唐 朋,牟 迪,王云英

(重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院檢驗(yàn)科,重慶 400010)

人型支原體(Mycoplasma hominis,Mh)是一種無(wú)細(xì)胞壁結(jié)構(gòu)的非典型微生物,歸屬于柔膜體綱,支原體目,支原體科,是引起人類致病的支原體之一。Mh在人體泌尿生殖道黏膜層有部分?jǐn)y帶,攜帶率因年齡和性別差異而不同。有報(bào)道顯示,成年男性Mh攜帶率為9%,女性為10%～20%[1-3]。當(dāng)機(jī)體免疫功能下降或器械植入、外科手術(shù)等損傷性操作后,其可造成泌尿生殖系統(tǒng)的感染。但Mh引起泌尿生殖系統(tǒng)之外的感染比較罕見(jiàn),近年來(lái)有少數(shù)感染病例的報(bào)道,如胸壁膿腫、關(guān)節(jié)炎、血流感染、腦膜炎、切口感染、移植后感染等[4-12],這些病例多為外科手術(shù)后發(fā)生的感染。目前對(duì)于其感染特征、感染來(lái)源等相關(guān)研究較少,臨床醫(yī)生在診治過(guò)程中缺乏經(jīng)驗(yàn),以及該病原體的不易檢測(cè)性等因素影響,容易造成該類感染的誤診誤治,導(dǎo)致其感染周期延長(zhǎng),給患者造成較大的心理壓力和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。本研究回顧性分析Mh致外科手術(shù)后感染患者的臨床特征和耐藥性,以期對(duì)臨床診治提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集本院2020年1月至2022年9月由Mh引起的外科手術(shù)后切口感染的8例患者。納入標(biāo)準(zhǔn):(1)外科手術(shù)后,手術(shù)切口有感染癥狀;(2)經(jīng)微生物培養(yǎng)分離到Mh;(3)病例資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)術(shù)前感染指標(biāo)異常;(2)術(shù)后同期合并其他感染;(3)研究者認(rèn)為不適合參與本研究的對(duì)象。選取同期8例健康體檢者為健康對(duì)照組。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)[2021年科倫審第(150)號(hào)]。

1.2 方法

1.2.1病歷資料收集

(1)一般臨床資料:年齡、性別、手術(shù)名稱、術(shù)后感染時(shí)間、感染癥狀、抗菌藥物使用情況、預(yù)后等。(2)實(shí)驗(yàn)室檢查:微生物學(xué)檢查、藥敏試驗(yàn)、血液學(xué)檢查等。

1.2.2儀器與試劑

細(xì)菌培養(yǎng)采用重慶龐通公司的哥倫比亞血瓊脂平板;革蘭氏染色采用珠海貝索公司的革蘭氏染色液;采用德國(guó)Bruker公司的基質(zhì)輔助激光解析電離飛行時(shí)間質(zhì)譜儀(matrix-assisted laser desorption/ionization-time-of-flight mass spectrometry,MALDI-TOF MS)對(duì)Mh進(jìn)行質(zhì)譜鑒定;Mh的藥敏試驗(yàn)采用珠海銀科公司的支原體鑒定藥敏試劑盒。

1.2.3藥敏試驗(yàn)

支原體藥敏試驗(yàn)根據(jù)試劑盒說(shuō)明書(shū)要求,取新鮮菌落制成0.5 Mc的菌懸液,取50 μL菌懸液加入支原體培養(yǎng)液中混勻,每項(xiàng)藥敏測(cè)試孔加入100 μL含菌培養(yǎng)液,35 ℃培養(yǎng)48 h觀察測(cè)試孔顏色變化(由黃色變?yōu)榧t色提示生長(zhǎng))判斷藥敏結(jié)果。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié) 果

2.1 臨床資料

8例患者中男5例,女3例,年齡32～77歲,平均(54.3±11.6)歲。8例患者均為Mh引起的外科手術(shù)后切口感染,術(shù)后在加強(qiáng)手術(shù)部位換藥、清創(chuàng)的基礎(chǔ)之上,臨床多以β-內(nèi)酰胺類藥物進(jìn)行經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療,但效果不佳。在獲得微生物學(xué)證據(jù)后,調(diào)整用藥方案進(jìn)行目標(biāo)治療,患者切口感染得到有效改善?；颊吲R床特征及治療情況見(jiàn)表1。

表1 感染患者的臨床特征及治療情況

2.2 微生物學(xué)檢查

8例患者多以穿刺液、引流液標(biāo)本送檢,性狀為淡黃色或淡紅色、清亮,部分送檢為創(chuàng)口分泌物標(biāo)本。標(biāo)本直接鏡檢可見(jiàn)大量紅細(xì)胞和白細(xì)胞,革蘭氏染色顯示7例未查見(jiàn)細(xì)菌,1例查見(jiàn)少量革蘭氏陽(yáng)性球菌,見(jiàn)表2?；颊邩?biāo)本送檢細(xì)菌培養(yǎng),在35 ℃ 6% CO2條件下培養(yǎng)48 h可見(jiàn)哥倫比亞血瓊脂平板上有針尖樣、透明或半透明菌落生長(zhǎng),取菌落作革蘭氏染色鏡檢未見(jiàn)細(xì)菌,見(jiàn)圖1。

表2 感染患者標(biāo)本微生物學(xué)檢查結(jié)果

2.3 血液學(xué)檢查

與健康對(duì)照組比較,感染組C反應(yīng)蛋白[(52.4～200.0)mg/L]、中性粒細(xì)胞百分比(76.0%～94.8%)升高,白細(xì)胞計(jì)數(shù)部分升高(最高達(dá)15.30×109/L),差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01);降鈣素原無(wú)明顯變化,見(jiàn)表3。

表3 感染組與健康對(duì)照組炎癥指標(biāo)比較

2.4 菌種鑒定

采用MALDI-TOF MS對(duì)培養(yǎng)48 h新鮮純菌落進(jìn)行菌種鑒定,質(zhì)譜鑒定結(jié)果均為Mh,主要蛋白質(zhì)質(zhì)量峰值及質(zhì)譜得分見(jiàn)表4。

表4 Mh主要蛋白質(zhì)質(zhì)量峰值及質(zhì)譜鑒定得分

-:未獲得蛋白質(zhì)峰信號(hào)。

2.5 藥敏試驗(yàn)

Mh對(duì)強(qiáng)力霉素、美滿霉素、交沙霉素、壯觀霉素、加替沙星敏感性較好,而對(duì)其他大環(huán)內(nèi)酯類、氨基糖苷類和喹諾酮類藥物耐藥率較高,見(jiàn)表5。

表5 Mh對(duì)12種抗菌藥物敏感性試驗(yàn)結(jié)果

3 討 論

Mh屬于非典型病原體,細(xì)胞內(nèi)寄生且毒力較弱,感染進(jìn)展緩慢且多局限于手術(shù)部位,一般不引起全身性感染[13]。其所致切口感染一般在手術(shù)后第4～10天表現(xiàn)出癥狀而被臨床發(fā)現(xiàn),有研究報(bào)道Mh術(shù)后感染的中位數(shù)時(shí)間為9～15 d[4,10]。因Mh感染主要表現(xiàn)為手術(shù)切口紅腫、疼痛、炎性滲出、愈合困難,多數(shù)患者有低熱癥狀甚至不發(fā)熱。感染初期癥狀不明顯,可能僅有輕微切口壓痛或少量積液而無(wú)紅腫表現(xiàn),多被考慮為手術(shù)因素所致而未及時(shí)給予對(duì)癥處理。本文有3例患者的感染僅局限于手術(shù)部位皮下組織,形成皮下積液,體表手術(shù)切口明顯紅腫和滲出,容易被忽略,因患者口述手術(shù)部位持續(xù)疼痛,超聲檢查提示液性暗區(qū)而被發(fā)現(xiàn)。

Mh是唯一可在普通血瓊脂培養(yǎng)基上生長(zhǎng)的支原體,一般在培養(yǎng)48 h后可見(jiàn)光滑、針尖樣菌落,低倍鏡下觀察菌落類似“油煎蛋樣”形態(tài)[14]。Mh因營(yíng)養(yǎng)要求較高、普通培養(yǎng)生長(zhǎng)緩慢、細(xì)胞壁不易著色等因素致使其極易被漏檢[15-16]。Mh可產(chǎn)生脲素酶,傳統(tǒng)的方法可采用含脲素的液體培養(yǎng)基對(duì)其進(jìn)行鑒定及藥敏試驗(yàn),但液體培養(yǎng)法有其方法學(xué)缺陷,可能造成假陰性結(jié)果,聯(lián)合固體培養(yǎng)法可提高鑒定的準(zhǔn)確性[17]。近年來(lái),臨床工作中也廣泛采用基因測(cè)序分析的方法進(jìn)行支原體菌種鑒定,該方法具有低檢出限和高準(zhǔn)確性的優(yōu)勢(shì)[18-20]。另外,目前臨床實(shí)驗(yàn)室普遍應(yīng)用的MALDI-TOF MS質(zhì)譜技術(shù)在支原體鑒定中也能取得較好結(jié)果[21-22]。本文病例1就是通過(guò)對(duì)菌株基因測(cè)序分析得到的鑒定結(jié)果,并將之用于MALDI-TOF MS自建數(shù)據(jù)庫(kù),便于之后采用質(zhì)譜技術(shù)對(duì)Mh進(jìn)行快速的菌種鑒定。藥敏試驗(yàn)顯示,Mh對(duì)強(qiáng)力霉素、美滿霉素、交沙霉素、壯觀霉素和加替沙星敏感性較好,而對(duì)其他大環(huán)內(nèi)脂類和喹諾酮類藥物耐藥率較高,與文獻(xiàn)[23-24]報(bào)道基本一致。呂萌萌等[25]對(duì)Mh的藥敏研究數(shù)據(jù)略有差異,發(fā)現(xiàn)四環(huán)素、莫西沙星、克林霉素的敏感率在82.0%以上,而左氧氟沙星敏感率為74.2%。研究數(shù)據(jù)也表明,Mh對(duì)喹諾酮類藥物的耐藥主要與GyrA和ParC基因突變導(dǎo)致的氨基酸改變密切相關(guān),不同的喹諾酮類藥物對(duì)Mh的作用靶位不同且高水平耐藥與多個(gè)基因的突變有關(guān),這可能是喹諾酮類不同藥物之間敏感率差異較大的原因之一[23,26-27]。

通過(guò)與健康對(duì)照組比較分析,發(fā)現(xiàn)感染組白細(xì)胞計(jì)數(shù)、中性粒細(xì)胞比例和C反應(yīng)蛋白明顯升高。C反應(yīng)蛋白是表現(xiàn)最活躍的炎癥指標(biāo),這與其急性時(shí)相反應(yīng)蛋白的特性密切相關(guān)。然而在本研究感染病例中降鈣素原未見(jiàn)異常,這與Mh引起的感染多局限于手術(shù)切口而未引起全身感染癥狀有關(guān),也有報(bào)道Mh引起的血流感染和中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染病例中降鈣素原明顯升高[11,16]。外科手術(shù)后,經(jīng)驗(yàn)性給予頭孢菌素等β-內(nèi)酰胺類抗菌藥物預(yù)防感染,但Mh沒(méi)有細(xì)胞壁結(jié)構(gòu),其對(duì)該類藥物無(wú)反應(yīng)性,導(dǎo)致治療效果不佳,感染周期延長(zhǎng)[11,14]。在獲得微生物學(xué)證據(jù)后,結(jié)合藥敏數(shù)據(jù)給予合理的抗感染治療,感染癥狀可得到明顯改善。在本研究中,5例患者在經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療無(wú)效后及時(shí)調(diào)整用藥方案,切口感染癥狀得到有效控制,在術(shù)后感染11～15 d后手術(shù)切口愈合;2例患者發(fā)生感染后經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療持續(xù)近2周才針對(duì)性調(diào)整藥物,致使感染周期長(zhǎng)達(dá)22～24 d;1例患者使用頭孢他啶抗感染并結(jié)合外科持續(xù)引流,患者在感染13 d后痊愈,這也說(shuō)明對(duì)于外科手術(shù)后切口感染,合理的抗菌藥物治療聯(lián)合切口清創(chuàng)等護(hù)理措施仍然是治療的關(guān)鍵。

對(duì)于Mh引起的手術(shù)切口感染,其感染途徑目前尚無(wú)明確的研究結(jié)論,大多數(shù)研究結(jié)論顯示其感染途徑可能與手術(shù)器械、醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生、醫(yī)院環(huán)境等因素相關(guān)[13,27]。本文有2例來(lái)自剖宮產(chǎn)和膀胱癌術(shù)后引起的Mh感染,同時(shí)從患者生殖道分泌物和尿液標(biāo)本中也同樣分離到Mh,初步推斷其感染途徑可能還與泌尿生殖道定植的Mh橫向移位相關(guān)。也有報(bào)道提示,其感染途徑可能與泌尿生殖道定植的Mh穿透損傷的黏膜層經(jīng)血液播散有關(guān)[8]。但多數(shù)情況下檢測(cè)血培養(yǎng)不易獲得陽(yáng)性結(jié)果,因血培養(yǎng)液含有抑制Mh生長(zhǎng)的成分[28]。在臨床工作中這些可能的感染途徑必須引起高度重視,提高醫(yī)護(hù)人員手衛(wèi)生意識(shí)、重視醫(yī)院環(huán)境監(jiān)測(cè)、加強(qiáng)手術(shù)切口附近皮膚管理等措施對(duì)降低術(shù)后Mh感染治療有重要意義。本研究收集到的病例有限,且缺少對(duì)Mh在患者不同身體部位和環(huán)境的同源性分析,這些是本文的不足之處,后期工作將進(jìn)一步完善數(shù)據(jù)資料并做更深入的分析。

綜上所述,Mh除引起泌尿生殖系統(tǒng)常見(jiàn)炎癥之外,也可以引起外科手術(shù)后切口感染。這類感染病例少見(jiàn)且癥狀不典型,實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)易漏檢,經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療效果不佳,以上因素容易造成臨床誤診誤治。針對(duì)外科手術(shù)部位感染,在經(jīng)驗(yàn)性治療效果不佳的情況下,需要積極尋找病原學(xué)證據(jù),及時(shí)調(diào)整治療方案,有利于縮短感染病程。