呂云鵬，樊英怡，徐 楊，裴曉華，袁 婷，慕曉瑩，張芙蓉，周 芬*

（1.青島市市立醫(yī)院 呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科,山東青島 266011；2.北京中醫(yī)藥大學(xué) 護(hù)理學(xué)院，北京 102488；3.北京中醫(yī)藥大學(xué)第三附屬醫(yī)院 乳腺科，北京 100029；4中日友好醫(yī)院 產(chǎn)科，北京 100029）

哺乳期乳腺炎（lactation mastitis，LM）不僅危害母親的身心健康，且與新生兒/嬰兒獲得乳汁的持續(xù)與否密不可分。因多發(fā)于產(chǎn)褥期，LM 患者遭受乳汁淤積的痛苦被放大，患者自報(bào)告其疼痛程度甚至較分娩更為強(qiáng)烈[1]。若多次復(fù)發(fā)，患者將對(duì)哺乳產(chǎn)生恐懼[1]，LM 也被視為母乳喂養(yǎng)中斷的第三大原因[2]?；颊呓?jīng)歷的母乳喂養(yǎng)困難作為中介因素，可增加產(chǎn)后抑郁發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)[3]。在世界范圍內(nèi)，LM 患病率約為2.5%～40.0%[4]，復(fù)發(fā)率約為8.5%[5]。隨著我國(guó)三胎政策的推行，LM 患者或?qū)⒊蔀橐粋€(gè)龐大群體。自我管理是患者通過(guò)保持或促進(jìn)自身健康，監(jiān)管疾病癥狀，減少疾病對(duì)自身社會(huì)功能、情感和人際關(guān)系的不良影響并堅(jiān)持治療的一種健康行為，包括疾病管理、角色管理及情感管理[6]。高質(zhì)量的自我管理能夠延緩病情進(jìn)展，甚至幫助乳汁淤積期的輕癥患者實(shí)現(xiàn)自我治愈，但此過(guò)程中患者的復(fù)雜體驗(yàn)將影響自我管理效果[7]。現(xiàn)有質(zhì)性研究多注重LM 患者的患病經(jīng)歷[1，8，9]，忽視了自我管理中的真實(shí)感受和體驗(yàn)。因此，本研究對(duì)LM患者進(jìn)行深度半結(jié)構(gòu)化訪談，旨在深入挖掘其患病期間的真實(shí)體驗(yàn)，分析問(wèn)題所在，為完善或制訂LM自我管理策略提供依據(jù)。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

采用目的抽樣，選取2022 年10 月—2023 年1 月北京某三甲醫(yī)院乳腺護(hù)理門診LM 患者為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：臨床表現(xiàn)符合LM診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]。排除標(biāo)準(zhǔn)：①語(yǔ)言理解、溝通障礙；②拒絕配合者。訪談直至信息飽和，不再出現(xiàn)新觀點(diǎn)和主題為止。正式訪談前，患者均知情同意參與本研究。本研究已通過(guò)北京中醫(yī)藥大學(xué)倫理委員會(huì)審定（2021BZYLL0303）。

1.2 研究方法

1.2.1 訪談提綱確定

通過(guò)查閱文獻(xiàn)、咨詢相關(guān)專家、課題組審查、2 位患者預(yù)訪談，最終確定訪談提綱：①患病期間您都經(jīng)歷了什么？②您遇到這些問(wèn)題時(shí)是如何處理的？③您在處理這些問(wèn)題時(shí)有什么體驗(yàn)？

1.2.2 資料收集

訪談?wù)? 名，已完成質(zhì)性研究相關(guān)課程及培訓(xùn)，具備訪談能力。訪談地點(diǎn)為安靜、私密的空間。訪談前向患者說(shuō)明本研究的目的及意義。每次訪談時(shí)間約為15～30min。訪談時(shí)客觀真實(shí)地記錄患者的面部表情、語(yǔ)氣、動(dòng)作等。

1.2.3 資料分析

訪談結(jié)束后24h 內(nèi)將錄音逐字逐句整理成文檔并保存。將患者真實(shí)姓名以編號(hào)代替（P1～P24）。將患者面部表情、語(yǔ)氣、動(dòng)作等在相應(yīng)位置標(biāo)注，以便更好地分析其心理活動(dòng)。采用Colaizzi 七步分析法[10]分析資料。按照質(zhì)性研究報(bào)告標(biāo)準(zhǔn)(standards for reporting qualitative research，SRQR) 進(jìn)行報(bào)告[11]。

2 結(jié)果

共訪談24例LM患者，平均年齡30.04±2.65歲，具備本科及以上學(xué)歷者20 人。納入乳汁淤積期患者10 例，急性炎癥期9 例，乳腺膿腫期5 例；其中21 例為初次分娩；21 例患者復(fù)發(fā)達(dá)3次以上。最終將訪談內(nèi)容提煉概括為5個(gè)主題：維護(hù)健康無(wú)效，情緒狀態(tài)不穩(wěn)定，角色沖突且無(wú)法兼顧，重視治療過(guò)程中的家庭支持，挫傷母乳喂養(yǎng)信心、畏懼再育。

2.1 維護(hù)健康無(wú)效

2.1.1 缺乏疾病自我管理知識(shí)和技能

患者產(chǎn)后通過(guò)出院宣教接受過(guò)少量相關(guān)知識(shí)和技能，但缺少LM 自我管理的內(nèi)容。此外，部分患者所掌握的知識(shí)技能缺乏科學(xué)性和有效性。P15：“生老大之前沒(méi)有了解過(guò)這個(gè)病，都是聽家里人說(shuō)怎么治。”P22：“當(dāng)時(shí)產(chǎn)后的出院宣教都是關(guān)于傷口護(hù)理、寶寶日常生活（的護(hù)理）、寶寶生病怎么辦?！?/p>

2.1.2 尋求非專業(yè)機(jī)構(gòu)幫助

患者在解決乳汁淤積、腫塊等癥狀時(shí)常為了便利，尋求社會(huì)通乳師上門服務(wù)，但效果往往適得其反。P18：“月子期間不能著風(fēng)，到醫(yī)院還要排隊(duì)，還有（被其他疾病）傳染的風(fēng)險(xiǎn)，為了方便約了通乳師上門服務(wù)，通了一次實(shí)在太疼了，也沒(méi)有效果。”P3：“（通乳師）用棉棒和牙簽在乳頭上搗出一個(gè)潰瘍來(lái)也沒(méi)通開。”P2：“通乳師通了一個(gè)多小時(shí)，受了罪，費(fèi)用還很高。第二天還是去了醫(yī)院，而且（乳腺炎癥）已經(jīng)更嚴(yán)重了。”

2.2 情緒狀態(tài)不穩(wěn)定

2.2.1 反復(fù)治療的恐懼和對(duì)復(fù)發(fā)的擔(dān)憂

復(fù)發(fā)的患者經(jīng)歷反復(fù)多次治療，流露出對(duì)預(yù)后的擔(dān)憂及對(duì)治療的恐懼情緒。P20：“每次治療都疼得死去活來(lái)，就不自覺(jué)地想會(huì)不會(huì)是把乳房治壞了?！倍鄶?shù)受訪患者病情反復(fù)，流露出對(duì)預(yù)后的擔(dān)憂。P9：“切開（膿腫）前打麻藥的時(shí)候可疼了，那么粗的針，太嚇人了……抽完（膿液）后醫(yī)生告訴我可能還得來(lái)！”P3：“反反復(fù)復(fù)每個(gè)月幾乎都會(huì)堵（嘆氣），不知道啥時(shí)候才能好?！?/p>

2.2.2 預(yù)感性悲傷

患者因病情嚴(yán)重中斷哺乳，或因疼痛難忍無(wú)法照顧孩子而感到內(nèi)疚、自責(zé)、情緒低落。P11：“情緒非常不好，家人想讓我斷奶……一想到斷奶情緒又特別低落，舍不得（斷）。”P20：“決定不讓（寶寶）吃（奶）的時(shí)候特難受，內(nèi)疚到哭，本來(lái)可以抱抱（寶寶），哄哄（寶寶）……但實(shí)在（乳房）疼得受不了。”

2.3 角色沖突且無(wú)法兼顧

2.3.1 母親角色與患者角色的沖突

患者忍受哺乳痛苦滿足嬰兒喂養(yǎng)需求，但易忽視自己作為患者同樣需要照顧和自我管理。P11：“疼，也不敢吃藥，怕（吃藥后）影響孩子。”P14：“胸很疼，抬不起胳膊，但寶寶哭的時(shí)候還是得（忍痛）去抱。”P20：“寶寶吃奶的時(shí)候感覺(jué)像刀子割（乳頭皸裂）一樣疼，不讓吃奶心里又特別難受，很內(nèi)疚?！?/p>

2.3.2 自我管理與嬰兒照護(hù)難以兼顧

患者照顧孩子與自我管理存在時(shí)間上的沖突，難以兩者兼顧。P3：“（治療LM的）藥（在乳房上）還沒(méi)敷完寶寶又想吃奶，晚上又要哄寶寶睡覺(jué)，睡著了才有空起來(lái)敷一下，有時(shí)太困就忘了（敷藥）?！盤10：“寶寶抱著才能哄睡，又把腫塊旁邊擠了，得，旁邊也腫了。”

2.4 重視治療過(guò)程中的家庭支持

2.4.1 重視配偶角色表現(xiàn)

患者渴望家人尤其是配偶的理解與關(guān)心。P14：“抽膿太痛苦了（臨走時(shí)拍下抽膿的照片），給老公看看，讓他明白女人不容易！”P21：“當(dāng)時(shí)老公還借了個(gè)輪椅（笑）……推著我滿醫(yī)院跑，去發(fā)熱門診?！盤24：“其實(shí)（老公）也幫不上太多忙，更多的是心理（支持）吧，他能夠理解和承受你那些特別不好的情緒?！?/p>

2.4.2 家庭自我管理觀念沖突時(shí)的無(wú)奈

在自我管理方面，部分家屬觀念和患者觀念會(huì)產(chǎn)生沖突，甚至?xí)绊懙郊彝シ諊?。這種觀念的不一致讓患者感到無(wú)奈，甚至孤立無(wú)援。P22：“（婆婆）沒(méi)什么文化，說(shuō)也不信，她理解不了我為什么會(huì)這么難受?！盤23：“想去咨詢母乳喂養(yǎng)顧問(wèn)，但老公說(shuō)我不是母乳喂養(yǎng)不科學(xué)，就只是發(fā)炎了……難道不是因?yàn)槲椅桂B(yǎng)不科學(xué)才發(fā)炎的嗎？”

2.5 挫傷母乳喂養(yǎng)信心、畏懼再生育

2.5.1 對(duì)治療的恐懼和對(duì)復(fù)發(fā)的擔(dān)憂LM 的發(fā)生，使患者母乳喂養(yǎng)信心受到挑戰(zhàn)，部分患者甚至考慮停止母乳喂養(yǎng)。P1：“沒(méi)治療之前就不想喂了，覺(jué)得實(shí)在堅(jiān)持不下去了，太痛苦了（無(wú)奈地?fù)u搖頭）?！盤2：“（乳房）疼、發(fā)燒，真的是受罪，不想喂了?！?/p>

2.5.2 對(duì)再生育的畏懼

LM 給患者帶來(lái)的痛苦，讓部分患者對(duì)再生育望而卻步。P9：“不會(huì)再要（寶寶）了，生寶寶挺遭罪的，哺乳期也挺遭罪的，就這一個(gè)健健康康長(zhǎng)大了就挺好。”P12：“（切開引流的）手術(shù)做完了還捧著胸在手術(shù)室哭了好一會(huì)兒，發(fā)誓再也不生了?！?/p>

3 討論

3.1 提升LM患者自我管理知識(shí)技能，規(guī)范社會(huì)通乳機(jī)構(gòu)

自我管理知識(shí)和技能的匱乏使得LM 患者不能充分認(rèn)識(shí)疾病，并采取措施處理癥狀?；颊邽榍蟊憷つ壳笾菍I(yè)機(jī)構(gòu)，從而延誤治療時(shí)機(jī)，也是導(dǎo)致病情進(jìn)展及反復(fù)的重要原因。目前與LM 相關(guān)的出院宣教以產(chǎn)后母乳喂養(yǎng)指導(dǎo)為主，內(nèi)容簡(jiǎn)單，缺乏其他諸如LM 癥狀處理、飲食調(diào)整、情緒調(diào)節(jié)等自我管理內(nèi)容[12]。也有研究發(fā)現(xiàn)患者盡管已具備自我管理知識(shí)，但僅停留在理論層面，與真正實(shí)際操作相差甚遠(yuǎn)[7]。這提示相關(guān)機(jī)構(gòu)對(duì)LM 患者自我管理的健康教育缺乏或力度不夠。

建議當(dāng)前醫(yī)療機(jī)構(gòu)中的孕婦學(xué)校、產(chǎn)前培訓(xùn)等機(jī)構(gòu)應(yīng)盡可能地提供或加強(qiáng)LM 自我管理系統(tǒng)化、規(guī)范化的知識(shí)和技能指導(dǎo)。醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)在產(chǎn)后健康教育中增補(bǔ)LM ?？浦R(shí)模塊，為出院產(chǎn)婦建立溝通交流平臺(tái)，定期開設(shè)相關(guān)知識(shí)介紹和實(shí)踐指導(dǎo)。此外，乳腺護(hù)理門診的醫(yī)護(hù)人員可提供專業(yè)手法排乳及乳房護(hù)理技術(shù)指導(dǎo)、認(rèn)知干預(yù)等服務(wù)，與民間“通乳師”缺乏規(guī)范化治療、療效難以保證形成鮮明對(duì)比[13]。這提示相關(guān)部門應(yīng)嚴(yán)厲打擊缺乏資質(zhì)的社會(huì)通乳機(jī)構(gòu)，并規(guī)范通乳行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)其人員進(jìn)行統(tǒng)一的專業(yè)培訓(xùn)，幫助患者有效應(yīng)對(duì)LM。

3.2 關(guān)注LM患者情緒變化，幫助提升母乳喂養(yǎng)信心

LM 患者由于疼痛、乳汁淤積、膿腫治療、疾病反復(fù)等，使得情緒狀態(tài)不穩(wěn)定，表現(xiàn)出對(duì)反復(fù)治療的恐懼和對(duì)復(fù)發(fā)的擔(dān)憂，產(chǎn)生被迫斷奶與減少母嬰互動(dòng)的預(yù)感性悲傷。這些負(fù)性情緒與LM 復(fù)發(fā)存在相關(guān)關(guān)系[14]，情緒越積極、健康，LM 復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)越低。另外，由哺乳所致的不良情緒可挫傷母乳喂養(yǎng)信心，使之難以持續(xù)[15]。近年來(lái)，國(guó)內(nèi)三孩政策的出臺(tái)體現(xiàn)了國(guó)家鼓勵(lì)支持生育的決心，但LM 造成的痛苦讓很多患者望而生畏[16]。因此，醫(yī)護(hù)人員及家屬應(yīng)充分了解患者產(chǎn)生不良情緒的原因，提供針對(duì)性護(hù)理，必要時(shí)通過(guò)多學(xué)科合作的模式為L(zhǎng)M 患者提供疾病自我管理指導(dǎo)，消除患者對(duì)繼續(xù)母乳喂養(yǎng)的擔(dān)憂與恐懼，增強(qiáng)母乳喂養(yǎng)信心。

3.3 提高LM患者角色適應(yīng)能力，鼓勵(lì)家屬主動(dòng)提供支持

本研究中“母親角色與患者角色的沖突、自我管理與嬰兒照護(hù)難以兼顧、重視配偶角色表現(xiàn)、家庭自我管理觀念沖突時(shí)的無(wú)奈”4 個(gè)方面反映了患者自我管理過(guò)程中需要面臨的個(gè)人與家庭問(wèn)題。與既往研究結(jié)果相似，即當(dāng)患者感知到嬰兒哺乳需求時(shí)，即使疼痛難耐也會(huì)堅(jiān)持哺乳[8]。在“為母則剛”的信念下，當(dāng)自身痛苦和嬰兒喂養(yǎng)矛盾時(shí)，患者會(huì)義無(wú)反顧地投身于母親角色而忽視了自己作為患者同樣需要幫助[17]。這提示LM 患者需積極適應(yīng)患者角色，學(xué)會(huì)角色調(diào)適。鼓勵(lì)醫(yī)護(hù)人員在其產(chǎn)前或產(chǎn)后進(jìn)行LM 相關(guān)培訓(xùn)，為患者適應(yīng)角色做準(zhǔn)備。為解決患者就診與嬰兒照護(hù)的沖突，必要時(shí)專業(yè)人員可提供上門服務(wù)或遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)。另一方面，人際關(guān)系的良性互動(dòng)，如護(hù)患溝通良好、夫妻關(guān)系親密、家庭氛圍和諧等能緩解患者的緊張情緒，促進(jìn)其身心健康[18，19]。LM 患者處于產(chǎn)褥期，其生理功能、心理社會(huì)狀態(tài)尚未恢復(fù)至產(chǎn)前，加之疾病的困擾，不免心理脆弱，渴望家人尤其是配偶的理解與關(guān)心。在疾病自我管理上，與家屬觀念的不一致往往會(huì)讓患者感到無(wú)奈，甚至孤立無(wú)援。因此，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)鼓勵(lì)家屬尤其是配偶，主動(dòng)承擔(dān)照顧患者的責(zé)任，同時(shí)為家屬提供LM相關(guān)知識(shí)以減少自我管理觀念沖突，鼓勵(lì)其給予患者足夠的關(guān)愛或精神支持、傾聽患者訴求，理解其情緒變化，陪伴患者順利渡過(guò)這一階段。

綜上所述，本研究通過(guò)對(duì)24 例LM 患者就自我管理的真實(shí)體驗(yàn)展開了深度訪談，發(fā)現(xiàn)LM患者在自我管理知識(shí)、情緒管理、角色調(diào)適、家庭支持、改善母乳喂養(yǎng)信心等方面存在諸多訴求。共提煉出5 個(gè)主題：維護(hù)健康無(wú)效，情緒狀態(tài)不穩(wěn)定，角色沖突且無(wú)法兼顧，重視治療過(guò)程中的家庭支持，挫傷母乳喂養(yǎng)信心、畏懼再育。研究結(jié)果提示，應(yīng)為L(zhǎng)M 患者提供自我管理的專業(yè)知識(shí)和實(shí)際操作指導(dǎo)，規(guī)范社會(huì)通乳機(jī)構(gòu)，重視患者情緒變化，改善其母乳喂養(yǎng)信心。鼓勵(lì)以家庭為中心，提高患者角色適應(yīng)能力，并給予患者足夠的關(guān)愛或精神支持。