何 歡,何華云,孫秋怡,代金麗,稅中屏

(重慶醫(yī)科大學(xué)附屬兒童醫(yī)院新生兒科/兒童發(fā)育疾病研究教育部重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室/國(guó)家兒童健康與疾病臨床醫(yī)學(xué)研究中心/兒童發(fā)育重大疾病國(guó)家國(guó)際科技合作基地/兒科學(xué)重慶市重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室,重慶 400014)

支氣管肺發(fā)育不良(bronchopulmonary dysplasia,BPD)是一種由多種因素、多種機(jī)制參與引起的慢性呼吸系統(tǒng)疾病[1]。國(guó)內(nèi)多中心調(diào)查研究顯示2015-2016年BPD發(fā)病率為18.9%[2],2019年BPD發(fā)病率為29.2%,其中胎齡小于28周的早產(chǎn)兒BPD發(fā)病率高達(dá) 47.8%[3]。早產(chǎn)兒因肺部發(fā)育不完善,易反復(fù)出現(xiàn)感染、低氧血癥等問題,導(dǎo)致住院時(shí)間長(zhǎng),再入院率高,約大于30%的患兒出院后仍需接受家庭氧療(home oxygen therapy,HOT)[4]。相較于一般早產(chǎn)兒,BPD早產(chǎn)兒更需要照護(hù)者具備一定的醫(yī)療知識(shí)及危急情況的識(shí)別、處理能力。家庭參與式護(hù)理(family integrated care,FIC)允許家長(zhǎng)進(jìn)入新生兒重癥監(jiān)護(hù)室(neonatal intensive care unit,NICU)參與照護(hù),并組建醫(yī)療團(tuán)隊(duì)對(duì)照護(hù)者進(jìn)行日常生活照護(hù)技能、醫(yī)療知識(shí)、病情觀察等相關(guān)培訓(xùn)指導(dǎo)[5]。加拿大健康衛(wèi)生研究院的研究團(tuán)隊(duì)推薦每日陪護(hù)6 h甚至更長(zhǎng)時(shí)間[5-7],但國(guó)內(nèi)的醫(yī)療環(huán)境、醫(yī)療政策與國(guó)外有一定差別。臨床實(shí)踐中,家庭病房(family ward,FW)在一些新生兒醫(yī)療中心逐漸興起,為照顧者提供舒適、私密的獨(dú)立空間,將FIC的每天陪護(hù)時(shí)長(zhǎng)延長(zhǎng)至24 h[8]。雖然家庭病房已逐漸在國(guó)內(nèi)的NICU興起,但目前缺乏相關(guān)研究驗(yàn)證基于家庭病房的FIC實(shí)施的效果。本研究旨在探討基于家庭病房的FIC方式對(duì)BPD早產(chǎn)兒在住院期間及出院短期的應(yīng)用效果,現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2022年3月至2023年3月在本院NICU住院的171例診斷為BPD的早產(chǎn)兒及其家長(zhǎng)作為研究對(duì)象,采用2018年美國(guó)國(guó)立兒童健康和人類發(fā)展研究所修訂的支氣管肺發(fā)育不良診斷標(biāo)準(zhǔn)[9]。納入標(biāo)準(zhǔn):(1)早產(chǎn)兒,①胎齡≤32周;②出生后24 h內(nèi)入住NICU。(2)照護(hù)者,①年齡≥18歲;②軀體機(jī)能健全,能滿足早產(chǎn)兒的照護(hù)需求。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)早產(chǎn)兒,①先天性畸形或染色體病;②存在明確腦損傷。(2)照護(hù)者,①有嚴(yán)重的社會(huì)問題或語言問題;②有呼吸道感染性疾病。脫落標(biāo)準(zhǔn):(1)早產(chǎn)兒發(fā)生病情變化需要終止FIC;(2)早產(chǎn)兒死亡或家屬放棄治療;(3)家屬要求中途終止研究或失訪。運(yùn)用PASS軟件計(jì)算樣本量,根據(jù)預(yù)試驗(yàn)結(jié)果中3組早產(chǎn)兒院內(nèi)氧暴露時(shí)長(zhǎng)的均數(shù)及標(biāo)準(zhǔn)差,依據(jù)多組樣本均數(shù)比較的樣本量估算公式,檢驗(yàn)效能1-β=0.9,α=0.05,計(jì)算出每組樣本量為47例,考慮10%～20%的失訪,每組樣本量為52～57例。確定符合納入標(biāo)準(zhǔn)的早產(chǎn)兒及家長(zhǎng),根據(jù)家長(zhǎng)意愿進(jìn)行分組:愿意在NICU病區(qū)實(shí)施FIC的為NICU-FIC組,愿意入住家庭病房開展FIC的為FW-FIC組,家長(zhǎng)無法參與陪護(hù)者為無陪護(hù)組。本研究方案通過本院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)[(2022)年倫審(研)第(261)號(hào)],所有早產(chǎn)兒家長(zhǎng)同意參與研究并簽署知情同意書。本研究在中國(guó)臨床試驗(yàn)注冊(cè)中心注冊(cè)(ChiCTR2200062559)。

1.2 干預(yù)方法

1.2.1無陪護(hù)組

醫(yī)務(wù)人員按照NICU治療及護(hù)理常規(guī)對(duì)BPD早產(chǎn)兒進(jìn)行管理。住院期間家長(zhǎng)不參與陪護(hù),生活照護(hù)由護(hù)理人員完成。家長(zhǎng)可運(yùn)送母乳,以實(shí)現(xiàn)住院期間的母乳喂養(yǎng)。

1.2.2FIC組

FIC組分為NICU-FIC 組與FW-FIC 組。在醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行常規(guī)治療及護(hù)理的基礎(chǔ)上,家長(zhǎng)參與早產(chǎn)兒住院期間的照護(hù)。根據(jù)家庭參與式護(hù)理方案[8]規(guī)范FIC流程。FIC實(shí)施前,家長(zhǎng)簽署知情同意書。FIC期間,由經(jīng)過培訓(xùn)的護(hù)理人員按照培訓(xùn)計(jì)劃對(duì)照護(hù)者進(jìn)行指導(dǎo),培訓(xùn)以線下小講座、線上錄播課程、床旁一對(duì)一指導(dǎo)的形式開展。培訓(xùn)后,護(hù)理人員對(duì)照護(hù)者的能力進(jìn)行評(píng)估,再由家長(zhǎng)獨(dú)立進(jìn)行相關(guān)操作。出院前3 d,對(duì)家長(zhǎng)進(jìn)行考核、針對(duì)性復(fù)訓(xùn)及答疑。

1.2.2.1NICU-FIC組

NICU-FIC組的早產(chǎn)兒床旁用屏風(fēng)做遮擋,提供有扶手的沙發(fā)椅供家長(zhǎng)實(shí)施袋鼠抱和母乳喂養(yǎng)等操作。進(jìn)入床旁前洗手、穿戴隔離衣、帽子、鞋套。父母雙方或其他主要照護(hù)者均可參與線下講座及線上錄播課程。NICU病區(qū)開放時(shí)間為8:00-18:00,此時(shí)段內(nèi)家長(zhǎng)自愿選擇具體時(shí)間參與照護(hù)。

1.2.2.2FW-FIC組

待早產(chǎn)兒達(dá)FIC啟動(dòng)時(shí)機(jī)時(shí),由NICU集中管理病區(qū)轉(zhuǎn)入家庭病房。每個(gè)家庭有一個(gè)單間病房,配備溫奶器、奶具清潔消毒設(shè)備、微波爐、冰箱、應(yīng)急搶救設(shè)備等,父母或者其他2名照護(hù)者陪同患兒入住。首次來院前居家進(jìn)行沐浴,進(jìn)入家庭病房需洗手、更換衣物。陪護(hù)期間,家長(zhǎng)在指導(dǎo)下循序漸進(jìn)承擔(dān)早產(chǎn)兒的非醫(yī)學(xué)性生活護(hù)理,并在醫(yī)護(hù)人員的指導(dǎo)下參與用氧管理。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo)

主要結(jié)局指標(biāo)為院內(nèi)氧暴露時(shí)長(zhǎng)。次要結(jié)局指標(biāo)包括:(1)出院時(shí),母乳喂養(yǎng)率、家庭氧療比例、早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜病變發(fā)生率、達(dá)經(jīng)口喂養(yǎng)時(shí)間、體重、總住院天數(shù)、住院費(fèi)用、達(dá)到相同出院標(biāo)準(zhǔn)[10]的FIC陪護(hù)天數(shù)。(2)出院30 d后,母乳喂養(yǎng)率、體重增長(zhǎng)量、家庭氧療比例及再入院率。達(dá)經(jīng)口喂養(yǎng)的判斷標(biāo)準(zhǔn)為經(jīng)口喂養(yǎng)量達(dá)到120 mL·kg-1·d-1,且48 h內(nèi)未經(jīng)胃管注入,每次喂養(yǎng)時(shí)間不超過20 min;母乳喂養(yǎng)指每日的母乳喂養(yǎng)量超過當(dāng)日所需腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)總量的50%以上;體重增長(zhǎng)量=出院后第31天體重-出院當(dāng)天體重。

1.4 資料收集及質(zhì)量控制方法

研究開展前成立FIC管理小組,由護(hù)士長(zhǎng)、主治醫(yī)生、責(zé)任護(hù)士組成。組織多學(xué)科團(tuán)隊(duì)對(duì)責(zé)任護(hù)士進(jìn)行統(tǒng)一培訓(xùn),培訓(xùn)內(nèi)容包括溝通交流技巧、FIC理念、早產(chǎn)兒父母心理狀態(tài)及變化規(guī)律等。研究過程中,每周抽查FIC的實(shí)施情況。研究團(tuán)隊(duì)成員通過醫(yī)院信息系統(tǒng)采集早產(chǎn)兒的人口學(xué)信息及住院期間的治療資料,雙人核對(duì)錄入數(shù)據(jù)。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié) 果

2.1 3組患兒一般資料比較

干預(yù)過程中,FW-FIC組患兒因壞死性小腸結(jié)腸炎轉(zhuǎn)科脫落1例;因父母有呼吸道癥狀且患兒出現(xiàn)發(fā)熱,終止FIC導(dǎo)致脫落1例。出院后未按計(jì)劃完成隨訪,導(dǎo)致FW-FIC組與NICU-FIC組各脫落1例。最終共有167例早產(chǎn)兒完成研究。3組的一般人口學(xué)資料見表1。NICU-FIC組與FW-FIC組早產(chǎn)兒行FIC時(shí)基線資料,見表2。

表1 3組早產(chǎn)兒一般資料比較

表2 NICU-FIC組與FW-FIC組早產(chǎn)兒行FIC時(shí)基線資料

2.2 3組早產(chǎn)兒出院時(shí)結(jié)局指標(biāo)比較

見表3。

表3 3組早產(chǎn)兒出院時(shí)結(jié)局指標(biāo)比較

2.3 3組早產(chǎn)兒出院第31天結(jié)局指標(biāo)比較

出院30 d內(nèi),3組行家庭氧療(HOT)的早產(chǎn)兒均存在氧氣復(fù)吸(停氧≥3 d后再次開始吸氧)的情況,其中NICU-FIC組5例,FW-FIC組3例,無陪護(hù)組10例。再入院的26例患兒中,21例因?yàn)楦腥拘滦凸跔畈《救朐?2例因感染合胞病毒入院,3例因腹瀉或血便入院。NICU-FIC組早產(chǎn)兒30 d內(nèi)再入院率為12.50%,FW-FIC組再入院率為7.41%,無陪護(hù)組再入院率為26.31%。3組早產(chǎn)兒出院第31天時(shí)的結(jié)局指標(biāo)比較見表4。

表4 3組早產(chǎn)兒出院第31天結(jié)局指標(biāo)比較

3 討 論

3.1 基于家庭病房的FIC實(shí)施方式能縮短BPD早產(chǎn)兒的氧暴露時(shí)長(zhǎng),降低氧氣復(fù)吸的風(fēng)險(xiǎn)

BPD作為早產(chǎn)兒的一種常見臨床并發(fā)癥,以離氧困難為主要臨床特征。本研究結(jié)果顯示,FW-FIC組與NICU-FIC組均能有效縮短BPD早產(chǎn)兒住院期間的氧暴露時(shí)長(zhǎng),且與無陪護(hù)組相比差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,這一結(jié)果與HE等[11]的相關(guān)研究結(jié)果類似。此外,在本研究出院時(shí)的結(jié)局中,3組早產(chǎn)兒HOT的比例相比無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異,出院第31天的結(jié)局中,FIC組的HOT比例明顯低于無陪護(hù)組,由此可見FIC在縮短住院期間氧暴露時(shí)長(zhǎng)的基礎(chǔ)上并不會(huì)引起院外HOT比例及時(shí)長(zhǎng)的增加,即表明兩種FIC實(shí)施方式均有助于BPD早產(chǎn)兒盡快有效離氧。雖然有研究表明HOT可改善BPD早產(chǎn)兒的生長(zhǎng)狀況[12],但LIN等[13]的研究指出帶氧出院的BPD早產(chǎn)兒更容易出現(xiàn)呼吸系統(tǒng)問題。在本研究院外隨訪期間發(fā)現(xiàn),3組BPD早產(chǎn)兒中共有18例患兒存在氧氣復(fù)吸的情況,且這18例患兒均有不同程度的下呼吸道感染,但兩FIC組的氧氣復(fù)吸率明顯低于無陪護(hù)組,可能與FIC組感染發(fā)生率相對(duì)較少有關(guān)?；贔IC對(duì)BPD早產(chǎn)兒家長(zhǎng)開展感染防控、氧療管理等系統(tǒng)培訓(xùn),引導(dǎo)其參與到BPD早產(chǎn)兒的臨床管理中,不僅可以縮短院內(nèi)氧暴露時(shí)長(zhǎng),還可以降低院外氧氣復(fù)吸的風(fēng)險(xiǎn)。

3.2 基于家庭病房的FIC實(shí)施方式能提高母乳喂養(yǎng)率,縮短總住院時(shí)長(zhǎng)

本研究結(jié)果顯示,FW-FIC組與NICU-FIC組早產(chǎn)兒出院時(shí)的母乳喂養(yǎng)率分別為71.4%與75.9%,明顯高于無陪護(hù)組的52.07%,這一研究結(jié)果與既往相關(guān)研究[14-15]結(jié)果一致。有研究[16-17]指出,長(zhǎng)期母嬰分離可引起泌乳量減少,長(zhǎng)期奶瓶喂養(yǎng)可引起A型乳頭錯(cuò)覺,導(dǎo)致NICU的早產(chǎn)兒出院后母乳喂養(yǎng)失敗率高,母親的照護(hù)信心及母乳喂養(yǎng)的信念受到打擊。這一理念與本研究結(jié)果中兩 FIC組早產(chǎn)兒在出院第31天時(shí),母乳喂養(yǎng)率仍高于無陪護(hù)組具有一致性,表明FIC對(duì)母乳喂養(yǎng)的促進(jìn)作用可以延續(xù)至出院后一段時(shí)間。通過FIC對(duì)家長(zhǎng)進(jìn)行母乳喂養(yǎng)的理論與操作培訓(xùn),可提高家長(zhǎng)對(duì)母乳喂養(yǎng)的重視程度及母乳喂養(yǎng)障礙的處理能力。母乳喂養(yǎng)的順利進(jìn)行及早產(chǎn)兒的健康成長(zhǎng)讓家長(zhǎng)感受到父母角色的成就感,有利于親子關(guān)系的建立及母乳喂養(yǎng)的持續(xù)。此外,本研究結(jié)果顯示,實(shí)施FIC的兩組早產(chǎn)兒總住院天數(shù)低于無陪護(hù)組。對(duì)于恢復(fù)期的BPD早產(chǎn)兒,常只需提供少許氧氣以糾正慢性低氧血癥,無須過多醫(yī)療支持[18]。但照護(hù)技能、氧療及急救相關(guān)知識(shí)缺乏的家長(zhǎng),常常對(duì)家庭氧療感到焦慮,不愿意帶氧出院,導(dǎo)致住院時(shí)間延長(zhǎng)?；诒狙芯拷Y(jié)果,雖然無陪護(hù)組的住院時(shí)間延長(zhǎng),但出院時(shí)3組早產(chǎn)兒HOT的比例無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異?？赡苁且?yàn)椴糠諦PD早產(chǎn)兒需氧時(shí)間長(zhǎng),在住院期間完成離氧相對(duì)困難,但這部分被延長(zhǎng)的“無意義”的住院時(shí)間,可通過FIC模式開展早期培訓(xùn)以過渡到HOT的方式縮短。

3.3 基于家庭病房的FIC實(shí)施方式能促進(jìn)院外離氧,降低再入院率

由于神經(jīng)及呼吸系統(tǒng)發(fā)育不成熟,BPD早產(chǎn)兒常伴有呼吸-吸吮-吞咽不協(xié)調(diào),喂養(yǎng)過程常伴有氧飽和度下降,未接受過相應(yīng)培訓(xùn)的家長(zhǎng)不清楚此種情況的處理方式,患兒出現(xiàn)缺氧癥狀時(shí)未及時(shí)用氧,或者用氧過度,隨意減停氧氣導(dǎo)致離氧失敗率高[13]。RHEIN等[19]通過規(guī)范記錄家庭血氧飽和度結(jié)合每月門診隨訪并在臨床醫(yī)生的評(píng)估指導(dǎo)下進(jìn)行脫氧,不僅有效縮短早產(chǎn)兒HOT的持續(xù)時(shí)間,還提高了家屬的生活質(zhì)量。BATEY等[20]的研究表明,引入以目標(biāo)氧飽和度為導(dǎo)向的結(jié)構(gòu)化脫氧方案可以減少用氧的持續(xù)時(shí)間。且一項(xiàng)關(guān)于BPD父母對(duì)HOT選擇偏好的研究[21]表明,進(jìn)行HOT的家庭也可能會(huì)因?yàn)檠躏柡投炔环€(wěn)定及其他風(fēng)險(xiǎn)而選擇再次入住NICU。據(jù)此有理由推測(cè),不規(guī)范的HOT管理策略可能會(huì)由于氧中毒或者氧合不足對(duì)患兒生長(zhǎng)發(fā)育、呼吸及神經(jīng)系統(tǒng)產(chǎn)生不利影響,且在HOT過程中照顧者可能會(huì)因?yàn)槿狈︼L(fēng)險(xiǎn)應(yīng)對(duì)措施中途放棄HOT轉(zhuǎn)而住院治療。本研究結(jié)果中兩FIC組早產(chǎn)兒出院后30 d內(nèi)的再入院率與出院30 d后的HOT比例低于無陪護(hù)組。此外,由于本研究開展階段受新型冠狀病毒肺炎的影響,3組早產(chǎn)兒出院后30 d內(nèi)再入院率均較高,其中NICU-FIC組與無陪護(hù)組的再入院率明顯高于曹文佩等[22]研究中出院30 d內(nèi)的再入院率(8.1%),但FW-FIC組早產(chǎn)兒的再入院率明顯低于其他兩個(gè)組。由此可見,通過FIC對(duì)照護(hù)者進(jìn)行系統(tǒng)培訓(xùn),可培養(yǎng)家長(zhǎng)的危急識(shí)別及應(yīng)對(duì)能力,促進(jìn)用氧過程的規(guī)范,有助于院外成功離氧,并可以幫助家長(zhǎng)建立預(yù)防感染的意識(shí),有助于減少院外感染的發(fā)生,從而避免反復(fù)用氧并可降低再入院率。

3.4 基于家庭病房的FIC實(shí)施方式具有更好的強(qiáng)化作用及院外延續(xù)性

本研究結(jié)果中,FW-FIC組達(dá)出院標(biāo)準(zhǔn)所需陪護(hù)天數(shù)少于NICU-FIC組,且差異存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。這一結(jié)果可能是因?yàn)樵贔W-FIC組中的早產(chǎn)兒家長(zhǎng)全天參與陪護(hù),相較NICU-FIC組能獲得更多的學(xué)習(xí)及操作機(jī)會(huì),并可隨時(shí)向多學(xué)科團(tuán)隊(duì)成員咨詢。此外,在出院后第31天的隨訪結(jié)果中,FW-FIC組在促進(jìn)母乳喂養(yǎng)、出院后體重增長(zhǎng)量及降低再入院率方面的作用優(yōu)于NICU-FIC組,由此可見基于家庭病房的FIC實(shí)施方式具有更好的院外延續(xù)性。雖然本研究?jī)H隨訪至出院31 d,但根據(jù)在NICU組建母乳喂養(yǎng)家庭病房的相關(guān)研究中指出[23],在NICU家庭病房中進(jìn)行母乳喂養(yǎng)可縮短住院時(shí)間,并提高6月齡時(shí)純母乳喂養(yǎng)率。在基于家庭病房的FIC方式下,母親可早期開展連續(xù)性的母乳喂養(yǎng),不僅有助于強(qiáng)化母親持續(xù)母乳喂養(yǎng)的信念,還能促進(jìn)體格生長(zhǎng)并降低遠(yuǎn)期再入院率。

基于家庭病房的FIC方式與常規(guī)開放NICU的FIC實(shí)施方式對(duì)BPD早產(chǎn)兒臨床預(yù)后的促進(jìn)作用具有一致性,且基于家庭病房的FIC實(shí)施方式具有更好的強(qiáng)化作用及院外延續(xù)性。在今后的臨床工作中,醫(yī)療機(jī)構(gòu)可提供不同的FIC參與方式,以供BPD早產(chǎn)兒家長(zhǎng)結(jié)合家庭情況及患兒需求自愿選擇。鑒于家庭病房在BPD早產(chǎn)兒中的有效性,未來可考慮將此種模式推廣,以改善國(guó)內(nèi)NICU以無陪護(hù)為主的現(xiàn)狀,促進(jìn)母嬰健康。未來可考慮開展大樣本、多中心研究以探討家庭病房在新生兒人群中的安全性及家長(zhǎng)與醫(yī)務(wù)人員的滿意度。