祝廣欽 寧夏 胡孫林 孫霄 孫一珂 張海蓉 王若沖 張亞鵬 馬淑然

1970年,Stanescu和Teculescu聲稱其認識到了一種特殊類型的,癥狀僅有咳嗽而無喘息的哮喘。1972年,Gluser將這種特殊的哮喘命名為“變異型哮喘”[1]。時至今日,現(xiàn)代醫(yī)學已將此類疾病從咳嗽與哮喘中分離出來,單獨命名為咳嗽變異性哮喘(cough-variant asthma,CVA)。本病患者眾多,且具備一定的“咳—喘”轉(zhuǎn)化性,因而已成為一個新興的疾病研究熱點[2]。

CVA的病因病機,以及其臨床的癥狀表現(xiàn)都具有以“風”為主的特點[3],因此醫(yī)家們多將CVA歸為“風咳”[4]。既為咳,病機當在肺氣失宣;而《素問·至真要大論篇》“諸風掉眩,皆屬于肝”之論,又將其責于肝之失常?！峨s病廣要》言:“人之為風,有外之風,亦有內(nèi)生之風……故無論賊風邪氣從外來者,必先有肝風為之內(nèi)因。”故本病主位在肝肺,是為“風襲于外,肝必內(nèi)應”的病理邏輯。然而,目前中醫(yī)學界對CVA進行的臨床探索中,從肺論治者眾,從肝探討者寡,從肝論治的實踐與研究值得探索。

1 風襲于外,肝風內(nèi)動,日久風伏

自古以來,中醫(yī)界多認為咳嗽之病因與風、痰、瘀有關,而其中尤以風為首,由此醫(yī)家們多將CVA歸為“風咳”[4];現(xiàn)代醫(yī)學的相關研究中,普遍將CVA歸類為氣道高反應性疾病,其病程存在慢性氣道炎癥、支氣管充血水腫及炎癥細胞浸潤[5],認為其典型癥狀即咳嗽的發(fā)生,直接原因在于支氣管平滑肌的強直、痙攣之狀態(tài)[6],恰屬于中醫(yī)學“風”的病理范疇。

學界關于CVA發(fā)病機制的探討很多,如晁恩祥[4]認為CVA攣急性咳嗽的發(fā)作是由于風邪伏肺;劉圣康等[7]認為,CVA病屬風疾,將其風之動歸因于虛,認識到了內(nèi)風生成之因與內(nèi)外風之間的關系;杜淵等[8]以“風、痰、瘀”為小兒CVA的核心病機,分急性期、中期、緩解期論治,探討了“風邪再生”的機制;李彥軍等[9]提出五臟伏風是CVA發(fā)病關鍵,一定程度上認識到了外風、肝風與伏風對于本病的影響。

筆者團隊在此基礎上認識并提出,CVA的病程是一個由咳嗽逐漸發(fā)展為哮喘的動態(tài)階段,其中“風”的病機展現(xiàn)出“由外及內(nèi),日久則伏”的特點,可分“風襲于外”“肝風內(nèi)動”與“日久風伏”三個隨疾病進展而彼此疊加的階段性病機,治宜分階段運用或聯(lián)用“祛外風-煦內(nèi)風-搜伏風”之法。

1.1 風襲于外,同氣相召,肝風欲動

程鐘齡《醫(yī)學心悟》言“肺體屬金譬若鐘然,鐘非叩不鳴……自外擊之則鳴……自內(nèi)攻之則亦鳴”,提示外風和內(nèi)風是致咳的兩大關鍵病因。武維屏“外風始受于肺,內(nèi)風始生于肝”之論[10],為從肝、肺論治CVA提供了思路。

外風犯肺,肺氣失宣發(fā)為咳嗽的機制,學界探討者甚,此風咳初起之征兆也。而《素問·咳論篇》言“五臟六腑皆令人咳,非獨肺也”,提示外風在直襲于肺以外,對其余臟腑仍存在某種致咳的影響。以侯歲明[11]為代表的學者肯定了這一觀點,并認為外風致咳亦責于肝氣之應:“風襲于外,肝必內(nèi)應,風氣相招也?！?/p>

可見,外風致咳非獨犯肺,亦能擾肝,內(nèi)外風氣相召,而在體內(nèi)形成肝風欲動的整體環(huán)境。若僅注意肺氣的受邪與失宣,忽略肝肺互相引動的風氣之擾,或解一時之急,而肝風欲動的環(huán)境已成,如若再逢外風之擾,必當反復。

1.2 肝陰虧虛,挾風內(nèi)刑,木擊金鳴

CVA進展一段時間后,肝風頻頻受擾,“欲動”終成“已動”。此時表現(xiàn)出的咳嗽癥狀不再是普通的肺氣上逆,而是刺激性的、難以平息的氣道痙攣;為外風所引動的肝風上擾氣道,發(fā)為肝風性的氣道痙攣與喘嗽。李冠仙《知醫(yī)必辨》[12]言“上而侮肺,肺屬金,原以制肝木,而肝氣太旺,不受金制,反來侮金,致肺之清肅不行,而嗆咳不已,所謂木擊金鳴也”,大抵如是。

葉天士[13]言“內(nèi)風乃身中陽氣之變動”,可見內(nèi)風本為生理之風,是陽氣在體內(nèi)運轉(zhuǎn)而成的溫煦之風;其既生于肝,本意便為柔化肝之剛強。其之所以挾相火化肝風、失溫煦而動亂,蓋因肝陰血之不足。如《本草經(jīng)解》言: “肝血虛,則木枯火炎,乘以不勝,病咳逆上氣矣?！笔芡怙L之擾動,肝氣郁而難暢,壅為肝火,內(nèi)風柔煦不及,則被肝火裹挾,共化為病理之肝風,進一步造成肝風內(nèi)動的環(huán)境;此時肝風上襲肺位,使肺失肅降、氣機紊亂,反應于氣道則發(fā)為咳喘,此“木火刑金”之理也。如《臨證指南醫(yī)案》之言:“肝風妄動,旋擾不息,致嗆無平期。”

肝風內(nèi)動致風盛攣急有兩大成因:一是外風干擾太強,引動內(nèi)風;二是肝虛陰不制陽,陽欲化風。當人體進入肝風內(nèi)動之環(huán)境后,肝氣必亂而過旺,此時肺金難制肝木,肝亢直逆于肺,則擊金而鳴,故見“嗆無平期”。

1.3 風擾日久,伏風入絡,引則復動

CVA經(jīng)年不愈,進展到后期,始向經(jīng)典哮喘惡化。此時其咳象已發(fā)作劇烈,一遇風便反復。此時肝陰血虧虛已甚,經(jīng)絡空虛,如葉天士“久病入絡”之說,風邪既有伏處,與痰、瘀交錯,更難祛除。外風復擾,肝風復應,伏風隨之復動,故遷延難治;若伏風久與痰瘀互結(jié),形成宿根,則惡化為支氣管哮喘,為時晚矣。

1.4 救肺能解一時之急,療肝可為治本之道

綜上所述,中醫(yī)學視角下,CVA是典型的直接病位在肺,間接病位在肝之病患[14],具備“風襲于外,肝必內(nèi)應”的病理邏輯,并可概括出“風襲于外,肝風內(nèi)動,日久風伏”的病程特點。拾《內(nèi)經(jīng)》“諸風掉眩,皆屬于肝”之言,知其病性屬風,當知其位在肝;從肺論治可解一時之急,從肝論治方是治本之道。

2 從肝論治咳喘的理論基礎

2.1 體陰而用陽,肝為五臟萬病之賊

肝屬厥陰風木,又為將軍之官,體陰而用陽:其用陽,性本喜動,疏陽易亢;其體陰,功在藏血,泄血易虧。自古徂今的醫(yī)家們已認識到了肝功能關系系統(tǒng)對人體生理、病理變化過程的巨大影響。如魏之琇《續(xù)名醫(yī)類案》[15]云:“肝為萬病之賊?！眲Ⅷ櫠鳌夺t(yī)門八法》[16]曰:“諸病多生于肝,肝為五臟之賊?！秉S元御《四圣心源》[17]則言:“風木者,五臟之賊,百病之長。凡病之起,無不因于木氣之郁?！?/p>

如今,現(xiàn)代系統(tǒng)科學把人的生命運動視作一個有機、復雜的開放巨系統(tǒng),肝功能關系系統(tǒng)作為其中的運動著的一個功能子系統(tǒng),與其他臟腑的功能關系系統(tǒng)各司其職又彼此交互,共同維持人的生命運動[18]。如清代魏念庭《金匱要略方論本義》“四時之氣始于春,五臟之氣始于肝”之言,肝功能關系系統(tǒng)“主疏泄,調(diào)氣機,主藏血”的功能特點,決定了其在與其他臟腑功能關系系統(tǒng)協(xié)作運動的生理、病理過程中處于相對主動的位置與序位。

綜觀古今各醫(yī)家所論,大多肯定肝在各臟疾病的發(fā)病環(huán)節(jié)中都發(fā)揮著重要的使動作用。

2.2 生成之終始,肝肺分主氣之升降

古時醫(yī)家對肝肺的認識始于《素問·刺禁論篇》“肝生于左,肺藏于右”之論。其后討論甚多,諸如《素靈微蘊》“陰陽之升降必由左右……右為肺金,左為肝木”之論,《本草述鉤元》“木主升,金主降,升降相配”之論等等,大都認為肝之疏泄功能與肺之收斂功能對立統(tǒng)一,分主一身氣機之升降。

而肝與肺對氣機升降影響之有別,則在于兩臟腑之本性。肝性喜動喜升,則肝之疏泄功能在于鼓動臟腑始生之氣,主司氣之疏通發(fā)泄;肺性喜潤喜降,則肺之宣肅功能常在于收斂運行一周的臟腑之氣,主司氣之循節(jié)有律。正如《素問·天元紀大論篇》言:“金木者,生成之終始也?！备文緸槭?主起而漸動之興也;肺金為終,主周而復始之期也。

可見,歷代醫(yī)家對于肝肺生理關系的認識,主要在于“肝始而肺終”,肝升氣而肺降氣,肝興氣而肺律氣,肝肺分主氣之升降也。這就決定了病理層面上,肺之罹患蓋源于肝之始亂。

2.3 肝剛而肺嬌,肝木橫恣可侮肺金

歷代醫(yī)家對待肝肺之病理關系,常從氣機升降失常而論[19]。如朱震亨“氣血沖和,萬病不生,一有怫郁,諸病生焉”之論,李冠仙之“肝氣旺盛,不受金制,反來侮金,致肺之清肅不行”之論等,大都從此而論。張介賓在《類經(jīng)》[20]中言道:“肝為將軍之官,其志怒,其氣急,急則自傷,反為所苦?！薄额愖C治裁·肝氣肝火肝風》亦有言:“肝性升散,不受遏郁,郁則經(jīng)氣逆。”其皆闡述了肝郁自傷而導致肝肺氣機升降失司、氣行上逆發(fā)為喘嗽的病理路徑與發(fā)病機制。

如《素問·五運行大論篇》言“氣有余,則制己所勝而侮所不勝;其不足,則己所不勝,侮而乘之”,一方面,肝既為五臟氣之始源,其性升發(fā)剛強,則其氣固強于為“嬌臟”之肺,即“肝強肺嬌”,故肝易侮肺而乘之;另一方面,肝本內(nèi)寄相火,常處于“陽有余”之狀態(tài),肝木過郁必將化火,相火妄動克制肺金,則肺易受其刑,正如《醫(yī)學衷中參西錄》[21]所言“肝中所寄之相火,因肝木橫恣,更挾虛熱而刑肺”。

3 “祛外風—煦肝風—搜伏風”的診療思路與方法

CVA是一個由咳嗽逐漸發(fā)展為哮喘的動態(tài)階段。學界關于CVA論治的方法很多,朱毅等[22]對經(jīng)方治療CVA的文獻資料進行了梳理,發(fā)現(xiàn)多數(shù)醫(yī)家治療中以解表化飲為主,宣肺化痰的方劑應用較廣,從肝論治的思路較少;錢星佳等[23]總結(jié)發(fā)現(xiàn),以“疏風之法”內(nèi)外合治CVA,臨床確有療效,一定程度上認識到肝肺同調(diào)的重要性;王友鵬等[24]從風、濕論治小兒CVA,明確了風邪內(nèi)外相引是本病核心病機,但究其病位在肺脾腎,或因小兒肝氣常有余,未能從肝論治;崔文成等[25]則以“平寒” “清熱” “解痙” “柔肝”四法,從肝論治兒童CVA,療效確切,對于成人CVA的論治有一定參考價值。

筆者團隊結(jié)合多年臨床經(jīng)驗,在此基礎上認為:在其急性期的發(fā)病過程中,外感風邪是最直接且最有風險的誘發(fā)因素,是發(fā)病的導火索;但論及發(fā)病的根本原因,必須認識到與外風相應的是在內(nèi)的肝氣、肝風,以及肝風難受制約的根源所在——肝陰血之不足。因此,要控制乃至逆轉(zhuǎn)這個疾病進展、惡化的過程,僅從宣肺祛風的角度出發(fā)遠遠不夠,需要兼顧肝肺相召之風,總結(jié)為“祛外風-煦肝風-搜伏風”的診療思路與方法。

3.1 祛外風——祛風為主,佐以緩肝

CVA初起之時,患者往往出現(xiàn)受風而咳嗽不止的情況,此時病機首在風邪犯肺,次在引風于肝,擾動內(nèi)風?；颊叻问茱L邪,閉而失宣,多在于實,而虛尚輕,是故治以祛外風為要;既見肺閉失宣,當知風進則有動而擾肝之嫌,故應先安未受邪之地,佐以緩肝,使內(nèi)風和緩,不應于外之騷動;凡風氣郁閉,多郁而化熱,熬津液而損之,故治應兼防陰虛。

3.2 煦肝風——平抑相火,調(diào)肝調(diào)血

病起些許時日,進入CVA的中期階段,見嗆無平期,夜間尤甚,則知肝風已動。此時似與初起癥狀相仿,只是加重;其病機卻已非獨肺氣上逆,而是刺激性的、難以平息的氣道痙攣。嗆咳之反復,固因肺閉之清肅難行,更是肝風之旋擾不息;既見肝風上襲于肺,當知木始挾火,肝中相火始挾虛熱以上刑,肝內(nèi)陰血必虛。此時治療既當平抑相火,息風止咳,又須調(diào)養(yǎng)肝之陰血,用藥上須注意虛象既顯,便不可過用清化藥以致虛甚。

3.3 搜伏風——搜剔逐邪,活血通絡

到了CVA的后期階段,見患者久咳纏綿,甚則已有喘憋之癥,便知風已入絡,結(jié)于痰瘀,疾病欲向典型哮喘發(fā)展。風既入絡,則肝風外風皆化其標,本在風邪之伏也。葉天士對此給出的解決方案是,“久則邪正混處其間,草木不能見效,當以蟲蟻疏通逐邪”,因此治療當需在中期治療的基礎上,應用地龍、蛇蛻等蟲藥搜剔絡中留戀之風邪。但歸根結(jié)底,其內(nèi)傷病情尚未如經(jīng)典哮喘一般嚴重,不必苦尋宿根,診療重點仍在于絡中之伏風。

4 “祛外風—煦肝風—搜伏風”思路下的方藥應用

基于對CVA病機的獨特認識,筆者團隊在臨床上以“祛外風-煦肝風-搜伏風”為整體思路,分期、分層次地用藥。

對于CVA初起,其咳輕而氣道攣急弱的患者,病位以肺為主,在氣道之淺處,兼有肝風欲動之患,可用止嗽散為主方,佐以烏梅、防風調(diào)肝,是為“祛外風”之首則,“煦肝風”以輔之;對于CVA中期,刺激性咳嗽而嗆無平期的患者,須知肺之失肅為標,肝風動搖為本,病位在氣道之深者,方用麻杏石甘湯合用加味過敏煎(防風10 g、銀柴胡10 g、烏梅10 g、五味子10 g、生甘草10 g、地龍10 g),此以“煦肝風”法治本,“祛外風”法治標,更略用地龍以防風邪留戀之伏也,此為“搜伏風”之防變;至于CVA后期,即將惡化為支氣管哮喘之時,可在前方基礎上多合用蟬蛻、蛇蛻、水蛭等平肝通絡之蟲藥,以強“搜伏風”之功。臨床用藥時,可根據(jù)患者突出癥狀、本身體質(zhì)與當時的運氣環(huán)境,稍作化裁:如兼有痰濁者,加二陳湯;兼有大便干者加大黃、芒硝;兼陰血虛者加麥冬、天冬、阿膠珠;咳久者加訶子肉等。

5 驗案舉隅

患者,男,28歲,2023年2月15日就診。自訴其咳嗽4年,每逢春季則復發(fā)加重,咽喉及氣道癢感頻作,今春已咳月余,遇風而甚?？滔缕涿}弦細微數(shù),舌紅苔少而黃,舌下絡脈青紫。診斷:咳嗽變異性哮喘。處方:麻杏石甘湯合加味過敏煎加減,具體處方如下:蜜麻黃10 g、炒苦杏仁10 g、生石膏先煎15 g、甘草10 g、銀柴胡15 g、烏梅15 g、醋五味子15 g、防風15 g、地龍15 g、桔梗10 g、蜜紫菀10 g、蜜百部10 g、生枇杷葉10 g、桑葉10 g、蜜桑白皮15 g、制水蛭3 g、麩炒枳殼10 g、蟬蛻15 g、前胡10 g、天冬10 g、荊芥10 g。上藥每日1劑,水煎服。服藥7劑后,訴咳喘皆止,囑其去麻杏石甘湯與蜜炙止咳藥,再服7劑。隨訪,喜訴未復。

按 該患者就診時已咳嗽4年,且好于春季發(fā)病,根據(jù)就診證候,辨病、辨證為CVA之肝氣犯肺證,病性虛實夾雜,外受風寒而內(nèi)熱。患者平素胸悶易怒,可見本有肝郁;又逢春季肝主時令,其氣盛而過用,外實內(nèi)虛。虛,則陰血過泄耗于其內(nèi),肝風遂動;實,則外風內(nèi)火擊于氣道,發(fā)為咳喘。案中,咽喉氣道痙攣瘙癢,是為外風引動肝風上擾、肺熱陰傷之故;脈弦細微數(shù),其弦一為春之當令,二為肝之壅郁,其弦細而數(shù),方知陰液有虛;舌紅苔少而黃,為肝之火熾,煎熬陰血,繼而陰血不足,虛火雜生;舌下脈絡青紫為肝絡之瘀阻。遍觀患者之證候,則可見由外風引肝風而起、虛火與實熱夾雜,上灼則傷肺陰,氣道痙而咳喘發(fā)。根據(jù)患者臨床證候,全方先“祛外風”,立解其咳喘難解之窘急;急標既解,則“煦肝風”,不予更瀉,重在補肝肺陰,平其風動,借時運以復其肝之敷和;并“搜伏風”,添蟲藥剔除內(nèi)戀之邪,防其伏風復動,標本兼治,療效確切。

6 結(jié)語

CVA具有向經(jīng)典哮喘發(fā)展的傾向性,多被視作經(jīng)典哮喘的前發(fā)征兆。筆者團隊總結(jié)認為CVA病因以“風”為主,病程與病機展現(xiàn)出“由外及內(nèi),日久則伏”的特點。故本文基于“風襲于外,肝必內(nèi)應”的辨證思路,總結(jié)提出“祛外風-煦肝風-搜伏風”分層次從肝論治CVA的診療方法,此法臨床實踐療效顯著,值得同道借鑒,以期為CVA的臨床治療提供新幫助。