Clinical practice effect of ultrasound combined with imaging adjustment on primary ectopic pregnancy in dual chamber high-pressure resistant PICC

Keywords high-pressure resistant PICC catheter;primary ectopic;ultrasound;imaging;reduction；nursing

摘要 目的：探討雙腔耐高壓注射型經(jīng)外周靜脈穿刺中心靜脈置管術（PICC）導管原發(fā)性異位借助超聲引導＋影像學資料復位的臨床實踐效果。方法：選取2020年3月—2023年3月我院724例雙腔耐高壓PICC置管病人，51例病人置管完成后24 h內(nèi)通過胸部影像學檢查確診導管發(fā)生原發(fā)性異位，發(fā)生率為7.04%。異位后分析其原因，結合胸部影像學資料，通過實時B超影像、腔內(nèi)心電圖P波形態(tài)，多種手法及體位綜合復位的處理措施。結果：41例病人成功復位，成功率為80.3%。10例病人多因病人血管因素或錯過調(diào)管時機導致導管復位失敗。結論：置管護士要有扎實的理論基礎以及豐富的實踐經(jīng)驗，在臨床實際操作過程中，應該靈活應用，多方法結合，具體問題具體分析，盡可能保證PICC導管尖端處于最佳位置，減少并發(fā)癥的發(fā)生。

關鍵詞 耐高壓PICC導管；原發(fā)性異位；超聲；影像學；復位；護理

doi：10.12102/j.issn.2095-8668.2024.07.031

經(jīng)外周靜脈穿刺置入中心靜脈導管（PICC）因其創(chuàng)傷性小、并發(fā)癥少、安全性高且穿刺成功率高等優(yōu)點越來越廣泛應用于臨床，尤其是耐高壓注射型PICC導管以耐高壓的聚氨酯作為導管基本材料，為危重癥病人提供多通道、高壓、高流速的藥物注射，監(jiān)測中心靜脈壓（CVP），受到臨床危重科室的青睞［1］。但其并發(fā)癥也日益受到護理人員的重視，導管異位是常見的并發(fā)癥之一，發(fā)生率為6.7%～10.0%［2-3］。有研究結果顯示，導管尖端異位發(fā)生率高達34.2%［4］，尤其是雙腔耐高壓導管其管徑粗、材質(zhì)硬，異位發(fā)生率更高。中心靜脈血管通路裝置（CVAD）的原發(fā)性異位發(fā)生于置管操作期間或置管操作后立即發(fā)生，B超、腔內(nèi)心電定位或X線攝片提示PICC導管尖端未進入上腔靜脈，而進入其他的解剖位置，包括主動脈、右心房和右心室下部、同側(cè)和對側(cè)頸內(nèi)靜脈、奇靜脈以及多個其他分支靜脈。2021年輸液治療實踐標準［5］推薦PICC導管尖端位于上腔靜脈下1/3段，靠近上腔靜脈與右心房交界處。置管時導管尖端不在此位置即為原發(fā)性異位，可增加血栓、靜脈炎、液體外滲、肢體疼痛等并發(fā)癥的發(fā)生率［6］。這些并發(fā)癥和不適，可導致病人不能進行及時的治療或者治療中斷。隨著PICC穿刺技術的不斷發(fā)展，導管尖端定位及異位判斷技術也在不斷改進，通過心電圖尖端定位和B超探查，在置管過程中實時發(fā)現(xiàn)導管異位情況并及時予以糾正。但由于現(xiàn)有的技術水平并不能看到置入內(nèi)部導管的具體情況，往往在靜脈匯合處易發(fā)生導管異位現(xiàn)象。現(xiàn)臨床常用來判斷PICC尖端位置的依據(jù)是術后胸部X線的結果，此時導絲已撤，導管在體內(nèi)后變得柔軟，沒有導絲支撐增加調(diào)管的難度。本研究選取2020年3月—2023年3月我院724例雙腔耐高壓PICC置管病人，51例病人置管完成后24 h內(nèi)通過胸部影像學檢查確診導管發(fā)生原發(fā)性異位，借助X線胸片檢查結果，超聲探查、調(diào)整體位、脈沖式推注鹽水、呼吸配合、導絲支撐、血管造影（DSA）方法調(diào)整PICC尖端位置，最后通過腔內(nèi)心電圖定位及影像學確定導管尖端位置。41例病人復位成功，10例病人復位失敗，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

選取2020年3月—2023年3月我院724例雙腔耐高壓PICC置管病人，男366例，女358例，其中，51例發(fā)生原發(fā)性異位，發(fā)生率為7.04%。其中，男31例，女20例；年齡為（69.3±16.6）歲；左肱靜脈6例，左貴要靜脈20例；右肱靜脈8例，右貴要靜脈17例；均為肘上置管。

1.2 置管材料及輔助工具

本研究均采用美國BD公司的雙腔耐高壓5Fr聚氨酯導管，導管總長度為55 cm。全由靜脈治療?？谱o士采用視銳超聲5系統(tǒng)引導結合賽丁格技術置管，置管后統(tǒng)一采用影像學定位。

1.3 置管史及異位部位情況

19例病人有2次或2次以上PICC史；氣管插管8例；體外膜肺氧合（ECMO）1例；起搏器3例；血液透析管4例。置管異位部位分別為：同側(cè)鎖骨下靜脈反折或打圈17例；異位同側(cè)頸內(nèi)10例，頭臂靜脈反折6例；對側(cè)鎖骨下靜脈4例；對側(cè)頸內(nèi)靜脈5例；上腔靜脈反折5例；鎖骨下靜脈反折進入頸內(nèi)靜脈1例；奇靜脈2例；頸內(nèi)靜脈調(diào)管后腋靜脈打圈1例。經(jīng)調(diào)管后41例導管使用至治療結束，均無靜脈炎或血栓等并發(fā)癥的發(fā)生，留置時間為（91.4±18.5） d。

1.4 復位失敗情況

10例調(diào)管失敗的病人中，1例起搏器同側(cè)置入PICC導管，利用賽丁格導絲支撐調(diào)管2次均失敗；錯過調(diào)管時機1例退管處理；3例腫瘤病人在X線、B超下調(diào)管失敗后退管處理；2例重癥肺炎病人和3例腦梗死氣管插管病人；調(diào)管后作中長導管使用1周內(nèi)出現(xiàn)血栓性靜脈炎需拔管3例；2周內(nèi)出現(xiàn)血栓性靜脈炎5例，使用4周未出現(xiàn)血栓2例。調(diào)管后導管尖端異位血栓性靜脈炎發(fā)生率達80%，血栓風險極高。

2 PICC導管原發(fā)性異位的原因及臨床處理

2.1 PICC導管原發(fā)性異位的原因分析

2.1.1 病人因素

耐高壓雙腔PICC多用于危重病人或者需要多通道靜脈治療。大多數(shù)危重病人建立人工氣道或氣促氣喘明顯等胸腔壓力增高，但存在一定程度的意識障礙或者使用鎮(zhèn)靜藥物，不能有效配合置管要求。部分危重病人初期因治療需要或緊急留置中心靜脈導管；腫瘤病人因治療時間長多次留置中心靜脈導管；慢性腎病多次留置血液透析導管史；永久起搏器；惡性腫瘤伴淋巴結轉(zhuǎn)移；置管過程中情緒緊張、憋氣、極度消瘦等；臨床中發(fā)現(xiàn)有上述情況者送管困難及導管異位的風險明顯增加。

2.1.2 操作者因素

操作者臨床應急處理能力至關重要，結合實際情況，多種方法嘗試。大多數(shù)因為操作時送管速度過快；送管過程中在遇到阻力后強行推送導管；置管完成后撤離導絲速度過快；置管過程中遇到瓣膜、腫瘤壓迫、鎖骨下靜脈狹窄出現(xiàn)送管困難，切記不可暴力推送導管，強行送管后易使導管反折。李紅等［7］報道，異位的發(fā)生與靜脈選擇、置管長度的外測量方法、病人局部血管解剖變異、穿刺時病人體位、操作者送管技巧等因素有關。

2.1.3 其他因素

耐高壓注射型PICC導管其材質(zhì)是強化聚氨酯，其材質(zhì)較硬，管腔較粗，導管粗不易通過血管狹窄處［8］。推送導管時是在血管內(nèi)漂行，與硅膠類導管送管時在血管內(nèi)爬行，柔軟度高，能順應血流方向前行不同，故雙腔耐高壓導管異位率比單腔硅膠類導管的異位率明顯高。危重病人因受床邊監(jiān)測儀器的干擾或者異常心率，且目前現(xiàn)有監(jiān)護儀或心電圖是以診斷疾病為目的而設計的，不是以監(jiān)測腔內(nèi)P波變化為目的，因此，只是借助監(jiān)護儀來做心電圖儀，導致不能很好地判斷導管尖端位置。

2.2 PICC原發(fā)性導管異位的臨床處理

2.2.1 導管異位于同側(cè)頸內(nèi)靜脈

異位同側(cè)頸內(nèi)靜脈在置管過程中一般較容易發(fā)現(xiàn)，除一些超級肥胖、氣管切開、反復異位頸內(nèi)靜脈后導管隱匿在血管壁不易發(fā)現(xiàn)。發(fā)生異位頸內(nèi)靜脈可進行以下處置：1）利用工具欄上的標尺，從導管尖端開始測量至鎖骨下靜脈，預估導管拔出長度并記錄。2）用B超探頭橫切面查看頸內(nèi)靜脈見一高亮點，縱切面見“=”導管影，推注生理鹽水可見噴射狀水花。用B超探頭放在鎖骨上窩頸靜脈處找到導管影后固定探頭，退出至預估長度，一般退出至導管刻度15 cm，退導管可見導管影消失。3）抬高病人床頭呈半坐臥位或者坐位，囑其自然呼吸，從導管尾端脈沖式推注生理鹽水同時送管，依靠重力作用增加導管下行率。無法配合轉(zhuǎn)頭或不能坐位病人可稍抬高床頭約15°，助手利用B超探頭壓迫頸內(nèi)靜脈。4）B超探頭再次查看頸內(nèi)靜脈有無導管影，脈沖式推注鹽水未見水花。本研究病人異位同側(cè)頸內(nèi)靜脈10例，通過該方法復位后有7例復位成功，3例失敗。1例氣管插管病人異位頸內(nèi)靜脈調(diào)管后腋靜脈反折，1例糖尿病病人全身多處血管病變，鎖骨下靜脈狹窄，1例腫瘤病人全身轉(zhuǎn)移，縱隔淋巴結腫大壓迫上腔靜脈，通過多次送管仍不能進入上腔靜脈。

2.2.2 導管異位對側(cè)鎖骨下靜脈或頸內(nèi)靜脈

置管過程中不容易發(fā)現(xiàn)，一般送管順利，導管回抽回血及推注順暢。置管過程未常規(guī)檢查對側(cè)頸內(nèi)或鎖骨下靜脈。

2.2.2.1 操作前

1）運用數(shù)字化Ｘ線成像（DR）系統(tǒng)測量預估拔出長度。第1步：利用工具欄上的標尺，從導管尖端開始測量至預估拔出的導管長度+2～3 cm；第2步：從假設已拔出導管長度的斷點向下測量至“小蠻腰”，評估導管尖端位置。2）應用B超查看對側(cè)鎖骨下靜脈或頸內(nèi)靜脈可見高亮度導管顯影圖像或“=”導管影，探頭追隨導管影，找到導管出口，脈沖式推注生理鹽水可見高亮度渦流狀水流影，有利于操作過程中及操作后查看導管情況。3）拆除敷料全臂消毒，擴大無菌操作面，使用無菌非接觸技術。異位對側(cè)鎖骨下或頸內(nèi)靜脈內(nèi)的導管有個非常特別之處，是敷料拆除消毒時導管會自行脫出，脫出的長度基本為預退出導管的長度。4）采取復位體位。搖高床頭＞45°呈半坐臥位或者坐位，手臂與軀干呈45～90°。助手輔助脈沖式?jīng)_管，操作者緩慢推送導管，送管過程中切忌大幅度送管，需1 cm小幅度緩慢送管。其中有5例病人手臂與軀干呈90°送管反復出現(xiàn)導管異位，調(diào)整手臂位置，手臂內(nèi)收后緩慢送管，送管過程順利無阻力，回抽導管回血良好，推注生理鹽水順暢，腔內(nèi)心電圖提示P波高尖，最后DR提示復位成功。也有學者提到抬高手臂與耳朵平行，降低PICC送管困難。

2.2.2.2 調(diào)管后

1）B超見亮點消失及推注生理鹽水時無噴射狀水花；2）采用偏頭法檢測導管回抽有無回血及推注生理鹽水是否通暢。本研究病人導管異位對側(cè)鎖骨下靜脈或頸內(nèi)靜脈9例全部復位成功。

2.2.3 導管鎖骨下靜脈打折或打圈

此種異位發(fā)生率高、調(diào)管難度高、再次異位率高、失敗率高，多見于個體血管變異、多次深靜脈置管史、血液透析管、氣管插管、起搏器等。常在置管過程中導管送至外露10～15 cm出現(xiàn)送管困難或送管過程中導管推送有阻力，回抽導管回血有阻力或者一腔導管回血欠佳。單純打折與打圈的處理方法是有所不同。導管鎖骨下靜脈打折的處理方法：1）同樣利用工具欄上的標尺，從導管尖端開始測量至預估拔出的導管長度并記錄。2）B超探頭放在鎖骨中線第一肋間隙可見到2個或以上跳動高亮點或“=”導管影，且推注生理鹽水時亮點會跳動，導管尖端B超顯示高亮度渦流狀水流影。3）助手將B超探頭放在導管影亮點最明顯處固定，操作者退管至預估長度，可見導管影減少或消失。4）導絲支撐+抬高床頭+推注鹽水+手臂內(nèi)收+配合呼吸法調(diào)整導管。導管鎖骨下靜脈“又”字型繞圈的處理方法，確定導管繞圈位置，測量預退導管長度，左手在圈口前按壓固定導管，右手緩慢退出導管可成功解套，解套后送管方法同上。導管鎖骨下靜脈打圈或呈回字形打折應謹慎處理，切忌盲目退管。除仔細查看導管打圈情況，導管尖端有無在圈套內(nèi)，請影像科醫(yī)生協(xié)助閱片。因可能存在導管尖端在圈套內(nèi)，盲目退管后變成死結，導致導管無法拔除需介入手術取出導管。導管尖端在圈套內(nèi)必須在透視下或數(shù)字減影血管造影（DSA）下調(diào)管。本研究2例病人鎖骨下靜脈呈回字形打圈，透視下利用呼吸輔助+回送導管成功解套，1例復位成功，1例因鎖骨下靜脈狹窄退出導管后作中長導管使用。1例既往對側(cè)留置PICC導管的淋巴瘤病人鎖骨下靜脈反折調(diào)管失敗，在DSA下復位成功。1例鎖骨下靜脈反折，通過輸注補液時走動及彈跳動作，導管自行復位。本研究17例病人，13例復位成功，3例調(diào)管失敗，1例同側(cè)起搏器植入利用賽丁格導絲支撐調(diào)管失敗，1例因病人血管因素調(diào)管后導管在置管靜脈內(nèi)打折，拔除導管。1例重癥新型冠狀病毒肺炎氣管插管病人鎖骨下靜脈反折調(diào)管失敗作中長導管使用，48 h后導管自行脫出至腋靜脈，拔除導管。

2.2.4 導管上腔靜脈、頭臂靜脈內(nèi)反折、異位奇靜脈

此種異位比較隱匿，因胸骨遮擋目前技術無法用B超探查發(fā)現(xiàn)導管影，難于識別導管有無異位［9］，行腔內(nèi)心電定位P波有改變，但調(diào)管成功率較高。多發(fā)生在撤血管鞘后的送管過程中，利用工具測量尺測量異位導管長度并退管，調(diào)管過程中采取坐位，邊推注生理鹽水邊送管，利用重力作用提高調(diào)管成功率，需觀察腔內(nèi)心電圖P波的振幅和形態(tài)，當P波振幅和形態(tài)未隨著導管的送入發(fā)生改變，需警惕導管異位，應重新調(diào)整。異位奇靜脈或者導管在上腔靜脈內(nèi)打鉤，病人植入起搏器、血液透析管時可考慮直接退管處理。本研究病人12例復位成功，1例因重癥肺炎氣促氣喘明顯，頭臂靜脈反折病人，調(diào)管時反復異位頸內(nèi)及送管困難，考慮病人本身的血管因素，導管無法到達上腔靜脈，作中長管使用。

2.3 PICC原發(fā)性導管異位的處理建議

2.3.1 做好復位前的再評估，選擇合適的復位方法

在重新復位前，對病人進行充分的再評估至關重要，了解術中送管情況；導管尖端異位的位置、形態(tài)；疾病史；體內(nèi)的導管裝置；情緒；理解能力；體位配合度等情況，綜合病人的情況選擇合適的復位方法。

2.3.2 外撤導管長度不宜過長

此時血管鞘及導絲已撤，送管缺少支撐，導管在體內(nèi)后由于溫度變化導致導管變得柔軟，如果外撤導管過多重新送管存在送管困難，導管打圈及其他部位異位的可能增加靜脈炎、血栓等發(fā)生的風險。必要時可用支撐導絲增加導管硬度，提高調(diào)管成功率。對于同側(cè)頸內(nèi)靜脈及鎖骨下靜脈異位，研究認為應將導管外撤至外露刻度為10～15 cm［10］。導管異位至對側(cè)鎖骨下、頸內(nèi)靜脈，通過DR系統(tǒng)測量預估拔出長度，利用工具欄上的標尺，從導管尖端開始測量至預退出位置的導管長度+2～3 cm，因標尺測量跟實際可能會存在誤差，為保證導管完全解脫，在測量的基礎上增加外撤長度，避免導管未完全解脫而反復異位。如遇復雜的導管異位，比如導管打圈應仔細觀察導管尖端位置，退管是否會出現(xiàn)打死結風險，切記請影像科醫(yī)生會診，必要時在透視下并使用導絲支撐調(diào)管，減少調(diào)管次數(shù)及并發(fā)癥。

2.3.3 送管過程應動態(tài)觀察B超影像變化

異位同側(cè)或者對側(cè)頸內(nèi)，鎖骨下靜脈反折，利用B超+快速脈沖式生理鹽水沖洗導管極易發(fā)現(xiàn)導管影及噴射狀水花。耐高壓導管異位對側(cè)頸內(nèi)、鎖骨下靜脈較硅膠導管發(fā)生率高。尤其是最后5～10 cm刻度管時，若出現(xiàn)回血不暢或無回血，導管異位或打折的可能性極高，應邊退導管邊抽回直至回血良好，邊推注鹽水邊送管，推注動作與送管動作同時進行，協(xié)調(diào)一致。脈沖式推注生理鹽水，增加導管近心段重力形成向前的沖力和打開瓣膜，借助重力推動導管順著向下血管前行。送管過程中需隨時監(jiān)測導管有無回血從而判斷導管有無打折，推注鹽水可以增加導管硬度，避免導管頭端通過迂曲靜脈時因無導絲支撐而折返。

2.3.4 建議將病人床頭抬高

由于PICC導管輕、軟的特點，使其在血管腔內(nèi)處于漂浮狀態(tài)，受重力因素小于血流因素影響，病人采取坐位或者半坐臥位，運用重力作用、頭頸部、上肢、胸腔回流增加及上腔靜脈、其分支內(nèi)的血液向心特點，更利于導管沿著正確的方向前進。袁麗等［11］認為病人恰當?shù)暮粑浜峡擅黠@降低導管異位率，操作者宜選擇在病人吸氣末前后一段時間內(nèi)把握時機進行操作送管，見病人胸腹部明顯抬起時即開始勻速送管，見胸腹部下降時停止送管。呼吸配合時要盡量使病人胸腔內(nèi)達到較高的負壓和較長的負壓持續(xù)時間。 特別是當病人氣促、氣喘、氣道輔助通氣、肌張力高、抽搐、高度緊張憋氣或咳嗽時，胸腔壓力會瞬間增高，此時送管更易導致異位，因此當病人咳嗽、抽搐等一旦發(fā)生應暫停送管，稍等片刻。

3 小結與展望

國內(nèi)外對PICC術后通過影像學檢查發(fā)現(xiàn)導管原發(fā)性異位的研究尚不多見，且還存在爭議。再加上由于各地區(qū)的醫(yī)療條件和水平不平衡，導管置入的方法不統(tǒng)一，術后異位由誰負責調(diào)管沒有統(tǒng)一規(guī)定，原發(fā)性導管異位的發(fā)生和復位仍然是一個嚴重的問題。因此，有待進一步探究更精準安全的置管技術及全程可視化監(jiān)測設備，提高PICC尖端的最佳到位率。另外，各地區(qū)醫(yī)院的PICC專科護士最大化的使用目前現(xiàn)有的醫(yī)療設備，進一步更新知識和不斷學習，提高PICC的定位技術。本研究就PICC置管原發(fā)性異位的復位總結措施并不能全部調(diào)管成功，在臨床的實際操作過程中應該靈活運用以上方法，多方法結合，具體問題具體分析，盡可能復位成功，減少并發(fā)癥的發(fā)生。

復雜的醫(yī)療環(huán)境中，臨床工作者必須為病人提供安全、優(yōu)質(zhì)的護理服務。PICC?？谱o士不但要有扎實的理論基礎以及豐富的臨床實踐經(jīng)驗，不斷地總結、交流經(jīng)驗，查閱國內(nèi)外最新的相關文獻。在PICC領域越來越多的定位工具和定位方法中，盡可能在置管過程中識別和控制異位風險。減少置管后各種并發(fā)癥的發(fā)生，減少額外的醫(yī)療支出，提高醫(yī)療服務行業(yè)的滿意度。

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