李 晴 申世華 王韋樂 劉靜靜 王怡雅 朱 威 楊 靜

近年來，慢性腎臟病（chronic kidney disease，CKD）患病率呈逐年上升趨勢，預計到2040年，CKD 將在全球所有疾病死亡原因中位列第五［1］，CKD 發(fā)展至終末期需要進行腎臟替代治療，目前血液透析是最常見的透析治療方式，長期血液透析治療患者需要面臨的一個重要問題是蛋白質能量消耗（protein-energy wasting，PEW），長期飲食和液體限制、疲勞、透析期間不能自由活動、透析治療及藥物帶來的經濟壓力、終末期腎病的身體癥狀等使透析患者的生活質量降低，因此，長期血液透析治療患者容易產生焦慮抑郁［2］、睡眠質量差等問題，而長期睡眠質量差會給患者帶來疲勞、注意力不集中、焦慮抑郁加重等一系列問題，形成惡性循環(huán)。王饒萍等［3］對331例維持性血液透析患者調查后發(fā)現，MHD 患者營養(yǎng)不良與焦慮和抑郁狀態(tài)直接相關。此外，高德等［4］對70例維持性血液透析患者調查后發(fā)現，MHD 患者焦慮和抑郁狀態(tài)與營養(yǎng)不良顯著相關，上述研究表明MHD 患者蛋白質能量消耗和負性情緒相關，但關于維持性血液透析患者蛋白質能量消耗與負性情緒、睡眠質量關系的研究相對較少。本研究探究PEW發(fā)生狀況及相關影響因素，并探討維持性血液透析患者蛋白質能量消耗與負性情緒、睡眠質量的關系。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2022年1月至2023年5月在安徽醫(yī)科大學第三附屬醫(yī)院行血液透析治療的患者150例。其中男性90例，女性60例，年齡33～89 歲，平均（60.86±13.15）歲，透析齡4～216 個月，平均（56.65±50.58）個月，原發(fā)病中糖尿病腎病 54例，慢性腎小球腎炎50例，高血壓腎病36例，多囊腎4例，梗阻性腎病3例，其他疾病及原因不詳者3例。納入標準：①行血液透析治療的患者；②透析時間＞3 個月；③每周行三次血液透析治療，每次時長4 小時；④年齡≥18 歲；⑤能配合完成研究內容，自愿參與本次研究。排除標準：①同時行血液透析和腹膜透析的患者；②近3個月內手術、應激、創(chuàng)傷的患者；③合并有嚴重消耗性疾??；④接受免疫抑制劑或免疫增強劑治療；⑤近期輸注白蛋白和血漿；⑥體內放置有金屬支架或起搏器；⑦合并精神類疾病史包括情感障礙、吸毒史。本研究經安徽醫(yī)科大學第三附屬醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準（HFSY2019-015），所有入組患者知情同意且簽署知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 一般資料 通過現場問卷調查的形式收集患者的一般情況，包括年齡、性別、家庭年收入、血管通路方式等。

1.2.2 實驗室指標檢測方法 所有患者均于入組后翌日清晨透析上機前，采集靜脈血5 mL，隨即送至化驗室，采用全自動生化分析儀檢測患者血清清蛋白（albumin，ALB）、血紅蛋白（haemoglobin，Hb）、C 反應蛋白、血鈣、血磷、總膽固醇（total cholesterol，TCHO）、尿素氮（blood urea nitrogen，BUN）、肌酐（creatinine，Cr）等指標水平，操作過程均按照儀器及試劑說明書進行，檢測報告發(fā)布后打印檢測結果并記錄留檔。spKt/V=-Ln（R-0.008×T）+（4-3.5×R）×UF/W（Ln 為自然對數；R 為透析后尿素氮/透析前尿素氮；T 為1 次透析治療的時間；UF 為超濾量；W 為透析后患者體質量）。

1.2.3 人體數據 所有患者均于入組后翌日清晨透析上機前，采集靜脈血5 mL 后，立即進行人體數據測定。①人體測量：由1 位經過培訓的研究者測量，包括身體質量指數（body mass index，BMI）、腰圍（waist circumference，WC）、肱三頭肌皮褶厚度（triceps skinfold，TSF）、上臂中部周徑（mid-arm circumference，MAC）、上臂中部肌圍（mid-arm muscle circumference，MAMC），MAMC=MAC（cm）-π×TSF（mm）/10。上述指標均測量3 次，取平均值。②人體成分：由1 位經過培訓的研究者使用人體成分分析儀（德國，費森尤斯BCM-6BJA-4525）測定脂肪組織質量（adipose tissue mass，ATM）、肌肉組織質量（lean tissue mass，LTM）、脂肪組織指數（fat tissue index，FTI）、肌肉組織指數（lean tissue index，LTI）等指標。操作步驟：囑患者取下身上金屬物品及手機后取仰臥位，暴露右腕和右踝，四肢離開身體兩側15 cm，將一個接觸電極置于腕部附近，另一個接觸電極置于同一手靠近掌指關節(jié)的背面中央，在同側足背重復上述步驟。然后，在人體成分分析儀中錄入患者的年齡、性別、身高、體質量，當結果計算完畢后自動打印測量結果并留檔。

1.2.4 PEW 診斷 患者實驗室指標檢測結果及人體數據測定結果記錄后，立即根據2008年國際腎臟營養(yǎng)與代謝學會提出的蛋白質能量消耗診斷標準［5］判定患者是否診斷為蛋白質能量消耗，本研究中同時滿足以下條件，即可診斷為蛋白質能量消耗：血清清蛋白＜38 g/L 或前清蛋白＜300 mg/L 或血膽固醇＜2.58 mmol/L；BMI＜23 kg/m2或脂肪量百分比＜10% 或非預期3 個月內體質量下降＞5%或半年內體質量下降＞10%；血肌酐≤632 μmol/L 或上臂肌圍較參照人群中位數下降＞10%。

1.2.5 焦慮狀態(tài)評定 由2 名經過培訓的研究者根據Zung 編制的焦慮自評量表［6］（self-rating anxiety scale，SAS）同時對研究對象進行評定，所有研究對象于入組當日進行評定，SAS 評定量表包括20 個條目，采用4 級評分，即“1”沒有或很少時間，“2”小部分時間，“3”相當多時間，“4”絕大部分或全部時間。SAS 標準分為50 分，50～59 分為輕度焦慮。60～69 分為 中度焦慮，70 分及以上為重度焦慮。本研究SAS 量表Cronbach’s α 系數為0.808。

1.2.6 抑郁狀態(tài)評定 由2 名經過培訓的研究者根據Zung 編制的抑郁自評量表［7］（self-rating depression scale，SDS）同時對研究對象進行評定，所有研究對象于入組當日進行評定，SDS 評定量表包括20 個條目，采用4 級評分，即“1”沒有或很少時間，“2”小部分時間，“3”相當多時間，“4”絕大部分或全部時間。SDS 標準分為53 分，53～62 分為輕度抑郁，63～72 分為中度抑郁，72 分及以上為重度抑郁。本研究SDS 量表Cronbach’s α 系數為0.749。

1.2.7 睡眠質量評定 由2 名經過培訓的研究者根據Buysse 博士等編制的匹茲堡睡眠質量指數量表［8］（pittsburgh sleep quality index，PSQI）同時對研究對象進行評定，所有研究對象于入組當日進行評定，PSQI 評定量表分成7 個組成部分，每個組成部分按0～3 等級計分，總分在0～21 分，得分越高，則睡眠質量越差，目前國內評價睡眠質量差的標準為PSQI＞7 分，本研究以此為標準［9］，本研究PSQI 量表Cronbach’s α 系數為0.782。

1.3 統計學方法 使用SPSS 19.0 對數據進行分析處理。計數資料用頻數或百分率表示，組間比較使用χ2檢驗。使用Kolmogorov-Smirnov 檢驗正態(tài)性，計量資料符合正態(tài)分布用x-±s表示，組間比較采用t檢驗。非正態(tài)分布數據采用M（P25，P75）表示，組間比較采用非參數秩和檢驗。MHD 患者蛋白質能量消耗的影響因素使用多因素 logistic 回歸分析，分別以有無焦慮、抑郁、睡眠質量差為因變量，非PEW 組為參照組，運用多因素logistic 回歸分析PEW 與焦慮、抑郁、睡眠質量差發(fā)生風險的關系，P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 PEW 組與非PEW 組患者一般資料、身體及實驗數據比較 蛋白質能量消耗組、非蛋白質能量消耗組在年齡、BMI、上臂中部周徑、肱三頭肌皮褶厚度、上臂中部肌圍、腰圍、ALB、Hb、C 反應蛋白、鈣、磷、spKt/V、TCHO、Cr、脂肪組織質量、脂肪組織指數、肌肉組織指數方面差異有統計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 PEW患者與非PEW患者一般資料、實驗室指標及人體數據比較

2.2 多因素logistic 回歸分析 將年齡、原發(fā)病是否為糖尿病、BMI、肱三頭肌皮褶厚度、上臂中部周徑、C 反應蛋白、Hb、腰圍、鈣、磷、spKt/V、脂肪組織質量、脂肪組織指數作為自變量，將患者是否發(fā)生蛋白質能量消耗作為因變量，變量賦值：未發(fā)生蛋白質能量消耗=0，發(fā)生蛋白質能量消耗=1，原發(fā)病不是糖尿病=0，原發(fā)病是糖尿病=1，年齡、BMI、肱三頭肌皮褶厚度、上臂中部周徑、C 反應蛋白、Hb、腰圍、鈣、磷、spKt/V、脂肪組織質量、脂肪組織指數為連續(xù)型變量，以實際值納入多因素logistic 回歸分析，結果顯示：C 反應蛋白為PEW 危險因素，上臂中部周徑、高血紅蛋白為PEW 保護因素。見表2。

表2 MHD患者發(fā)生PEW的影響因素分析

2.3 PEW 組與非PEW 組患者的焦慮、抑郁、睡眠質量得分比較 150例維持性血液透析患者中，78例（52%）患者有焦慮情緒，其中輕度焦慮患者有55例，中度焦慮患者有17例，重度焦慮患者有6例，103例（68.7%）患者有抑郁情緒，其中輕度抑郁患者有52例，中度抑郁患者有40例，重度抑郁患者有11例。150例維持性血液透析患者中，81例患者存在睡眠障礙（＞7 分）。PEW 組與非PEW 組焦慮、抑郁、睡眠質量得分比較見表3。

表3 PEW患者與非PEW患者SAS、SDS、PSQI評分對比

2.4 MHD 患者焦慮、抑郁、睡眠質量與年齡、性別、高血壓、糖尿病、PEW 的多變量logistic回歸分析 分別以焦慮、抑郁、睡眠質量為因變量，將單因素分析差異有統計學意義和有臨床意義的年齡、性別、高血壓、糖尿病、PEW 為自變量，變量賦值見表4，構建多變量logistic 回歸模型，結果顯示，在調整混雜變量后，以非蛋白質能量消耗組為參照，蛋白質能量消耗組患者發(fā)生焦慮的風險高達2.752 倍（95%CI：1.307～5.795，P=0.008），發(fā)生抑郁的風險高達3.387 倍（95%CI：1.371～8.371，P=0.008），發(fā)生睡眠障礙的風險高達2.939倍（95%CI：1.402～6.161，P=0.004）。見表5～10。

表4 logistic回歸分析變量及賦值

表5 logistics回歸分析MHD患者PEW與焦慮的相關性

表6 logistics回歸分析MHD患者PEW與抑郁的相關性

表7 logistics回歸分析MHD患者PEW與睡眠質量的相關性

表8 調整混雜變量后的logistics回歸分析MHD患者PEW與焦慮的相關性

表9 調整混雜變量后的logistics回歸分析MHD患者PEW與抑郁的相關性

表10 調整混雜變量后的logistics回歸分析MHD患者PEW與睡眠質量的相關性

3 討論

本研究顯示，研究對象蛋白質能量消耗患病率為34.7%，高于吳芳等［10］采用病例對照研究對桂平市人民醫(yī)院維持性血液透析患者的調查結果（33.77%），可能是受調查對象的年齡構成、不同地區(qū)經濟水平差異等因素的影響。本研究中血液透析患者焦慮的發(fā)生率為52%，抑郁的發(fā)生率為68.7%，稍高于有文獻報道［11］的血液透析患者焦慮的發(fā)生率53.7%和抑郁的發(fā)生率43.9%，可能是受樣本量大小、評估方法不同等因素的影響。本研究150例血液透析患者中有81例患者存在睡眠障礙，占比達54%，稍低于文獻報道的MHD 患者睡眠障礙的患病率［12］，可能是受睡眠障礙判定標準不同、不同地區(qū)經濟水平差異等因素的影響。

3.1 蛋白質能量消耗的定義及診斷 2008年國際腎臟營養(yǎng)與代謝協會首次提出蛋白質能量消耗的概念，它是CKD 患者體內的一種營養(yǎng)和代謝紊亂的狀態(tài)，其診斷標準包括生化指標、體質量指標、肌肉指標、飲食攝入四個方面，有學者研究發(fā)現，PEW 診斷標準中血清清蛋白降低和肌肉質量降低為患者全因死亡率［13］的獨立預測因子。透析本身引起的營養(yǎng)損失、食欲不振、內分泌紊亂、代謝性酸中毒、炎癥等［14］都是導致蛋白質能量消耗發(fā)生的因素，其會增加透析患者發(fā)生心血管事件的風險［15］，增加透析患者住院率和死亡率，導致透析患者生活質量低下［16］。使用肌酐動力學評估肌肉組織質量［17］是一種簡便易行的透析患者常規(guī)營養(yǎng)評估方法。此外，大多數患者缺乏食物估量工具，通過飲食回顧和記錄評估患者蛋白質及能量攝入水平精確度較差，近年來有學者提出剔除飲食因素［18］可更好診斷PEW，故在PEW 診斷標準中本研究使用了血肌酐≤所研究人群第25 百分位數［19］代替肌肉組織減少并剔除了飲食因素。

3.2 蛋白質能量消耗的影響因素分析 肌少癥以骨骼肌質量、強度降低為特征，PEW 加速了肌少癥的進展，有研究表明，患有肌少癥的CKD 患者比無肌少癥的CKD 患者營養(yǎng)不良程度更高，PEW 與少肌癥相互影響［20］，本研究多因素回歸發(fā)現上臂中部周徑為PEW 保護因素，因此，鼓勵患者積極運動鍛煉，進行有氧或抗阻訓練，增進肌肉蛋白質量和力量，降低肌少癥的發(fā)病率，進而有效減少PEW 的發(fā)病率。PEW 組患者的血紅蛋白低于非PEW 組，貧血是CKD 的并發(fā)癥之一，新型低氧誘導因子脯氨酸羥化酶抑制劑羅沙司他對腎性貧血有較好地治療效果［21］，有研究發(fā)現，PEW 是MHD患者EPO 低反應性的預測因子［22］，并成為EPO 低反應性的獨立危險因素，PEW 可能通過表現為EPO 低反應性間接影響患者貧血狀態(tài)，進而影響患者血紅蛋白水平，此外，本研究多因素回歸發(fā)現高血紅蛋白為PEW保護因素，可能是因為貧血可導致機體氧化應激加重，使組織細胞損傷加重，較高血紅蛋白水平可使患者發(fā)生PEW 風險降低。組間比較顯示PEW 組患者的C 反應蛋白高于非PEW 組，多因素回歸分析發(fā)現C 反應蛋白為PEW 危險因素。有研究表明，全身免疫炎癥指數是PEW 的獨立危險因素，炎癥是PEW 發(fā)病機制之一，其會導致患者產生厭食癥，減少患者對蛋白質和熱量的攝入，減少白蛋白的合成，此外，促炎細胞因子可促進分解代謝過程，導致PEW［23-25］。

3.3 MHD 患者PEW 與負性情緒的相關性分析 本次研究結果提示，蛋白質能量消耗組SAS、SDS 評分均高于非蛋白質能量 消耗組，差異有統計學意義，這與既往研究相符［26］，提示PEW 與焦慮抑郁情緒相關，此外，logistic 回歸分析顯示，PEW 與焦慮抑郁風險增加獨立相關，這進一步表明PEW 與焦慮抑郁情緒相關，分析其原因，一方面，蛋白質能量消耗導致患者免疫功能下降，使患者容易感染，加重了患者的身體不適癥狀，給患者帶來了極大的痛苦，進而加重了患者的焦慮、抑郁情緒，另一方面，蛋白質能量消耗增加患者的住院風險，高昂的醫(yī)療費用給患者帶來了巨大的經濟壓力，使患者更容易產生焦慮抑郁情緒。因此，臨床工作中要關注維持性血液透析患者的蛋白質能量消耗狀況評估，制定個體化營養(yǎng)干預措施，以改善患者的蛋白質能量消耗狀況，將有助于防止MHD 患者負性情緒的發(fā)生。

3.4 MHD 患者PEW 與睡眠質量的相關性分析 本次研究結果提示，蛋白質能量消耗組PSQI 評分高于非蛋白質能量消耗組（P＜0.05），提示PEW 與睡眠障礙相關，此外，logistic 回歸分析顯示，PEW 與睡眠障礙風險增加獨立相關，這進一步表明PEW 與睡眠障礙相關，這與朱方方等學者的相關研究結果一致［27］，可見蛋白質能量消耗除了會加重患者焦慮、抑郁情緒，還會影響患者的睡眠質量。研究發(fā)現，焦慮抑郁促使患者發(fā)生睡眠障礙，而長期睡眠障礙的患者白天狀態(tài)差，易疲勞，易產生焦慮抑郁情緒，兩者相互影響，形成惡性循環(huán)，故蛋白質能量消耗可能通過加重患者焦慮抑郁程度降低患者睡眠質量，提示MHD 患者的蛋白質能量消耗狀況值得引起臨床上醫(yī)護人員的關注，早期發(fā)現，早期干預，以期改善患者睡眠質量［28］。

綜上所述，MHD 患者蛋白質能量消耗及焦慮、抑郁、睡眠障礙的發(fā)生率均較高，C 反應蛋白是維持性血液透析患者發(fā)生蛋白質能量消耗的危險因素，上臂中部周徑、高血紅蛋白是維持性血液透析患者發(fā)生蛋白質能量消耗的保護因素，且蛋白質能量消耗會增加患者負性情緒、睡眠障礙的發(fā)生風險，在臨床工作中，應注意關注血液透析患者蛋白質能量消耗狀況，早期診治，這對防止患者負性情緒的發(fā)生、改善患者睡眠質量具有重要意義。