梁 平,楊 怡,梁 川,周維珍,楊 鄴,牟 海,韓思靜

(1.成都市青白江區(qū)人民醫(yī)院消化內(nèi)科,成都610300;2.成都市青白江區(qū)人民醫(yī)院疼痛科,成都 610300;3.成都市青白江區(qū)人民醫(yī)院病理科,成都 610300;4.成都醫(yī)學院第二附屬醫(yī)院·核工業(yè)四一六醫(yī)院消化內(nèi)科,成都 610057)

結(jié)直腸癌(colorectal cancer,CRC)是一種發(fā)生在結(jié)腸或直腸的惡性腫瘤,是世界范圍內(nèi)常見的惡性腫瘤之一,發(fā)病率呈逐年上升趨勢[1],進展期CRC治療效果和預后較差。我國CRC的發(fā)病率及病死率逐年升高,且診斷的CRC以進展期為主,早期CRC所占比例不到10%[2]。結(jié)直腸息肉中的腺瘤是CRC最主要的癌前病變,早期診治結(jié)直腸腺瘤可以降低CRC的發(fā)病率[3]。右半結(jié)腸的腺瘤病變多呈平坦型,且結(jié)腸黏膜色澤單一。普通白光內(nèi)鏡下觀察結(jié)腸黏膜無法呈現(xiàn)良好的對比,在結(jié)腸鏡檢查時病變難以被發(fā)現(xiàn),對微小病變和平坦型病變的檢出受到較大的限制[4-5]。靛胭脂染色可將病變表面形態(tài)及邊界顯示出來,從而使白光內(nèi)鏡難以觀察到的病變變得更易被發(fā)現(xiàn)[6]。本文旨在探討靛胭脂染色與白光內(nèi)鏡在右半結(jié)腸息肉檢出率中的差異,以期為結(jié)腸鏡檢查提供新的策略。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2022年7月至2023年3月在成都市青白江區(qū)人民醫(yī)院內(nèi)窺鏡室行結(jié)腸鏡檢查的1 052例患者為研究對象。納入標準:(1)年齡≥18歲;(2)無結(jié)腸鏡檢查禁忌證;(3)無麻醉藥物過敏史及其他麻醉禁忌證。排除標準:(1)腸道清潔度Boston評分<2分,影響觀察;(2)家族性息肉病;(3)感染性腸病、炎性腸病或已確診CRC;(4)內(nèi)鏡未能到達回盲部;(5)右半結(jié)腸切除術(shù)病史。將患者分為白光內(nèi)鏡組和靛胭脂染色組,每組526例。兩組患者基線資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05),具有可比性,見表1?；颊呔炇鹬橥鈺?本研究經(jīng)成都市青白江區(qū)人民醫(yī)院倫理委員會批準(2022年審[13]號)。

表1 兩組基線資料對比

1.2 方法

1.2.1腸道準備

鏡檢前3 d低渣飲食。鏡檢前1 d 18:00后禁食。若上午檢查,當天05:00將一盒復方聚乙二醇電解質(zhì)散(江西恒康藥業(yè)有限公司;規(guī)格:A包,0.74 g氯化鉀,1.68 g碳酸氫鈉;B包,1.46 g氯化鈉,5.68 g硫酸鈉;C包,60 g聚乙二醇4000)兌800 mL溫水,一次性飲完;15 min后將另一盒聚乙二醇電解質(zhì)散兌1 000 mL溫水,分次飲完。若下午檢查,當天09:00將一盒復方聚乙二醇電解質(zhì)散兌800 mL溫水,一次性飲完;15 min后將另一盒聚乙二醇電解質(zhì)散兌1 000 mL溫水,分次飲完,直至排出清水樣便。

1.2.2麻醉鎮(zhèn)靜

麻醉劑包括丙泊酚、咪達唑侖等。麻醉師根據(jù)患者的體重確定麻醉劑量(丙泊酚通常為1.5 mg/kg)。在患者入睡、睫毛反射消失和全身肌肉完全松弛后,插入結(jié)腸鏡。如在檢查過程中患者出現(xiàn)明顯的皺眉或身體動作,追加0.5 mg/kg丙泊酚以保持無痛狀態(tài)。

1.2.3結(jié)腸鏡檢查

白光內(nèi)鏡組:患者取左側(cè)臥位,采用單人操作法進鏡,在白光內(nèi)鏡模式下插入結(jié)腸鏡,進鏡困難時可由助手按壓患者腹部或變換患者體位,待結(jié)腸鏡到達回盲部插入完成后,先用清水沖洗腸道泡沫及黏液,吸凈糞水糞渣后開始退鏡觀察,全面仔細地對每個結(jié)腸皺襞進行檢查,退鏡檢查開始即由助手負責計時,完成右半結(jié)腸檢查后計時結(jié)束。發(fā)現(xiàn)病變即取病理,活檢標本置于甲醛溶液中,及時送病理科行組織病理學診斷。

靛胭脂染色組:以白光內(nèi)鏡組的方式進鏡,到達回盲部后先沖洗腸道、吸凈腸腔糞水糞渣,退鏡時以0.2%靛胭脂黏膜染色劑進行右半結(jié)腸染色觀察;靛胭脂噴灑采用噴灑管,噴灑完畢后吸凈殘存染液再次插鏡至盲腸緩慢退鏡觀察,發(fā)現(xiàn)病變即取病理,并按前述方法計時。

1.3 觀察指標

主要觀察指標:兩組右半結(jié)腸息肉、腺瘤、增生性息肉及廣基鋸齒狀病變檢出率。比較兩組右半結(jié)腸息肉及腺瘤的診斷效能,靈敏度=真陽性例數(shù)/(真陽性例數(shù)+假陰性例數(shù))×100%,特異度=真陰性例數(shù)/(真陰性例數(shù)+假陽性例數(shù))×100%。次要觀察指標:兩組右半結(jié)腸息肉、腺瘤大小,肉眼形態(tài)巴黎分型、NICE分型,直徑<5 mm息肉檢出率、退鏡時間。

1.4 統(tǒng)計學處理

2 結(jié) 果

2.1 兩組息肉病變檢出率比較

靛胭脂染色組右半結(jié)腸腺瘤、增生性息肉及廣基鋸齒狀病變檢出率均高于白光內(nèi)鏡組,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05),見表2。典型病例內(nèi)鏡檢查情況及病理結(jié)果見圖1。

A:白光內(nèi)鏡檢查息肉輪廓不明顯;B:靛胭脂染色后息肉邊界清晰呈現(xiàn);C:靛胭脂染色使色澤蒼白的平坦型息肉病變邊界清晰呈現(xiàn);D:病理提示廣基鋸齒狀病變(HE,40×);E:靛胭脂染色使微小平坦型息肉病變邊界清晰呈現(xiàn);F:病理提示為管狀腺瘤(HE,200×)。

表2 兩組右半結(jié)腸息肉病變檢出情況[n(%)]

2.2 兩組內(nèi)鏡下診斷和病理活檢結(jié)果比較

靛胭脂染色組診斷和病理活檢結(jié)果符合率明顯高于白光內(nèi)鏡組(P<0.05),見表3。

表3 兩組內(nèi)鏡下診斷和病理活檢結(jié)果比較

2.3 診斷效能分析

靛胭脂染色組特異度、靈敏度分別為84.7%、88.2%,均高于白光內(nèi)鏡組的45.2%、75.3%(P<0.05),且與病理活檢診斷的一致性較好(Kappa=0.728,P<0.001),見表4。

表4 不同檢查方式對右半結(jié)腸息肉病變的診斷效能[%(n/n)]

2.4 兩組右半結(jié)腸息肉病變巴黎分型比較

靛胭脂染色組右半結(jié)腸息肉病變巴黎分型0～Ⅱ型檢出率高于白光內(nèi)鏡組,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05),見表5。

表5 兩組巴黎分型比較[n(%)]

2.5 兩組右半結(jié)腸息肉病變NICE分型比較

靛胭脂染色組右半結(jié)腸息肉病變NICE 1型、NICE 2型檢出率高于白光內(nèi)鏡組,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05),見表6。

表6 兩組NICE分型比較[n(%)]

2.6 兩組右半結(jié)腸直徑<5 mm息肉檢出率比較

靛胭脂染色組右半結(jié)腸直徑<5 mm息肉檢出率(30.5%)高于白光內(nèi)鏡組(11.4%),差異有統(tǒng)計學意義(χ2=57.474,P<0.001)。

2.7 退鏡時間

白光內(nèi)鏡組退鏡時間[(135.61±16.79)s]與靛胭脂染色組[(137.04±16.29)s]比較差異無統(tǒng)計學意義(t=1.407,P=0.160)。

3 討 論

近年來,我國CRC的發(fā)病率呈逐年上升趨勢,這一現(xiàn)象引起了廣泛關(guān)注。據(jù)統(tǒng)計,大部分CRC的發(fā)生經(jīng)歷了低級別上皮內(nèi)瘤變和高級別上皮內(nèi)瘤變到最終轉(zhuǎn)化為CRC的過程[7-8]。然而,多項研究表明,在通過內(nèi)鏡篩查結(jié)直腸息肉并及時處理后,可以有效地阻斷腺瘤向CRC發(fā)展,并從根本上降低CRC的發(fā)病率[9-11]。 盡管大多數(shù)結(jié)直腸息肉是良性的,但約85%的CRC都是在多種機制和基因共同作用下由結(jié)直腸息肉發(fā)展轉(zhuǎn)化形成[12-13]。因此,在預防和治療該類惡性腫瘤方面,早期檢查、干預顯得尤為重要。

然而,在實際臨床實踐中,白光內(nèi)鏡很難檢出一些早期、擁有不清晰界限、直徑微小的息肉,導致誤診和漏診的風險較高[14-16]。并且,白光內(nèi)鏡觀察息肉的黏膜表面、大體邊界、基底情況和外觀等特征,對于確定息肉的病理類型也具有一定的挑戰(zhàn),通常需要進行內(nèi)鏡下病理活檢[17-18]。對危險性較低的增生性或炎性息肉進行病理活檢,增加了結(jié)腸鏡穿孔和出血的風險,給患者增加了負擔,同時也延遲了對患者的隨訪指導。

而靛胭脂黏膜染色劑可沉積在腸黏膜的皺襞溝壑內(nèi),更有利于勾勒出病變的輪廓,有利于提高病變檢出率。有研究表明,全結(jié)腸色素內(nèi)鏡可以提高結(jié)直腸腺瘤、扁平腺瘤和鋸齒狀腺瘤的整體檢出率,其中扁平及鋸齒狀腺瘤的檢出率幾乎是常規(guī)結(jié)腸鏡的2倍[19]。雖然多數(shù)研究表明結(jié)腸色素內(nèi)鏡可以提高結(jié)腸腺瘤性病變的檢出率[20],但并不是所有的研究結(jié)果都是一樣的。LE RHUN等[21]在203例受試者中進行一項比較高分辨率全結(jié)腸色素內(nèi)鏡與傳統(tǒng)白光結(jié)腸鏡腺瘤檢出率試驗,結(jié)果顯示雖然前者檢出的息肉總數(shù)較多,但平均每個受試者息肉總檢出數(shù)二者之間未見明顯差異。可見靛胭脂染色內(nèi)鏡檢查對病變檢出水平的影響并不一致,其應用價值仍需大樣本量的研究和探索。

本研究納入1 052例受試者,探討靛胭脂染色對比白光內(nèi)鏡在右半結(jié)腸息肉檢出率中的差異。研究結(jié)果顯示,與白光內(nèi)鏡檢查相比,靛胭脂染色內(nèi)鏡檢查的右半結(jié)腸息肉檢出率(41.6%)、腺瘤檢出率(20.9%)、廣基鋸齒狀病變檢出率(2.1%)、巴黎分型0～Ⅱ型檢出率(38.0%)、NICE 1型檢出率(22.2%)、直徑<5 mm息肉檢出率(30.5%)更高。靛胭脂黏膜染色劑使用方便,不被腸道黏膜吸收,在結(jié)腸鏡檢查中使用靛胭脂染色,可提高結(jié)腸息肉病變檢出率,降低CRC發(fā)病率。

綜上所述,靛胭脂染色技術(shù)具有更高的息肉檢出率,可以提高內(nèi)鏡診斷的準確率,而且并不會延長退鏡時間。與白光內(nèi)鏡檢查相比,靛胭脂染色內(nèi)鏡檢查對于直徑<5 mm的微小息肉具有更高的檢出率,可以減少臨床漏診率,同時可以清晰觀察息肉腺管開口等情況,提高結(jié)腸鏡下息肉病理分型的準確率,方便在短時間內(nèi)指導后續(xù)治療。