本滿意；＜85 分為不滿意?？剖抑笜?biāo)系統(tǒng)中總體滿意度目標(biāo)為95 分以上。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 13.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析，計量資料用±s表示，兩組間均數(shù)比較采用配對t檢驗；計數(shù)資料用率表示，采用配對χ2檢驗。以P＜0.05 為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者血流量和靜脈壓力比較 傳統(tǒng)穿刺組血流量為（251.23±12.24）mL/min，外露穿刺組為（254.12±15.18）mL/min，兩組差異無統(tǒng)計學(xué)意義（t=0.375，P=0.784）；傳統(tǒng)穿刺組靜脈壓力為（122.90±12.49）mmHg，外露穿刺組為（123.10±14.25）mmHg，兩組差異無統(tǒng)計學(xué)意義（t=0.043，P=0.879）。

2.2 兩組患者各過程疼痛評分比較 與傳統(tǒng)穿刺組相比，外露穿刺組患者在透析各過程疼痛評分均降低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組患者透析疼痛評分比較（-x±s，分）

2.3 兩組患者滲血發(fā)生率比較 傳統(tǒng)穿刺組患者滲血發(fā)生率為8.84%（686/7 760），外露穿刺組為2.22%（172/7 760），差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=4.212，P=0.042）。

2.4 兩組患者拔針止血時間比較 透析結(jié)束拔針后，傳統(tǒng)穿刺組按壓止血時間為（9.10±0.68）min，外露穿刺組為（6.90±0.89）min，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（t=1.462，P=0.031）。

2.5 兩組患者護(hù)理工作滿意度比較 傳統(tǒng)穿刺組滿意度為（95.51±0.26）分，外露穿刺組為（98.30±0.34）分，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（t=2.137，P=0.018）。

3 討論

隨著透析時間的延長，維持性血液透析患者會遭受多種并發(fā)癥困擾，疼痛是最常見的并發(fā)癥之一，嚴(yán)重影響其生活質(zhì)量［10］。研究顯示，透析相關(guān)疼痛在患者中普遍存在，尤其是反復(fù)穿刺動靜脈內(nèi)瘺所致的疼痛［11］。在血液透析臨床操作中，內(nèi)瘺穿刺針眼滲血是常見的并發(fā)癥之一，如果沒有對其進(jìn)行及時有效處理，則會造成患者損失血液，甚至引發(fā)各種感染［12-13］。

通常在傳統(tǒng)穿刺手法中內(nèi)瘺針會全部進(jìn)入血管，直接增加患者疼痛感，且穿刺針末端與穿刺點皮膚緊密貼附。隨著血泵運轉(zhuǎn)，會增加鋼針與血管壁的摩擦，也會增大對局部穿刺點的刺激產(chǎn)生疼痛［14］。湯瓊芳等［15］研究發(fā)現(xiàn)，不同型號的內(nèi)瘺穿刺針對患者的疼痛感、穿刺點出血率及拔針后止血時間均有影響。本研究發(fā)現(xiàn)，與傳統(tǒng)穿刺組相比，外露穿刺組將內(nèi)瘺針鋼針部分不完全置入血管，外露皮膚1～2 mm，在透析的整個環(huán)節(jié)中大大降低患者疼痛感（P＜0.05）。黃曉瓊等［16］研究發(fā)現(xiàn)，患者在靜脈輸液中0.6 cm 進(jìn)針長度的疼痛感同樣小于1.2 cm 進(jìn)針長度。另外，侯春針等［17］研究發(fā)現(xiàn)，針頭進(jìn)入血管短的在預(yù)防靜脈炎并發(fā)癥、減輕患者痛苦等方面同樣有臨床價值。分析其原因可能是由于內(nèi)瘺針部分進(jìn)入血管，減少了針尖對血管內(nèi)膜的貼合，避免了血流直接沖擊血管壁，致使透析過程中血管疼痛感減輕。透析結(jié)束拔針后，壓迫止血是保護(hù)內(nèi)瘺的重要環(huán)節(jié)［18-19］。如果內(nèi)瘺針全部置入血管，透析4 小時后鋼針尾部膨大的部位和穿刺點皮膚黏合緊密，轉(zhuǎn)動針翼時牽拉皮膚引起穿刺點皮膚疼痛明顯。

由于長期反復(fù)穿刺導(dǎo)致局部皮膚瘢痕形成，彈性下降容易出血，滲血的同時穿刺針末端的血凝塊會使拔針時產(chǎn)生疼痛感［20-22］。另外，長期尾端頂住穿刺口，會使穿刺口頂大，可導(dǎo)致下次穿刺滲血概率增大。本研究發(fā)現(xiàn)，通過采用內(nèi)瘺針外露1～2 mm 的穿刺手法可以減少拔針止血時間及皮下滲血發(fā)生率并發(fā)癥的發(fā)生，提升患者的護(hù)理滿意度（P＜0.05），與畢昌齡等［3］研究結(jié)果一致。可能原因是當(dāng)內(nèi)瘺針全部進(jìn)入血管后，隨著血流加大會造成血管內(nèi)膜的損傷。而內(nèi)膜發(fā)生損傷后機(jī)體又會啟動凝血系統(tǒng)，進(jìn)一步增加穿刺點滲血發(fā)生風(fēng)險［23］。

本研究發(fā)現(xiàn)，在做銳針鋼針外露時進(jìn)針?biāo)俣纫惨盐蘸?，切忌用力過猛。如果鋼針全部置入后再退出，這樣可能使穿刺點擴(kuò)大，反而引起透析過程中穿刺點滲血。此外，如果透析過程中出現(xiàn)穿刺點滲血，用棉球按壓止血，不推薦將穿刺針平行向前推進(jìn)以較粗的針?biāo)ǜ慷氯〕鲅尼樠郏駝t將造成穿刺點擴(kuò)大，加重出血或發(fā)生感染。

綜上所述，護(hù)理人員在內(nèi)瘺穿刺過程中，在保證針頭進(jìn)入血管、達(dá)到牢固固定的基礎(chǔ)上，讓鋼針末端外露皮膚1～2 mm，可以減少透析中疼痛感和穿刺點滲血的發(fā)生，也可以減少拔針時的疼痛感，有助于提高護(hù)理總體滿意度，也使患者對治療技術(shù)充滿信任感，值得在臨床推廣使用。