祝廣欽 寧夏 胡孫林 孫霄 孫一珂 張海蓉 王若沖 張亞鵬 馬淑然

1970年,Stanescu和Teculescu聲稱其認(rèn)識到了一種特殊類型的,癥狀僅有咳嗽而無喘息的哮喘。1972年,Gluser將這種特殊的哮喘命名為“變異型哮喘”[1]。時至今日,現(xiàn)代醫(yī)學(xué)已將此類疾病從咳嗽與哮喘中分離出來,單獨命名為咳嗽變異性哮喘(cough-variant asthma,CVA)。本病患者眾多,且具備一定的“咳—喘”轉(zhuǎn)化性,因而已成為一個新興的疾病研究熱點[2]。

CVA的病因病機(jī),以及其臨床的癥狀表現(xiàn)都具有以“風(fēng)”為主的特點[3],因此醫(yī)家們多將CVA歸為“風(fēng)咳”[4]。既為咳,病機(jī)當(dāng)在肺氣失宣;而《素問·至真要大論篇》“諸風(fēng)掉眩,皆屬于肝”之論,又將其責(zé)于肝之失常?！峨s病廣要》言:“人之為風(fēng),有外之風(fēng),亦有內(nèi)生之風(fēng)……故無論賊風(fēng)邪氣從外來者,必先有肝風(fēng)為之內(nèi)因?！惫时静≈魑辉诟畏?是為“風(fēng)襲于外,肝必內(nèi)應(yīng)”的病理邏輯。然而,目前中醫(yī)學(xué)界對CVA進(jìn)行的臨床探索中,從肺論治者眾,從肝探討者寡,從肝論治的實踐與研究值得探索。

1 風(fēng)襲于外,肝風(fēng)內(nèi)動,日久風(fēng)伏

自古以來,中醫(yī)界多認(rèn)為咳嗽之病因與風(fēng)、痰、瘀有關(guān),而其中尤以風(fēng)為首,由此醫(yī)家們多將CVA歸為“風(fēng)咳”[4];現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的相關(guān)研究中,普遍將CVA歸類為氣道高反應(yīng)性疾病,其病程存在慢性氣道炎癥、支氣管充血水腫及炎癥細(xì)胞浸潤[5],認(rèn)為其典型癥狀即咳嗽的發(fā)生,直接原因在于支氣管平滑肌的強(qiáng)直、痙攣之狀態(tài)[6],恰屬于中醫(yī)學(xué)“風(fēng)”的病理范疇。

學(xué)界關(guān)于CVA發(fā)病機(jī)制的探討很多,如晁恩祥[4]認(rèn)為CVA攣急性咳嗽的發(fā)作是由于風(fēng)邪伏肺;劉圣康等[7]認(rèn)為,CVA病屬風(fēng)疾,將其風(fēng)之動歸因于虛,認(rèn)識到了內(nèi)風(fēng)生成之因與內(nèi)外風(fēng)之間的關(guān)系;杜淵等[8]以“風(fēng)、痰、瘀”為小兒CVA的核心病機(jī),分急性期、中期、緩解期論治,探討了“風(fēng)邪再生”的機(jī)制;李彥軍等[9]提出五臟伏風(fēng)是CVA發(fā)病關(guān)鍵,一定程度上認(rèn)識到了外風(fēng)、肝風(fēng)與伏風(fēng)對于本病的影響。

筆者團(tuán)隊在此基礎(chǔ)上認(rèn)識并提出,CVA的病程是一個由咳嗽逐漸發(fā)展為哮喘的動態(tài)階段,其中“風(fēng)”的病機(jī)展現(xiàn)出“由外及內(nèi),日久則伏”的特點,可分“風(fēng)襲于外”“肝風(fēng)內(nèi)動”與“日久風(fēng)伏”三個隨疾病進(jìn)展而彼此疊加的階段性病機(jī),治宜分階段運用或聯(lián)用“祛外風(fēng)-煦內(nèi)風(fēng)-搜伏風(fēng)”之法。

1.1 風(fēng)襲于外,同氣相召,肝風(fēng)欲動

程鐘齡《醫(yī)學(xué)心悟》言“肺體屬金譬若鐘然,鐘非叩不鳴……自外擊之則鳴……自內(nèi)攻之則亦鳴”,提示外風(fēng)和內(nèi)風(fēng)是致咳的兩大關(guān)鍵病因。武維屏“外風(fēng)始受于肺,內(nèi)風(fēng)始生于肝”之論[10],為從肝、肺論治CVA提供了思路。

外風(fēng)犯肺,肺氣失宣發(fā)為咳嗽的機(jī)制,學(xué)界探討者甚,此風(fēng)咳初起之征兆也。而《素問·咳論篇》言“五臟六腑皆令人咳,非獨肺也”,提示外風(fēng)在直襲于肺以外,對其余臟腑仍存在某種致咳的影響。以侯歲明[11]為代表的學(xué)者肯定了這一觀點,并認(rèn)為外風(fēng)致咳亦責(zé)于肝氣之應(yīng):“風(fēng)襲于外,肝必內(nèi)應(yīng),風(fēng)氣相招也?！?/p>

可見,外風(fēng)致咳非獨犯肺,亦能擾肝,內(nèi)外風(fēng)氣相召,而在體內(nèi)形成肝風(fēng)欲動的整體環(huán)境。若僅注意肺氣的受邪與失宣,忽略肝肺互相引動的風(fēng)氣之?dāng)_,或解一時之急,而肝風(fēng)欲動的環(huán)境已成,如若再逢外風(fēng)之?dāng)_,必當(dāng)反復(fù)。

1.2 肝陰虧虛,挾風(fēng)內(nèi)刑,木擊金鳴

CVA進(jìn)展一段時間后,肝風(fēng)頻頻受擾,“欲動”終成“已動”。此時表現(xiàn)出的咳嗽癥狀不再是普通的肺氣上逆,而是刺激性的、難以平息的氣道痙攣;為外風(fēng)所引動的肝風(fēng)上擾氣道,發(fā)為肝風(fēng)性的氣道痙攣與喘嗽。李冠仙《知醫(yī)必辨》[12]言“上而侮肺,肺屬金,原以制肝木,而肝氣太旺,不受金制,反來侮金,致肺之清肅不行,而嗆咳不已,所謂木擊金鳴也”,大抵如是。

葉天士[13]言“內(nèi)風(fēng)乃身中陽氣之變動”,可見內(nèi)風(fēng)本為生理之風(fēng),是陽氣在體內(nèi)運轉(zhuǎn)而成的溫煦之風(fēng);其既生于肝,本意便為柔化肝之剛強(qiáng)。其之所以挾相火化肝風(fēng)、失溫煦而動亂,蓋因肝陰血之不足。如《本草經(jīng)解》言: “肝血虛,則木枯火炎,乘以不勝,病咳逆上氣矣?！笔芡怙L(fēng)之?dāng)_動,肝氣郁而難暢,壅為肝火,內(nèi)風(fēng)柔煦不及,則被肝火裹挾,共化為病理之肝風(fēng),進(jìn)一步造成肝風(fēng)內(nèi)動的環(huán)境;此時肝風(fēng)上襲肺位,使肺失肅降、氣機(jī)紊亂,反應(yīng)于氣道則發(fā)為咳喘,此“木火刑金”之理也。如《臨證指南醫(yī)案》之言:“肝風(fēng)妄動,旋擾不息,致嗆無平期?！?/p>

肝風(fēng)內(nèi)動致風(fēng)盛攣急有兩大成因:一是外風(fēng)干擾太強(qiáng),引動內(nèi)風(fēng);二是肝虛陰不制陽,陽欲化風(fēng)。當(dāng)人體進(jìn)入肝風(fēng)內(nèi)動之環(huán)境后,肝氣必亂而過旺,此時肺金難制肝木,肝亢直逆于肺,則擊金而鳴,故見“嗆無平期”。

1.3 風(fēng)擾日久,伏風(fēng)入絡(luò),引則復(fù)動

CVA經(jīng)年不愈,進(jìn)展到后期,始向經(jīng)典哮喘惡化。此時其咳象已發(fā)作劇烈,一遇風(fēng)便反復(fù)。此時肝陰血虧虛已甚,經(jīng)絡(luò)空虛,如葉天士“久病入絡(luò)”之說,風(fēng)邪既有伏處,與痰、瘀交錯,更難祛除。外風(fēng)復(fù)擾,肝風(fēng)復(fù)應(yīng),伏風(fēng)隨之復(fù)動,故遷延難治;若伏風(fēng)久與痰瘀互結(jié),形成宿根,則惡化為支氣管哮喘,為時晚矣。

1.4 救肺能解一時之急,療肝可為治本之道

綜上所述,中醫(yī)學(xué)視角下,CVA是典型的直接病位在肺,間接病位在肝之病患[14],具備“風(fēng)襲于外,肝必內(nèi)應(yīng)”的病理邏輯,并可概括出“風(fēng)襲于外,肝風(fēng)內(nèi)動,日久風(fēng)伏”的病程特點。拾《內(nèi)經(jīng)》“諸風(fēng)掉眩,皆屬于肝”之言,知其病性屬風(fēng),當(dāng)知其位在肝;從肺論治可解一時之急,從肝論治方是治本之道。

2 從肝論治咳喘的理論基礎(chǔ)

2.1 體陰而用陽,肝為五臟萬病之賊

肝屬厥陰風(fēng)木,又為將軍之官,體陰而用陽:其用陽,性本喜動,疏陽易亢;其體陰,功在藏血,泄血易虧。自古徂今的醫(yī)家們已認(rèn)識到了肝功能關(guān)系系統(tǒng)對人體生理、病理變化過程的巨大影響。如魏之琇《續(xù)名醫(yī)類案》[15]云:“肝為萬病之賊?！眲Ⅷ櫠鳌夺t(yī)門八法》[16]曰:“諸病多生于肝,肝為五臟之賊?！秉S元御《四圣心源》[17]則言:“風(fēng)木者,五臟之賊,百病之長。凡病之起,無不因于木氣之郁?！?/p>

如今,現(xiàn)代系統(tǒng)科學(xué)把人的生命運動視作一個有機(jī)、復(fù)雜的開放巨系統(tǒng),肝功能關(guān)系系統(tǒng)作為其中的運動著的一個功能子系統(tǒng),與其他臟腑的功能關(guān)系系統(tǒng)各司其職又彼此交互,共同維持人的生命運動[18]。如清代魏念庭《金匱要略方論本義》“四時之氣始于春,五臟之氣始于肝”之言,肝功能關(guān)系系統(tǒng)“主疏泄,調(diào)氣機(jī),主藏血”的功能特點,決定了其在與其他臟腑功能關(guān)系系統(tǒng)協(xié)作運動的生理、病理過程中處于相對主動的位置與序位。

綜觀古今各醫(yī)家所論,大多肯定肝在各臟疾病的發(fā)病環(huán)節(jié)中都發(fā)揮著重要的使動作用。

2.2 生成之終始,肝肺分主氣之升降

古時醫(yī)家對肝肺的認(rèn)識始于《素問·刺禁論篇》“肝生于左,肺藏于右”之論。其后討論甚多,諸如《素靈微蘊》“陰陽之升降必由左右……右為肺金,左為肝木”之論,《本草述鉤元》“木主升,金主降,升降相配”之論等等,大都認(rèn)為肝之疏泄功能與肺之收斂功能對立統(tǒng)一,分主一身氣機(jī)之升降。

而肝與肺對氣機(jī)升降影響之有別,則在于兩臟腑之本性。肝性喜動喜升,則肝之疏泄功能在于鼓動臟腑始生之氣,主司氣之疏通發(fā)泄;肺性喜潤喜降,則肺之宣肅功能常在于收斂運行一周的臟腑之氣,主司氣之循節(jié)有律。正如《素問·天元紀(jì)大論篇》言:“金木者,生成之終始也。”肝木為始,主起而漸動之興也;肺金為終,主周而復(fù)始之期也。

可見,歷代醫(yī)家對于肝肺生理關(guān)系的認(rèn)識,主要在于“肝始而肺終”,肝升氣而肺降氣,肝興氣而肺律氣,肝肺分主氣之升降也。這就決定了病理層面上,肺之罹患蓋源于肝之始亂。

2.3 肝剛而肺嬌,肝木橫恣可侮肺金

歷代醫(yī)家對待肝肺之病理關(guān)系,常從氣機(jī)升降失常而論[19]。如朱震亨“氣血沖和,萬病不生,一有怫郁,諸病生焉”之論,李冠仙之“肝氣旺盛,不受金制,反來侮金,致肺之清肅不行”之論等,大都從此而論。張介賓在《類經(jīng)》[20]中言道:“肝為將軍之官,其志怒,其氣急,急則自傷,反為所苦?！薄额愖C治裁·肝氣肝火肝風(fēng)》亦有言:“肝性升散,不受遏郁,郁則經(jīng)氣逆。”其皆闡述了肝郁自傷而導(dǎo)致肝肺氣機(jī)升降失司、氣行上逆發(fā)為喘嗽的病理路徑與發(fā)病機(jī)制。

如《素問·五運行大論篇》言“氣有余,則制己所勝而侮所不勝;其不足,則己所不勝,侮而乘之”,一方面,肝既為五臟氣之始源,其性升發(fā)剛強(qiáng),則其氣固強(qiáng)于為“嬌臟”之肺,即“肝強(qiáng)肺嬌”,故肝易侮肺而乘之;另一方面,肝本內(nèi)寄相火,常處于“陽有余”之狀態(tài),肝木過郁必將化火,相火妄動克制肺金,則肺易受其刑,正如《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》[21]所言“肝中所寄之相火,因肝木橫恣,更挾虛熱而刑肺”。

3 “祛外風(fēng)—煦肝風(fēng)—搜伏風(fēng)”的診療思路與方法

CVA是一個由咳嗽逐漸發(fā)展為哮喘的動態(tài)階段。學(xué)界關(guān)于CVA論治的方法很多,朱毅等[22]對經(jīng)方治療CVA的文獻(xiàn)資料進(jìn)行了梳理,發(fā)現(xiàn)多數(shù)醫(yī)家治療中以解表化飲為主,宣肺化痰的方劑應(yīng)用較廣,從肝論治的思路較少;錢星佳等[23]總結(jié)發(fā)現(xiàn),以“疏風(fēng)之法”內(nèi)外合治CVA,臨床確有療效,一定程度上認(rèn)識到肝肺同調(diào)的重要性;王友鵬等[24]從風(fēng)、濕論治小兒CVA,明確了風(fēng)邪內(nèi)外相引是本病核心病機(jī),但究其病位在肺脾腎,或因小兒肝氣常有余,未能從肝論治;崔文成等[25]則以“平寒” “清熱” “解痙” “柔肝”四法,從肝論治兒童CVA,療效確切,對于成人CVA的論治有一定參考價值。

筆者團(tuán)隊結(jié)合多年臨床經(jīng)驗,在此基礎(chǔ)上認(rèn)為:在其急性期的發(fā)病過程中,外感風(fēng)邪是最直接且最有風(fēng)險的誘發(fā)因素,是發(fā)病的導(dǎo)火索;但論及發(fā)病的根本原因,必須認(rèn)識到與外風(fēng)相應(yīng)的是在內(nèi)的肝氣、肝風(fēng),以及肝風(fēng)難受制約的根源所在——肝陰血之不足。因此,要控制乃至逆轉(zhuǎn)這個疾病進(jìn)展、惡化的過程,僅從宣肺祛風(fēng)的角度出發(fā)遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠,需要兼顧肝肺相召之風(fēng),總結(jié)為“祛外風(fēng)-煦肝風(fēng)-搜伏風(fēng)”的診療思路與方法。

3.1 祛外風(fēng)——祛風(fēng)為主,佐以緩肝

CVA初起之時,患者往往出現(xiàn)受風(fēng)而咳嗽不止的情況,此時病機(jī)首在風(fēng)邪犯肺,次在引風(fēng)于肝,擾動內(nèi)風(fēng)。患者肺受風(fēng)邪,閉而失宣,多在于實,而虛尚輕,是故治以祛外風(fēng)為要;既見肺閉失宣,當(dāng)知風(fēng)進(jìn)則有動而擾肝之嫌,故應(yīng)先安未受邪之地,佐以緩肝,使內(nèi)風(fēng)和緩,不應(yīng)于外之騷動;凡風(fēng)氣郁閉,多郁而化熱,熬津液而損之,故治應(yīng)兼防陰虛。

3.2 煦肝風(fēng)——平抑相火,調(diào)肝調(diào)血

病起些許時日,進(jìn)入CVA的中期階段,見嗆無平期,夜間尤甚,則知肝風(fēng)已動。此時似與初起癥狀相仿,只是加重;其病機(jī)卻已非獨肺氣上逆,而是刺激性的、難以平息的氣道痙攣。嗆咳之反復(fù),固因肺閉之清肅難行,更是肝風(fēng)之旋擾不息;既見肝風(fēng)上襲于肺,當(dāng)知木始挾火,肝中相火始挾虛熱以上刑,肝內(nèi)陰血必虛。此時治療既當(dāng)平抑相火,息風(fēng)止咳,又須調(diào)養(yǎng)肝之陰血,用藥上須注意虛象既顯,便不可過用清化藥以致虛甚。

3.3 搜伏風(fēng)——搜剔逐邪,活血通絡(luò)

到了CVA的后期階段,見患者久咳纏綿,甚則已有喘憋之癥,便知風(fēng)已入絡(luò),結(jié)于痰瘀,疾病欲向典型哮喘發(fā)展。風(fēng)既入絡(luò),則肝風(fēng)外風(fēng)皆化其標(biāo),本在風(fēng)邪之伏也。葉天士對此給出的解決方案是,“久則邪正混處其間,草木不能見效,當(dāng)以蟲蟻疏通逐邪”,因此治療當(dāng)需在中期治療的基礎(chǔ)上,應(yīng)用地龍、蛇蛻等蟲藥搜剔絡(luò)中留戀之風(fēng)邪。但歸根結(jié)底,其內(nèi)傷病情尚未如經(jīng)典哮喘一般嚴(yán)重,不必苦尋宿根,診療重點仍在于絡(luò)中之伏風(fēng)。

4 “祛外風(fēng)—煦肝風(fēng)—搜伏風(fēng)”思路下的方藥應(yīng)用

基于對CVA病機(jī)的獨特認(rèn)識,筆者團(tuán)隊在臨床上以“祛外風(fēng)-煦肝風(fēng)-搜伏風(fēng)”為整體思路,分期、分層次地用藥。

對于CVA初起,其咳輕而氣道攣急弱的患者,病位以肺為主,在氣道之淺處,兼有肝風(fēng)欲動之患,可用止嗽散為主方,佐以烏梅、防風(fēng)調(diào)肝,是為“祛外風(fēng)”之首則,“煦肝風(fēng)”以輔之;對于CVA中期,刺激性咳嗽而嗆無平期的患者,須知肺之失肅為標(biāo),肝風(fēng)動搖為本,病位在氣道之深者,方用麻杏石甘湯合用加味過敏煎(防風(fēng)10 g、銀柴胡10 g、烏梅10 g、五味子10 g、生甘草10 g、地龍10 g),此以“煦肝風(fēng)”法治本,“祛外風(fēng)”法治標(biāo),更略用地龍以防風(fēng)邪留戀之伏也,此為“搜伏風(fēng)”之防變;至于CVA后期,即將惡化為支氣管哮喘之時,可在前方基礎(chǔ)上多合用蟬蛻、蛇蛻、水蛭等平肝通絡(luò)之蟲藥,以強(qiáng)“搜伏風(fēng)”之功。臨床用藥時,可根據(jù)患者突出癥狀、本身體質(zhì)與當(dāng)時的運氣環(huán)境,稍作化裁:如兼有痰濁者,加二陳湯;兼有大便干者加大黃、芒硝;兼陰血虛者加麥冬、天冬、阿膠珠;咳久者加訶子肉等。

5 驗案舉隅

患者,男,28歲,2023年2月15日就診。自訴其咳嗽4年,每逢春季則復(fù)發(fā)加重,咽喉及氣道癢感頻作,今春已咳月余,遇風(fēng)而甚。刻下其脈弦細(xì)微數(shù),舌紅苔少而黃,舌下絡(luò)脈青紫。診斷:咳嗽變異性哮喘。處方:麻杏石甘湯合加味過敏煎加減,具體處方如下:蜜麻黃10 g、炒苦杏仁10 g、生石膏先煎15 g、甘草10 g、銀柴胡15 g、烏梅15 g、醋五味子15 g、防風(fēng)15 g、地龍15 g、桔梗10 g、蜜紫菀10 g、蜜百部10 g、生枇杷葉10 g、桑葉10 g、蜜桑白皮15 g、制水蛭3 g、麩炒枳殼10 g、蟬蛻15 g、前胡10 g、天冬10 g、荊芥10 g。上藥每日1劑,水煎服。服藥7劑后,訴咳喘皆止,囑其去麻杏石甘湯與蜜炙止咳藥,再服7劑。隨訪,喜訴未復(fù)。

按 該患者就診時已咳嗽4年,且好于春季發(fā)病,根據(jù)就診證候,辨病、辨證為CVA之肝氣犯肺證,病性虛實夾雜,外受風(fēng)寒而內(nèi)熱。患者平素胸悶易怒,可見本有肝郁;又逢春季肝主時令,其氣盛而過用,外實內(nèi)虛。虛,則陰血過泄耗于其內(nèi),肝風(fēng)遂動;實,則外風(fēng)內(nèi)火擊于氣道,發(fā)為咳喘。案中,咽喉氣道痙攣瘙癢,是為外風(fēng)引動肝風(fēng)上擾、肺熱陰傷之故;脈弦細(xì)微數(shù),其弦一為春之當(dāng)令,二為肝之壅郁,其弦細(xì)而數(shù),方知陰液有虛;舌紅苔少而黃,為肝之火熾,煎熬陰血,繼而陰血不足,虛火雜生;舌下脈絡(luò)青紫為肝絡(luò)之瘀阻。遍觀患者之證候,則可見由外風(fēng)引肝風(fēng)而起、虛火與實熱夾雜,上灼則傷肺陰,氣道痙而咳喘發(fā)。根據(jù)患者臨床證候,全方先“祛外風(fēng)”,立解其咳喘難解之窘急;急標(biāo)既解,則“煦肝風(fēng)”,不予更瀉,重在補肝肺陰,平其風(fēng)動,借時運以復(fù)其肝之敷和;并“搜伏風(fēng)”,添蟲藥剔除內(nèi)戀之邪,防其伏風(fēng)復(fù)動,標(biāo)本兼治,療效確切。

6 結(jié)語

CVA具有向經(jīng)典哮喘發(fā)展的傾向性,多被視作經(jīng)典哮喘的前發(fā)征兆。筆者團(tuán)隊總結(jié)認(rèn)為CVA病因以“風(fēng)”為主,病程與病機(jī)展現(xiàn)出“由外及內(nèi),日久則伏”的特點。故本文基于“風(fēng)襲于外,肝必內(nèi)應(yīng)”的辨證思路,總結(jié)提出“祛外風(fēng)-煦肝風(fēng)-搜伏風(fēng)”分層次從肝論治CVA的診療方法,此法臨床實踐療效顯著,值得同道借鑒,以期為CVA的臨床治療提供新幫助。