張儉榮,張吉琴,程 丹,張文靜,鄧愛(ài)琳,王 敏,王茂璐,趙 艷,鄧德瓊,魏 盼

(重慶大學(xué)附屬三峽醫(yī)院心臟大血管外科,重慶 404000)

心臟瓣膜病是心臟瓣膜的一種慢性病變,也是導(dǎo)致心力衰竭和心源性猝死的重要原因,隨著年齡的增長(zhǎng),其患病率不斷升高[1]。在我國(guó)隨著人口老齡化不斷加劇,心臟瓣膜病已成為威脅老年人群健康的重要公共衛(wèi)生問(wèn)題[2]。心臟瓣膜置換術(shù)(heart valve replacement,HVR)是目前最常見(jiàn)、最有效的治療方法[3]。手術(shù)能使患者的軀體癥狀、心功能及生存時(shí)間得到明顯改善[4-5],術(shù)后心功能及抗凝指標(biāo)維護(hù)與隨訪(fǎng)干預(yù)密切相關(guān)[6]。重慶為山區(qū)地貌,風(fēng)濕性心臟瓣膜病發(fā)病率高[7]。據(jù)統(tǒng)計(jì),每年瓣膜手術(shù)患者為2 000例左右[8]。三峽庫(kù)區(qū)HVR患者受交通不便、經(jīng)濟(jì)困難、文化程度低等因素影響,呈現(xiàn)復(fù)診不積極甚至不復(fù)診的現(xiàn)象,目前這部分患者的生存質(zhì)量如何,尚未見(jiàn)報(bào)道。本研究旨在調(diào)查三峽庫(kù)區(qū)HVR后患者的生存質(zhì)量并分析其影響因素,從而為針對(duì)性干預(yù)和改善患者生存質(zhì)量,以及制訂相應(yīng)治療隨訪(fǎng)策略提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 調(diào)查對(duì)象

采用便利抽樣法,選取2019年1月至2021年12月在本院心臟大血管外科首次接受HVR治療的343例三峽庫(kù)區(qū)心臟瓣膜病患者為調(diào)查對(duì)象,本研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批通過(guò)[2020年科研第(71)號(hào)]。納入標(biāo)準(zhǔn):(1)臨床診斷為心臟瓣膜病,并首次接受HVR治療;(2)能夠進(jìn)行門(mén)診或電話(huà)隨訪(fǎng);(3)自愿參加本研究,并簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)認(rèn)知及精神障礙者;(2)術(shù)前腦卒中或癱瘓者。

1.2 方法

1.2.1一般資料調(diào)查表

內(nèi)容包括年齡、性別、居住地、婚姻狀況、文化程度、職業(yè)、醫(yī)療保險(xiǎn)、術(shù)后時(shí)間、有無(wú)并發(fā)癥、有無(wú)再次入院等。

1.2.2簡(jiǎn)明健康狀況調(diào)查量表(the MOS 36-item short form health survey,SF-36)

量表包括36個(gè)條目8個(gè)維度,分別為生理功能、生理職能、軀體疼痛、總體健康、活力、社會(huì)功能、情感職能和精神健康8個(gè)維度。前4個(gè)維度屬于生理健康方面(physical components summary,PCS),后4個(gè)維度屬于心理健康方面(mental components summary,MCS)。評(píng)分為0～100分,總分100分,得分越高提示患者生存質(zhì)量越好。將本研究調(diào)查結(jié)果與中國(guó)常模[9]進(jìn)行比較。

1.3 質(zhì)量控制

研究采用統(tǒng)一方案組織實(shí)施,調(diào)查員由心臟大血管外科護(hù)士組成,在調(diào)查開(kāi)始前對(duì)所有調(diào)查員進(jìn)行統(tǒng)一培訓(xùn),解讀研究方案、問(wèn)卷填寫(xiě)方法及保密原則。調(diào)查員采用面對(duì)面或電話(huà)訪(fǎng)問(wèn)形式開(kāi)展一對(duì)一問(wèn)卷調(diào)查。設(shè)置質(zhì)控人員,通過(guò)重復(fù)調(diào)查、現(xiàn)場(chǎng)督查、審核問(wèn)卷調(diào)查時(shí)間等多種方式進(jìn)行嚴(yán)格的現(xiàn)場(chǎng)質(zhì)控。由專(zhuān)人進(jìn)行數(shù)據(jù)回收、整理、核查和分析,利Epidata3.0建立數(shù)據(jù)庫(kù),采用雙人雙錄入,進(jìn)行一致性檢驗(yàn),對(duì)不合格問(wèn)卷進(jìn)行重復(fù)調(diào)查。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié) 果

2.1 患者一般資料

共發(fā)放問(wèn)卷360份,剔除問(wèn)卷完成時(shí)間<100 s或90%以上選項(xiàng)重復(fù)的不合格問(wèn)卷17份,回收有效問(wèn)卷343份,有回收效率為95.28%。HVR后患者一般資料,見(jiàn)表1。

表1 HVR后患者一般資料(n=343)

2.2 患者生存質(zhì)量評(píng)分

HVR后患者SF-36各維度得分由高到低依次為社會(huì)功能、精神健康、生理功能、軀體疼痛、情感職能、生理職能、活力、總體健康,PCS得分為(238.0±73.6)分,MCS得分為(254.8±83.6)分。將8個(gè)維度得分與中國(guó)常模進(jìn)行比較,結(jié)果顯示:各維度得分均低于中國(guó)常模,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),見(jiàn)表2。

表2 HVR后患者SF-36各維度得分與中國(guó)常模

2.3 生存質(zhì)量評(píng)分單因素分析

單因素分析結(jié)果顯示,不同年齡、性別、居住地、文化程度、職業(yè)、術(shù)后時(shí)間、有無(wú)并發(fā)癥、有無(wú)再次入院患者的PCS和MCS得分均有明顯差異(P<0.05),且不同婚姻狀況患者M(jìn)CS得分有明顯差異(P<0.05);各變量對(duì)應(yīng)PCS、MCS得分中,男性患者高于女性患者,居住在城市的患者高于居住在農(nóng)村的患者,年齡越大、文化程度越低、術(shù)后時(shí)間≤1年、有并發(fā)癥、有再次入院的患者PCS、MCS得分較低,無(wú)業(yè)和農(nóng)民/牧民患者PCS、MCS得分低于其他職業(yè)患者,婚姻狀況方面喪偶患者M(jìn)CS得分最低,見(jiàn)表3。

表3 HVR后患者PCS和MCS的單因素分析分)

2.4 生存質(zhì)量評(píng)分多因素分析

以PCS、MCS得分為因變量,以單因素分析中差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的因素為自變量,賦值見(jiàn)表4。多元逐步線(xiàn)性回歸分析結(jié)果顯示:年齡、性別、居住地、文化程度、術(shù)后時(shí)間、有無(wú)并發(fā)癥、有無(wú)再次入院均是PCS和MCS得分的影響因素(P<0.05),見(jiàn)表5。

表4 變量賦值表

表5 HVR后患者PCS和MCS的多因素分析

3 討 論

隨著我國(guó)經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展轉(zhuǎn)型和醫(yī)療體制改革的深入,人群健康受到越來(lái)越多的關(guān)注[10],學(xué)界也構(gòu)建起了評(píng)估健康水平的生命質(zhì)量指標(biāo)體系[11]。健康相關(guān)生命質(zhì)量是評(píng)估健康水平的重要綜合性指標(biāo),不僅能夠反映個(gè)體生理功能,還能夠反映其心理、社會(huì)等多方面的健康狀態(tài)[12]。本研究以三峽庫(kù)區(qū)343例HVR后患者為調(diào)查對(duì)象,患者年齡以>50～70歲為主,屬于中老年人范疇。采用SF-36評(píng)估其生存質(zhì)量,結(jié)果顯示HVR后患者各維度得分均明顯低于中國(guó)健康人群(中國(guó)常模),提示HVR后患者生理健康和心理健康都受到了較大影響,這可能與手術(shù)本身及術(shù)后需長(zhǎng)期服藥等有關(guān)[13-14]。此外,與四川[15]、山東[14]、鄭州[13]地區(qū)調(diào)查結(jié)果比較,三峽庫(kù)區(qū)HVR后患者SF-36的8個(gè)維度得分均低于四川和山東地區(qū)患者,與鄭州地區(qū)患者PCS的4個(gè)維度得分相近,MCS的4個(gè)維度得分稍高于鄭州地區(qū)患者。分析三峽庫(kù)區(qū)HVR后患者PCS表現(xiàn)較差的可能原因:(1)三峽庫(kù)區(qū)勞務(wù)輸出占比高,術(shù)后患者家人往往繼續(xù)外出務(wù)工,患者缺少照顧;(2)手術(shù)患者以留守老人為主,文化程度低;(3)三峽庫(kù)區(qū)多為山區(qū),患者日常生活較為不便。而MCS表現(xiàn)略好,可能得益于農(nóng)村通信設(shè)施的極大改善,使得患者能夠及時(shí)與家人及當(dāng)?shù)蒯t(yī)院聯(lián)系交流,焦慮等負(fù)面情緒得到疏導(dǎo)。

本研究分析結(jié)果顯示,年齡、性別、居住地、文化程度、術(shù)后時(shí)間、有無(wú)并發(fā)癥、有無(wú)再次入院均是PCS和MCS得分的影響因素(P<0.05)。不同年齡患者PCS和MCS得分均有明顯差異(P<0.05),年齡大的患者生存質(zhì)量更低,這主要是由于隨著年齡增長(zhǎng),日?；顒?dòng)受到影響,身體更易出現(xiàn)不適或疼痛。相關(guān)研究也表明,年齡是生命質(zhì)量的重要影響因素[16-17]。男性患者生存質(zhì)量?jī)?yōu)于女性患者,這可能與男性經(jīng)濟(jì)和社會(huì)地位較高有關(guān)。文化程度較高的患者生存質(zhì)量好,這主要是由于文化程度較高的患者更有機(jī)會(huì)主動(dòng)了解疾病健康知識(shí)、治療依從性更高且有更好的自我管理行為[18-19]。居住在農(nóng)村的患者生存質(zhì)量低于居住在城市的患者,農(nóng)民/牧民和無(wú)業(yè)患者的生存質(zhì)量較低,這可能與交通不便,農(nóng)村地區(qū)基層衛(wèi)生服務(wù)能力和衛(wèi)生服務(wù)可及性較差有關(guān)[20-21]。術(shù)后時(shí)間≤1年、有并發(fā)癥、有再次入院會(huì)對(duì)生存質(zhì)量產(chǎn)生消極影響,這可能是由于術(shù)后短期內(nèi)患者存在慢性切口疼痛[22],以及手術(shù)對(duì)患者的心理產(chǎn)生刺激,使得生存質(zhì)量難以恢復(fù)至較好水平[23-24]。但本研究中術(shù)后時(shí)間>1年的患者以術(shù)后2年和3年為主,對(duì)于術(shù)后時(shí)間>3年的患者,其生命質(zhì)量變化還需要進(jìn)一步研究。此外,本研究中不同婚姻狀況患者的MCS得分有明顯差異(P<0.05),其中喪偶和未婚患者得分較低,提示其心理健康相關(guān)生存質(zhì)量更低[25],這可能是由于該類(lèi)患者缺少陪伴,照顧措施不到位,更易產(chǎn)生孤獨(dú)感、焦慮等不良情緒,使患者身心負(fù)擔(dān)加重,生存質(zhì)量下降。

綜上所述,三峽庫(kù)區(qū)的HVR后患者生存質(zhì)量較健康人群和發(fā)達(dá)地區(qū)及中心城市患者仍存在較大差距。因此,醫(yī)務(wù)人員在手術(shù)和藥物治療的基礎(chǔ)上,還應(yīng)在隨訪(fǎng)過(guò)程中加強(qiáng)對(duì)患者的心理支持、行為及飲食健康教育等干預(yù)措施,給予患者更多的人文關(guān)懷。同時(shí),應(yīng)加強(qiáng)基層衛(wèi)生服務(wù)體系建設(shè),關(guān)注該群體的衛(wèi)生服務(wù)情況,并就患者生存質(zhì)量的各種影響因素開(kāi)展針對(duì)性干預(yù),以提高患者的生存質(zhì)量,幫助其更好地回歸家庭與社會(huì)。