劉亞楠 陳參參 吳 豪 張 娟 臧舒婷

ICU 獲得性衰弱（intensive care unit acquierd weakness，ICU-AW）多發(fā)生于ICU 患者中，主要是一類由不同病因?qū)е碌墨@得性神經(jīng)肌肉功能障礙綜合征。有調(diào)查顯示：ICU-AW 在危重患者中的發(fā)生率為25%～74%［1］。ICU-AW 的發(fā)生不僅延長了機械通氣的時間，而且增加了患者的住院時間和經(jīng)濟負擔(dān)，甚至增加患者的死亡率，嚴重影響了患者預(yù)后。因此早期探索ICU-AW 發(fā)生的影響因素，并對高?；颊呓o予早期干預(yù)是降低ICU-AW 發(fā)生的有效措施［2］。進行早期腸內(nèi)營養(yǎng)是ICU 患者治療過程中非常重要的一部分，不但能夠提供機體代謝所需要的能量和營養(yǎng)物質(zhì)，避免肌肉蛋白質(zhì)的快速分解和代謝，而且能夠改善機體免疫狀況，增強機械通氣患者的呼吸肌力量［3］。但是不合理的早期腸內(nèi)營養(yǎng)治療時機和能量-蛋白供應(yīng)以及發(fā)生腸內(nèi)營養(yǎng)不耐受等情況均會導(dǎo)致ICU-AW 的發(fā)生［4-5］，但是目前針對首次早期腸內(nèi)營養(yǎng)治療的患者發(fā)生ICU-AW 影響因素的相關(guān)研究較少，因此本研究擬進一步探討首次早期腸內(nèi)營養(yǎng)治療的患者發(fā)生ICU-AW的影響因素，以期為針對性干預(yù)影響因素提供參考依據(jù)，減少首次早期腸內(nèi)營養(yǎng)患者ICU-AW 的發(fā)生。

1 資料與方法

1.1 一般資料 于2021年1月至2022年12月，選取在河南省人民醫(yī)院EICU 進行首次腸內(nèi)營養(yǎng)7 d 以上的212例患者為研究對象，其中男性124例，女性88例；年齡 18～89 歲，平均（55.21±14.51）歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≥18 歲且≤90 歲；②首次腸內(nèi)營養(yǎng)時間≥7 d，過程無中斷；③啟動首次腸內(nèi)營養(yǎng)治療后預(yù)計ICU 住院時間≥7 d；④經(jīng)鼻胃管進行腸內(nèi)營養(yǎng)者；⑤能進行肌力測試者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①進行腹部手術(shù)患者；②有神經(jīng)或肌肉疾病者；③入住EICU 前已經(jīng)接受或正在進行腸內(nèi)營養(yǎng)治療者；④入院前長期臥床、或合并譫妄、昏迷、語言障礙患者；⑤入EICU 時經(jīng)過評估已出現(xiàn)衰弱癥狀者；⑥治療期間出院、死亡及放棄治療者。本研究通過醫(yī)院倫理審查委員會審批［（2022）倫理新技術(shù)第（195）號］。

1.2 方法

1.2.1 資料收集方法 根據(jù)早期腸內(nèi)營養(yǎng)治療期間是否發(fā)生ICU-AW 分為兩組，分別為ICU-AW 組和非ICU-AW 組。采用研究者自行設(shè)計的資料收集表收集兩組患者的資料，包括主要病因、年齡、性別、是否進行機械通氣、APACHEⅡ評分、血糖、是否使用血管活性藥物、是否進行腎臟替代治療、是否使用皮質(zhì)類固醇藥物、是否使用神經(jīng)肌肉阻滯劑、早期腸內(nèi)營養(yǎng)時間、平均每日供應(yīng)的熱卡量及蛋白量、是否發(fā)生腸內(nèi)營養(yǎng)不耐受、腸內(nèi)營養(yǎng)前及7 d 時的腹內(nèi)壓等。

1.2.2 ICU-AW 的診斷標(biāo)準(zhǔn) ICU-AW 是否存在采用醫(yī)學(xué)研究理事會肌力評分來評估及診斷，評估前要求患者至少能回應(yīng)3 項指令（睜眼、閉眼、看著我、伸舌、皺眉、點頭），評估患者包括腕部、肘部、肩部、踝關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)及髖關(guān)節(jié)6 組四肢肌群的肌力，根據(jù)肌力 0～5級分別賦分 0～5 分，四肢肌群肌力得分相加得出總得分。肌力評分得分越高證明肌力越好，得分為0 表示四肢癱瘓，得分為60 表示肌力正常，得分＜48 分即可診斷為ICU-AW［1］。

1.2.3 腹內(nèi)壓測定方法 分別于患者開始早期腸內(nèi)營養(yǎng)治療前和開始7 d 后由責(zé)任護士經(jīng)膀胱腹內(nèi)壓測量法進行床旁測量腹內(nèi)壓并記錄。協(xié)助患者取仰臥位，排空膀胱后連接留置導(dǎo)尿管，將導(dǎo)尿管與壓力傳感器相連，以髂嵴腋中線交點為零點，注入36～37 ℃無菌生理鹽水20 mL，校準(zhǔn)零點，待監(jiān)護儀上的波形穩(wěn)定后在患者呼氣末進行讀數(shù)并記錄。當(dāng)連續(xù)兩次數(shù)據(jù)≥12 mmHg 時即為腹內(nèi)高壓［6］。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法 采用統(tǒng)計學(xué)軟件SPSS 21.0 對數(shù)據(jù)進行處理與分析，以±s表示符合正態(tài)分布的計量資料，采用獨立樣本t檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗，同時進行影響因素的單因素分析和多因素logistic 回歸分析，以P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 首次早期腸內(nèi)營養(yǎng)治療的患者發(fā)生ICU-AW 的單因素分析 單因素分析結(jié)果顯示：ICU-AW 組和非ICU-AW 組在年齡、機械通氣、APACHEⅡ評分、血糖、進行腎臟替代治療、使用皮質(zhì)類固醇藥物、平均每日熱卡量、平均每日蛋白量、是否發(fā)生腸內(nèi)營養(yǎng)不耐受、腸內(nèi)營養(yǎng)治療第7 天時腹內(nèi)壓等方面差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；其中ICU-AW 組患者發(fā)生腸內(nèi)營養(yǎng)不耐受的比例（31.58%）高于非ICU-AW 組（14.71%），同時ICU-AW 組患者腹內(nèi)壓（16.42±1.52）cmH2O，高于非ICU-AW 組（12.88±2.19）cmH2O，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。

2.2 首次早期腸內(nèi)營養(yǎng)治療的危重患者發(fā)生ICU-AW的危險因素分析 以是否發(fā)生ICU-AW 為因變量（是=1，否=0），以單因素分析中有統(tǒng)計學(xué)意義的影響因素為自變量進行l(wèi)ogistic 回歸分析。自變量的賦值方式如下年齡（原值帶入）、是否機械通氣（是=1；否=0）、APACHEⅡ評分（原值帶入）、血糖是否在正常范圍（是=1；否=0）、是否進行腎臟替代治療（是=1；否=0）、是否使用皮質(zhì)類固醇藥物（是=1；否=0）、是否腸內(nèi)營養(yǎng)不耐受（是=1；否=0）、腸內(nèi)營養(yǎng)7 d 后腹內(nèi)壓值（原值帶入）、平均每日熱卡量（原值帶入）、平均每日蛋白量（原值帶入）。logistic 回歸分析結(jié)果顯示首次早期腸內(nèi)營養(yǎng)的患者發(fā)生ICU-AW 的危險因素分別為年齡大、機械通氣、APACHEⅡ評分高、使用皮質(zhì)類固醇藥物、存在腸內(nèi)營養(yǎng)不耐受、平均每日熱卡量低、平均每日蛋白量低、 腸內(nèi)營養(yǎng)第7 天時腹內(nèi)壓高，見表2。

表1 首次腸內(nèi)營養(yǎng)治療的危重患者發(fā)生ICU-AW 的單因素分析

表2 早期腸內(nèi)營養(yǎng)患者ICU獲得性衰弱發(fā)生的危險因素分析

3 討論

ICU-AW 不僅影響患者的治療效果，而且對疾病的預(yù)后極為不利［7］，但是目前對于ICU-AW 尚缺乏治療方法，因此，早期發(fā)現(xiàn)危險因素，并給予及時干預(yù)非常重要。本研究不僅納入了疾病和治療的因素，同時也納入了早期腸內(nèi)營養(yǎng)的相關(guān)因素，明確了首次早期腸內(nèi)營養(yǎng)治療的患者發(fā)生ICU-AW 的危險因素，為預(yù)防早期腸內(nèi)營養(yǎng)患者ICU-AW 發(fā)生提供了依據(jù)，指明了方向。

本研究結(jié)果顯示，首次早期腸內(nèi)營養(yǎng)患者ICU-AW的發(fā)生率高達35.85%，低于侯芳等[1]的研究結(jié)果，可能與選擇的研究對象不同有關(guān)。本研究中顯示：年齡、機械通氣、APACHEⅡ評分、血糖、進行腎臟替代治療、使用皮質(zhì)類固醇藥物等疾病和治療因素，熱量-蛋白供應(yīng)量、是否有喂養(yǎng)不耐受及腹內(nèi)壓等早期腸內(nèi)營養(yǎng)因素均影響了ICU-AW 的發(fā)生，與相關(guān)研究結(jié)果一致[1,8-9]，其中年齡大、機械通氣、APACHEⅡ評分高、使用皮質(zhì)類固醇藥物、平均每日熱卡量及蛋白量低、發(fā)生腸內(nèi)營養(yǎng)不耐受、腸內(nèi)營養(yǎng)第7天時腹內(nèi)壓高則是ICU-AW 發(fā)生的危險因素。隨著年齡增大，患者的各項生理功能逐漸減退，胃腸道功能也出現(xiàn)退化，胃腸蠕動減慢，腸道菌群發(fā)生改變，出現(xiàn)喂養(yǎng)不耐受[10]，運動功能退化出現(xiàn)肌肉萎縮、肌力和肌張力下降[11]；而進行機械通氣時易出現(xiàn)呼吸肌失用性萎縮且容易出現(xiàn)呼吸道感染，導(dǎo)致多器官功能衰竭，影響神經(jīng)肌肉的功能[12]；APACHEⅡ評分高時，患者的各項機能受損嚴重，肌肉及蛋白的合成受到影響[13]；而使用皮質(zhì)類固醇藥物會激活體內(nèi)的糖皮質(zhì)激素受體，導(dǎo)致受體功能失調(diào)、肌肉神經(jīng)調(diào)配功能紊亂，同時皮質(zhì)類固醇藥物本身的親脂特性溶入肌細胞的各種脂質(zhì)膜結(jié)構(gòu)中導(dǎo)致肌細胞損傷、促進肌肉組織蛋白的分解、使體內(nèi)脂肪重新分布于面部而導(dǎo)致四肢蛋白脂肪儲備不足、導(dǎo)致神經(jīng)及肌肉的結(jié)構(gòu)及功能改變[14-15]。因此，疾病和治療因素對ICU-AW 的影響主要作用機制是影響了肌肉蛋白的合成及再分布。目前，臨床上對ICU 患者盡可能早期實施腸內(nèi)營養(yǎng)治療已經(jīng)達成共識，早期腸內(nèi)營養(yǎng)支持可有效保障患者身體代謝所需要的營養(yǎng)，改善免疫功能，提高生活質(zhì)量[16-17]。但是實施早期腸內(nèi)營養(yǎng)的過程中，患者可能會出現(xiàn)嘔吐、反流、腹瀉、腹脹甚至腹內(nèi)壓增高等不耐受的情況，導(dǎo)致患者營養(yǎng)不良，肌肉蛋白質(zhì)合成減少，但是危重患者的肌肉分解代謝較強，從而使肌肉質(zhì)量減少，呼吸肌力及肢體肌力下降、骨骼肌肉萎縮，從而誘發(fā)ICU-AW[18]。本研究證實，早期腸內(nèi)營養(yǎng)相關(guān)的平均每日熱卡量-蛋白量供應(yīng)低、出現(xiàn)不耐受以及腹內(nèi)壓高是ICU-AW 發(fā)生的危險因素。究其原因是因為平均每日熱卡量-蛋白量低導(dǎo)致機體合成蛋白質(zhì)的原料不足[19]，而不耐受與腹內(nèi)壓增高則影響了機體對能量和蛋白質(zhì)的消化吸收。兩者均導(dǎo)致肌肉蛋白質(zhì)合成障礙，影響了肌肉的正常功能[20]。本研究啟示臨床工作中，在做好患者的營養(yǎng)風(fēng)險評估與營養(yǎng)支持管理的同時，及時處理引起營養(yǎng)不耐受的情況，在患者能夠承受的范圍內(nèi)盡可能的給患者提供更多的熱卡量及蛋白量，同時盡早行腹內(nèi)壓監(jiān)測以及時發(fā)現(xiàn)腹內(nèi)高壓并進行干預(yù)。

綜上所述，首次早期腸內(nèi)營養(yǎng)治療的患者發(fā)生ICU-AW 的影響因素為年齡大、機械通氣、APACHEⅡ評分高、使用皮質(zhì)類固醇藥物、平均每日熱卡量及蛋白量低、發(fā)生腸內(nèi)營養(yǎng)不耐受、腸內(nèi)營養(yǎng)7 d 時腹內(nèi)壓高，為臨床預(yù)防早期腸內(nèi)營養(yǎng)患者ICU-AW 發(fā)生提供了參考依據(jù)。但是本研究也存在一些不足，首先本研究為單中心研究，病例來源及資料收集局限，病例數(shù)偏少；其次本研究只收集了經(jīng)鼻胃管進行腸內(nèi)營養(yǎng)的患者，未納入鼻腸管患者，未來需將喂養(yǎng)途徑納入研究，同時進行多中心、大樣本研究來進一步論證研究結(jié)果。