陳旭輝,謝紅波,羅育瓊,王飛玲,劉小月,吳麗娟,金 萍△

(暨南大學(xué)附屬深圳市寶安區(qū)婦幼保健院:1.PICU;2.檢驗(yàn)科,廣東深圳 518106)

嬰幼兒鼻咽部肺炎鏈球菌(Streptococcus pneumoniae,Sp)攜帶率為27%～85%[1]。機(jī)體抵抗力降低時(shí),Sp可經(jīng)鼻咽部或血流播散侵入機(jī)體,引起細(xì)菌性肺炎、菌血癥、細(xì)菌性腦膜炎及膿毒癥等。世界衛(wèi)生組織將肺炎鏈球菌性疾病(pneumococcal disease,PD)列為“極高度優(yōu)先”使用疫苗預(yù)防的疾病[1],但PD依然是全球兒童感染和死亡的常見原因。2018年全球5歲以下兒童死于Sp感染者約29.4萬,主要在非洲和亞洲[2]。

PD臨床診斷主要是從感染部位分離培養(yǎng)出Sp,但抗生素廣泛使用導(dǎo)致病原學(xué)依據(jù)獲取較困難,加之血液分離率低(0.3%),故血培養(yǎng)陽性侵襲性肺炎鏈球菌病(invasive pneumococcal disease,IPD)的研究報(bào)道較少。經(jīng)典血清型鑒定方法操作較復(fù)雜,全套試劑昂貴,對操作人員技術(shù)要求較高,日常檢測中尚未廣泛應(yīng)用,國內(nèi)對IPD菌株的血清型分布研究報(bào)道有限。因此,本研究旨在回顧性分析IPD患兒臨床資料,探討與病情嚴(yán)重程度相關(guān)的早期預(yù)警指標(biāo),結(jié)合血清型和耐藥性,為臨床診治和防控IPD提供參考,現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2007年1月至2021年12月本院至少1次血培養(yǎng)分離出Sp的101例IPD住院患兒病例資料。納入標(biāo)準(zhǔn):符合IPD診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]。排除標(biāo)準(zhǔn):住院病例資料不完整。根據(jù)患兒住院期間是否入住兒童重癥監(jiān)護(hù)病房(pediatric intensive care unit,PICU),將其分為PICU組(n=35)和普通病房組(n=66)。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)(LLSC-2023-01-02-01-KS)。

1.2 方法

1.2.1資料收集

收集患兒病例資料,包括性別、年齡、基礎(chǔ)疾病、發(fā)病季節(jié)、臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室檢查、預(yù)后等。

1.2.2Sp的分離鑒定

根據(jù)Sp菌落特點(diǎn)將哥倫比亞血瓊脂平板(BAP,廣州迪景生物科技有限公司)上可疑菌落使用奧普托欣試驗(yàn)(Optochin,溫州康泰生物科技有限公司)和MALDI-TOF Biotype質(zhì)譜儀(德國Bruker公司)進(jìn)行菌種鑒定。

1.2.3Sp的藥物敏感性試驗(yàn)

采用E試驗(yàn)法(法國梅里埃公司)在血MH藥敏培養(yǎng)基(溫州康泰生物科技有限公司)上檢測11種抗菌藥物最低抑菌濃度(minimum inhibitory concentration,MIC),并根據(jù)2021年美國臨床實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)化委員會(huì)(clinical and laboratory standards institute,CLSI)[4]推薦藥物敏感性折點(diǎn)進(jìn)行敏感性判斷。本實(shí)驗(yàn)采用美國模式培養(yǎng)物研究所(American Type Culture Collection,ATCC)49619標(biāo)準(zhǔn)菌株作為Sp質(zhì)控菌株。

1.2.4Sp的血清型鑒定

采用丹麥簡易棋盤式Sp血清分型系統(tǒng)莢膜腫脹試驗(yàn)對復(fù)蘇成功的64株凍存菌株進(jìn)行血清分型鑒定[5]。本院Sp血液分離率為0.3%[6]。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié) 果

2.1 兩組一般資料比較

與普通病房組比較,PICU組男性、合并神經(jīng)系統(tǒng)疾病和缺鐵性貧血占比、冬季發(fā)病率,意識障礙、驚厥、呼吸困難、心率增快、嘔吐和腹瀉發(fā)生率,外周血中性粒細(xì)胞百分比、C反應(yīng)蛋白(C reaction protein,CRP)、乳酸脫氫酶(lactate dehydrogenase,LDH)水平,Hb<90 g/L、LDH>700 U/L、肌酸激酶同工酶-MB(creatine kinase isoenzyme-MB,CK-MB)異常及細(xì)菌性腦膜炎、膿毒癥、重癥肺炎占比更高,體重第3～97百分位、支氣管肺炎、無病灶血流感染占比及WBC、Hb、白蛋白水平更低,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),見表1。

表1 兩組一般資料比較

2.2 菌株情況

101例IPD血液來源菌株復(fù)蘇成功64株菌,若同1例患者的不同來源標(biāo)本(如腦脊液、胸腔積液等)分離出相同菌株時(shí),僅計(jì)算為1個(gè)分離菌株。

2.3 血清型分布

共檢測出11種IPD血清型,排名前5依次為6B、14、19F、23F和19A,共占87.5%(56/64)。PICU組常見血清型依次為23F、19、6B、14,普通病房組為6B、14、19,檢測出的兩株非疫苗血清型分別為6C、15C,見表2。

2.4 藥敏情況

萬古霉素及左氧氟沙星敏感率均為100.0%,阿莫西林敏感率84.4%,美羅培南和復(fù)方新諾明敏感率分別為34.4%和15.6%。非腦膜炎菌株對胃腸外青霉素及頭孢曲松的敏感率分別為92.2%和87.5%,未發(fā)現(xiàn)對青霉素耐藥的Sp菌株。腦膜炎菌株對胃腸外青霉素及頭孢曲松的敏感率分別為23.4%和54.7%;口服青霉素敏感率僅為23.4%。本研究中多重耐藥率為90.6%。最常見的耐藥模式為紅霉素、克林霉素和四環(huán)素。

2.5 死亡病例臨床特征

死亡4例,其中細(xì)菌性腦膜炎3例,嚴(yán)重膿毒癥合并膿毒性休克1例;中位年齡6.7個(gè)月,均在冬季;2例早產(chǎn)兒,1例營養(yǎng)不良。入院時(shí)小兒危重病例評分66～72分,病程3～10 d。多因素logistic回歸分析顯示,入院時(shí)患兒出現(xiàn)意識障礙、驚厥、中性粒細(xì)胞百分比增高、Hb<90 g/L、LDH>700 U/L及CK-MB異常提示IPD患兒病情危重,為住PICU的預(yù)警指標(biāo),見表3。

表3 IPD患兒危重癥早期預(yù)警因素分析

3 討 論

2歲以下為IPD高發(fā)人群[7],嬰幼兒血腦屏障功能不完善,更易發(fā)生中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染。本研究IPD患兒以冬季發(fā)病為主,有研究發(fā)現(xiàn)Sp菌株夏季檢出率最低,考慮與寒冷季節(jié)呼吸道病毒感染性疾病高發(fā)、呼吸系統(tǒng)防御能力差有關(guān)[7]。新型冠狀病毒感染期間,兒童IPD發(fā)病率有所下降,針對呼吸道病毒的干預(yù)措施可能有助于預(yù)防IPD[8-9]。

有基礎(chǔ)疾病者可能增加IPD感染風(fēng)險(xiǎn),鄭州兒童醫(yī)院研究發(fā)現(xiàn),IPD患兒基礎(chǔ)疾病以免疫缺陷、血液系統(tǒng)腫瘤、先天性心臟病等為主[10]。本研究中主要為缺鐵性貧血、神經(jīng)系統(tǒng)疾病和先天性心臟病。此外,早產(chǎn)、腎病綜合征、腦脊液漏、人工耳蝸等也可導(dǎo)致IPD發(fā)病率增高[11-12]。哥倫比亞的一項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn),IPD患兒貧血與死亡率和并發(fā)癥有關(guān)[13]。本研究PICU組缺鐵性貧血者達(dá)60.0%,與普通病房組(30.3%)比較,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。嬰幼兒生長發(fā)育迅速,鐵需求劇增,如果喂養(yǎng)不合理易發(fā)生貧血,貧血者免疫力降低,易發(fā)生急慢性感染。此因素在既往的危險(xiǎn)因素研究中較少提及,應(yīng)予以重視。

IPD患兒需警惕免疫缺陷,對無易感因素的IPD患兒應(yīng)免疫評估[14]。國外多中心研究指出,普遍接種肺炎鏈球菌結(jié)合疫苗(pneumococcal valent conjugate vaccine,PCV)前提下,IPD可能是潛在先天性免疫缺陷的標(biāo)志,對于首診IPD患兒建議常規(guī)免疫篩查[14]。

本研究兩組IPD患兒感染類型不同。李志等[10]報(bào)道顯示,IPD前3位感染類型為細(xì)菌性腦膜炎、菌血癥性肺炎和無病灶血流感染。VAN等[12]報(bào)道顯示,IPD最常見臨床感染類型是菌血癥,其次是肺炎、腦膜炎。臨床感染類型決定初始治療的抗生素選擇。本研究未發(fā)現(xiàn)非腦膜炎青霉素耐藥株,且非腦膜炎腸道外青霉素和頭孢曲松敏感率高(92.2%和87.5%),與相關(guān)報(bào)道[6]一致,提示普通病房IPD患兒可憑經(jīng)驗(yàn)選擇靜脈用青霉素類或三代頭孢菌素(頭孢曲松)。但腦膜炎株腸道外青霉素和頭孢曲松敏感率較低(23.4%和54.7%),故PICU的IPD患兒臨床考慮腦膜炎或膿毒癥時(shí),可選用三代頭孢菌素聯(lián)合利奈唑胺或萬古霉素[15]。北京和徐州的研究顯示,Sp菌株對美羅培南耐藥率為74.8%、84.8%[16-17]。加拿大的研究顯示,19A對美羅培南耐藥率為67.0%[12]。本研究美羅培南敏感率為34.4%,對疑診或確診入住PICU的IPD患兒美羅培南不作為首選經(jīng)驗(yàn)性用藥。

SP血清型可能與年齡、感染嚴(yán)重程度等存在相關(guān)性。加拿大常見血清型依次為15B、22F、19A、23A/B和9N[12],北京常見血清型為19F、19A、14和23F[18],深圳優(yōu)勢血清型為19F、14、4和23F[19]。本研究共檢出11種血清型,構(gòu)成比前5與國內(nèi)報(bào)道[18-19]基本一致。但PICU組與普通病房組血清型排序有所不同,考慮與疾病感染類型不同有關(guān),因侵襲性血清型中可能存在侵襲性和非侵襲性克隆。阿根廷的一項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn),<2歲IPD患兒的常見血清型為14、19A、23F、12F和24型[20]。本研究中<2歲的常見血清型為6B和14型,≥2歲則23F和19F型占優(yōu)勢。瑞士的一項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn),兒童血清型15B/C常與細(xì)菌性腦膜炎相關(guān),血清型10A和15B/C常與嚴(yán)重IPD相關(guān)[21-22]。本研究中,以上兩種疾病血清型構(gòu)成比、排序與國外略有不同,考慮血清型與國家、區(qū)域、疫苗接種情況及種族差異有關(guān)。

有研究報(bào)道,兒童IPD病死率為3.7%～4.0%,PICU 28 d病死率達(dá)26.3%～36.7%[23-24]。本研究中,PICU 28 d病死率為11.4%。北京住院IPD患兒死亡的危險(xiǎn)因素為<2歲、精神狀態(tài)改變和膿毒性休克[5]。本研究死亡病例均<1歲,但由于病例數(shù)少,無法評估年齡與死亡的關(guān)系。PICU組患兒入院時(shí)心率和呼吸增快、循環(huán)不良及意識改變,提示生命體征不穩(wěn)定,病情可能急驟變化進(jìn)入失代償期,接診醫(yī)生需高度警惕。部分PICU的IPD患兒以消化道癥狀起病,可能因血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定,胃腸道血液灌注率減少,胃腸黏膜受損從而出現(xiàn)消化道癥狀,早期識別出此類患兒危重狀態(tài)對臨床醫(yī)生具有一定挑戰(zhàn)性。雖然本研究發(fā)現(xiàn)的IPD重癥早期預(yù)警指標(biāo)在兒童危重癥中缺乏臨床特異性,但本地區(qū)PCV13可覆蓋96.9%的IPD血清型,腦膜炎菌株的PCV13覆蓋率為100.0%,故再次證實(shí)疫苗接種是預(yù)防IPD的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。

重癥細(xì)菌感染時(shí)外周血WBC不升反降,可能與重癥感染導(dǎo)致骨髓抑制有關(guān),是病情重的預(yù)警信號。有研究提示,IPD患兒外周血WBC<4×109/L提示病情危重,死亡風(fēng)險(xiǎn)高,建議收入PICU,臨床醫(yī)生也應(yīng)注意避免誤判為病毒感染而延誤抗生素使用[25]。

綜上所述,IPD多發(fā)生于5歲以下,尤其是2歲以下嬰幼兒,以有基礎(chǔ)疾病者和冬季發(fā)病為主。就診時(shí)出現(xiàn)意識障礙、驚厥、呼吸困難、心率增快、嘔吐和腹瀉表現(xiàn)的患兒,應(yīng)及時(shí)收住PICU,并合理選擇抗生素以改善預(yù)后。死亡病例中多為細(xì)菌性腦膜炎,腦膜炎最常見血清型為19F,被PCV13覆蓋,因此接種疫苗是預(yù)防IPD重癥的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。本研究存在的不足之處:(1)單中心回顧性臨床研究,樣本量較少;(2)部分IPD患兒入院前已應(yīng)用抗生素導(dǎo)致血培養(yǎng)結(jié)果出現(xiàn)假陰性,加之血培養(yǎng)陽性率低(0.3%),難免漏診;(3)死亡病例數(shù)少,不足以進(jìn)行死亡危險(xiǎn)因素logistic回歸分析。