馮 雪，黃雪芝，劉思慧，周銀梅，安春燕，張麗娟，李 靜

（寧夏回族自治區(qū)人民醫(yī)院，寧夏 銀川 750001）

產(chǎn)科快速康復(fù)外科（ERAS）因涉及疼痛、麻醉、分娩和手術(shù)管理[1]，已成為近年來研究的熱點(diǎn)。剖宮產(chǎn)是一種重要的分娩方式，我國剖宮產(chǎn)率已躍居世界前列。雖然國內(nèi)外已推出剖宮產(chǎn)術(shù)后相關(guān)ERAS 指南[2]，但尚未形成規(guī)范的具體措施，護(hù)理人員作為ERAS 護(hù)理的重要參與者和實(shí)施者，對(duì)ERAS 護(hù)理質(zhì)量提升起到至關(guān)重要的作用[3-4]。因此，構(gòu)建剖宮產(chǎn)患者圍手術(shù)期ERAS 護(hù)理管理方案是目前的首要任務(wù)。課題達(dá)成型品管圈是在還沒有出現(xiàn)問題或想要解決現(xiàn)有問題的情況下衍生的一種活動(dòng)模式[5]。本研究旨在探討基于課題達(dá)成型品管圈構(gòu)建剖宮產(chǎn)患者圍手術(shù)期快速康復(fù)護(hù)理管理模式，為臨床護(hù)理實(shí)踐提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2022 年10 月至2023 年5 月寧夏回族自治區(qū)人民醫(yī)院產(chǎn)科病房收治的120 例行擇期剖宮產(chǎn)術(shù)的孕婦為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）單胎妊娠，孕周≥37 周，年齡18～45 歲；（2）符合剖宮產(chǎn)指征；（3）了解研究目的，自愿參加。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）嚴(yán)重妊娠合并癥及并發(fā)癥；（2）血紅蛋白＜80 g/L；（3）認(rèn)知功能障礙或精神異常者。按入院順序?qū)?022 年10 月1 日至12 月31 日收治的58 例患者設(shè)為對(duì)照組，2023 年3 月1 日至5 月25 日收治的62 例患者設(shè)為干預(yù)組。兩組研究對(duì)象一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），組間具有可比性。

1.2 方法

對(duì)照組實(shí)施常規(guī)護(hù)理干預(yù)，術(shù)前：（1）健康宣教，介紹手術(shù)及麻醉方式，術(shù)前一晚00：00 后禁食水。（2）術(shù)日常規(guī)備皮，進(jìn)行手術(shù)準(zhǔn)備。術(shù)中：行擇期剖宮產(chǎn)術(shù)，協(xié)助術(shù)中保暖。術(shù)后：（1）禁食水4～6 h 后免糖免奶半流食，排氣后普食。（2）遵醫(yī)囑給予健康宣教、觀察宮底及出血情況。（3）次日遵醫(yī)囑拔除尿管，鼓勵(lì)患者下床活動(dòng)。

干預(yù)組在常規(guī)護(hù)理的基礎(chǔ)上實(shí)施基于課題達(dá)成型品管圈的剖宮產(chǎn)患者圍手術(shù)期快速康復(fù)護(hù)理模式，具體如下。

1.2.1 成立品管圈小組 本活動(dòng)由多學(xué)科團(tuán)隊(duì)（產(chǎn)科、麻醉科、營養(yǎng)科和康復(fù)科共14 人組成）協(xié)同開展，產(chǎn)科護(hù)士長擔(dān)任圈長，負(fù)責(zé)管理、組織品管圈活動(dòng)。片區(qū)護(hù)理主管擔(dān)任輔導(dǎo)員，負(fù)責(zé)協(xié)調(diào)、督導(dǎo)。圈名沿用往期活動(dòng)名[6]“知媽圈”，寓意每一個(gè)新生兒都猶如一粒小芝麻，在媽媽的關(guān)愛和科室的保駕護(hù)航下芝麻開花節(jié)節(jié)高。

1.2.2 主題選定 圈員頭腦風(fēng)暴后提出4 個(gè)改善主題，從上級(jí)政策、重要性、迫切性、圈能力角度進(jìn)行評(píng)分，最終確定本次活動(dòng)的主題——基于多學(xué)科團(tuán)隊(duì)構(gòu)建剖宮產(chǎn)患者圍手術(shù)期ERAS護(hù)理管理模式，經(jīng)QC-Story 判定為課題達(dá)成型品管圈。

1.2.3 課題明確（1）了解現(xiàn)狀。圈員自制查檢表分別從人員、方法、材料、信息和制度方面調(diào)查產(chǎn)科、營養(yǎng)科、麻醉科和康復(fù)科聯(lián)合開展剖宮產(chǎn)患者快速康復(fù)護(hù)理管理現(xiàn)狀。人員方面：無多學(xué)科協(xié)作快速康復(fù)管理團(tuán)隊(duì)；制度方面：缺少規(guī)范的圍手術(shù)期快速康復(fù)管理流程及方案；材料方面：剖宮產(chǎn)患者圍手術(shù)期整體評(píng)估不完善，快速康復(fù)健康宣教資料不完善；方法方面：多學(xué)科協(xié)作流程不完善，健康宣教內(nèi)容不同質(zhì)；信息方面：醫(yī)護(hù)人員缺乏快速康復(fù)相關(guān)知識(shí)。

（2）確定攻堅(jiān)點(diǎn)。品管圈小組成員從可行性、經(jīng)濟(jì)性、圈能力角度對(duì)所有項(xiàng)目進(jìn)行評(píng)分，滿分為210 分，以168 分為判定標(biāo)準(zhǔn)，最終整合并確定攻堅(jiān)點(diǎn)4 個(gè)：建立多學(xué)科協(xié)作的快速康復(fù)管理保障方案，制訂規(guī)范化的圍手術(shù)期快速康復(fù)護(hù)理方案，豐富健康教育方式、增強(qiáng)健康教育效果和豐富快速康復(fù)外科知識(shí)培訓(xùn)內(nèi)容。

1.2.4 目標(biāo)設(shè)定 依據(jù)前期調(diào)查結(jié)果，參考相關(guān)文獻(xiàn)[7-12]，確定6個(gè)結(jié)局指標(biāo)，見表1。

表1 6 個(gè)結(jié)局指標(biāo)及其目標(biāo)值（%）Table 1 6 outcome indicators and their target values（%）

1.2.5 方策擬定與最適方策追蹤 針對(duì)4 個(gè)攻堅(jiān)點(diǎn)，采用5W2H法擬定改善對(duì)策（13 條），并進(jìn)行評(píng)分選出最適方策，最終整合為3 項(xiàng)最適方策群組：（1） 建立多學(xué)科協(xié)作的快速康復(fù)管理保障方案；（2）制訂規(guī)范化的圍手術(shù)期ERAS 護(hù)理方案；（3）改進(jìn)ERAS 宣教內(nèi)容及方式（見表2）。

表2 方策擬定評(píng)分內(nèi)容Table 2 Scoring content for formulating strategies

1.2.6 實(shí)施最適方策（1）建立和完善多學(xué)科協(xié)作快速康復(fù)管理保障措施（見表3）。建立以產(chǎn)科為主導(dǎo)的多學(xué)科協(xié)作團(tuán)隊(duì)，明確職責(zé)分工。

表3 多學(xué)科協(xié)作快速康復(fù)管理保障措施Table 3 Measures for ensuring fast rehabilitation management through multidisciplinary collaboration

（2）完善和規(guī)范圍手術(shù)期ERAS 護(hù)理方案?；顒?dòng)實(shí)施前，我科針對(duì)剖宮產(chǎn)患者圍手術(shù)期ERAS 護(hù)理無標(biāo)準(zhǔn)可循，醫(yī)護(hù)人員ERAS 知識(shí)水平參差不齊。對(duì)此，我們參考相關(guān)指南，從ERAS護(hù)理的各個(gè)環(huán)節(jié)入手，梳理和完善了剖宮產(chǎn)患者圍手術(shù)期ERAS 護(hù)理路徑，包括：①優(yōu)化產(chǎn)前健康管理，依托信息管理系統(tǒng)、微信群開展肥胖、高血壓、糖尿病、貧血患者分級(jí)、專人管理。②完善術(shù)前咨詢、整體評(píng)估制度，涵蓋飲食管理、皮膚準(zhǔn)備等[14]工作。③規(guī)范術(shù)中抗生素的使用、體溫管理和新生兒管理[15]。④優(yōu)化術(shù)后疼痛管理，實(shí)施早期營養(yǎng)支持，協(xié)助患者早期活動(dòng)，優(yōu)化導(dǎo)尿管[4]管理。此外，科室依據(jù)護(hù)理路徑還制定了產(chǎn)科患者圍手術(shù)期ERAS 護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，并將ERAS 護(hù)理質(zhì)量納入科室考評(píng)和質(zhì)控。

（3）豐富ERAS 宣教內(nèi)容，改進(jìn)宣教方式?；顒?dòng)實(shí)施前，科室醫(yī)護(hù)人員快速康復(fù)相關(guān)知識(shí)知曉率低、宣教手段和形式單一、缺少同質(zhì)化ERAS 宣教資料。據(jù)此，我們通過多學(xué)科、多途徑、多層次的“三多”培訓(xùn)模式，確定培訓(xùn)頻次及培訓(xùn)主題，采用面授及情景演練相結(jié)合等形式。培訓(xùn)內(nèi)容包括快速康復(fù)外科基本知識(shí)、圍手術(shù)期全程營養(yǎng)管理、多模式麻醉鎮(zhèn)痛知識(shí)等。制作ERAS 系列宣教視頻，拍攝早期離床活動(dòng)六步曲視頻等，豐富宣傳形式。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 25.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以（±s）表示，采用t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)和構(gòu)成比表示，采用卡方檢驗(yàn)，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 有形成果

對(duì)干預(yù)后相關(guān)指標(biāo)進(jìn)行收集整理，大部分指標(biāo)達(dá)成或超過目標(biāo)值，僅并發(fā)癥發(fā)生率和麻醉鎮(zhèn)痛隨訪率尚未達(dá)標(biāo)，但改善幅度較大，見表4。干預(yù)組相關(guān)指標(biāo)與對(duì)照組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表5。

表4 品管圈活動(dòng)實(shí)施前后各結(jié)局指標(biāo)比較（%）Table 4 Comparison of various outcome indicators before and after the implementation of quality control circle activities（%）

表5 兩組相關(guān)指標(biāo)比較Table 5 Comparison of two related indicators

2.2 無形成果

對(duì)品管圈活動(dòng)實(shí)施前后圈員綜合能力進(jìn)行比較發(fā)現(xiàn)，圈員各方面能力均有不同程度的提高，見表6、圖1。

圖1 品管圈活動(dòng)實(shí)施前后圈員能力改善雷達(dá)圖Figure 1 Radar chart for improving the ability of circle members before and after the implementation of quality control circle activities

表6 品管圈活動(dòng)實(shí)施前后無形成果評(píng)分比較Table 6 Comparison of intangible achievement scores before and after the implementation of quality control circle activities

2.3 附加成果

本次活動(dòng)取得了豐碩的附加成果[15]，科研方面：在年度醫(yī)院品管圈大賽中榮獲優(yōu)秀獎(jiǎng)，成功發(fā)表學(xué)術(shù)論文兩篇。醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量方面：作為區(qū)內(nèi)危重癥孕產(chǎn)婦救治中心與產(chǎn)科質(zhì)控中心，我院患者滿意度和護(hù)理質(zhì)量大幅度提升。影響力方面：依托寧夏護(hù)理學(xué)會(huì)婦產(chǎn)專委會(huì)平臺(tái)舉辦多種形式的學(xué)術(shù)交流活動(dòng)，并將ERAS 理念推廣給其他兄弟單位。

2.4 標(biāo)準(zhǔn)化作業(yè)書

通過開展品管圈活動(dòng)，共形成了4 項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)化作業(yè)書并上報(bào)醫(yī)院修訂審批，包括手術(shù)患者交接流程、剖宮產(chǎn)術(shù)后患者早期離床活動(dòng)指引單、剖宮產(chǎn)患者圍手術(shù)期ERAS 臨床護(hù)理路徑和專科護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)。針對(duì)未達(dá)標(biāo)指標(biāo)，組內(nèi)成員繼續(xù)分析討論，制訂有效對(duì)策并實(shí)施，促進(jìn)護(hù)理質(zhì)量持續(xù)提升。

3 討論

3.1 構(gòu)建以產(chǎn)科為主導(dǎo)的多學(xué)科協(xié)作團(tuán)隊(duì)，促進(jìn)患者康復(fù)

ERAS 強(qiáng)調(diào)一系列有效措施產(chǎn)生的協(xié)同作用，多學(xué)科協(xié)作是關(guān)鍵因素[4]。借助多學(xué)科團(tuán)隊(duì)改善孕產(chǎn)婦臨床結(jié)局、保證母嬰安全目前已成為共識(shí)。本研究運(yùn)用課題達(dá)成型品管圈方法，深入了解產(chǎn)科護(hù)理現(xiàn)狀，對(duì)照ERAS 護(hù)理指南，針對(duì)現(xiàn)存問題進(jìn)行分析，通過制定規(guī)范化管理制度與流程，明確科室負(fù)責(zé)人職責(zé)，基于指南明確ERAS 護(hù)理內(nèi)容，加強(qiáng)質(zhì)量監(jiān)督并形成長效機(jī)制。最終，在各部門通力合作下，構(gòu)建了以產(chǎn)科為主導(dǎo)的多學(xué)科協(xié)作團(tuán)隊(duì)。

本研究顯示，干預(yù)組手術(shù)患者規(guī)范交接率和麻醉鎮(zhèn)痛隨訪率與對(duì)照組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。分析原因?yàn)?，手術(shù)患者的規(guī)范交接是手術(shù)室安全管理的重要環(huán)節(jié)[16]，要想落實(shí)患者安全目標(biāo)，就必須完善交接流程。因此，本研究從源頭入手，通過規(guī)范交接流程，明確交接項(xiàng)目，避免了交接隨意、信息溝通不暢等問題，有效防止差錯(cuò)事故發(fā)生。術(shù)后疼痛是影響術(shù)后康復(fù)的重要因素，開展有效的術(shù)后鎮(zhèn)痛需要成立以麻醉科為主的疼痛管理團(tuán)隊(duì)，進(jìn)行專業(yè)評(píng)估、制訂鎮(zhèn)痛策略、落實(shí)執(zhí)行并按需調(diào)整[17]。本次麻醉鎮(zhèn)痛隨訪率未達(dá)到設(shè)定目標(biāo)，究其原因主要是本院麻醉醫(yī)師數(shù)量不足，難以保障全院各科室術(shù)后患者疼痛管理，而麻醉科專職疼痛護(hù)士和病區(qū)疼痛護(hù)士聯(lián)合管理[18]將是未來疼痛管理的新方向。

3.2 促進(jìn)剖宮產(chǎn)患者圍手術(shù)期ERAS 規(guī)范化管理，提升護(hù)理質(zhì)量

目前，國內(nèi)外雖然已推出了剖宮產(chǎn)患者圍手術(shù)期護(hù)理指南，但尚無系統(tǒng)規(guī)范的標(biāo)準(zhǔn)體系。本研究顯示，干預(yù)組ERAS 護(hù)理質(zhì)量合格率和并發(fā)癥發(fā)生率與對(duì)照組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。分析原因可能是，臨床護(hù)理路徑作為標(biāo)準(zhǔn)化服務(wù)體系的延伸，是基于循證和質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)制訂的標(biāo)準(zhǔn)化護(hù)理方法[19]。本次活動(dòng)將ERAS 護(hù)理指南轉(zhuǎn)化為切實(shí)可行的方法，從術(shù)前、術(shù)中和術(shù)后各個(gè)環(huán)節(jié)制定了ERAS 臨床護(hù)理路徑和護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，護(hù)理人員按照該路徑準(zhǔn)確高效同質(zhì)地實(shí)施各項(xiàng)護(hù)理措施，避免了盲目性和隨意性，從而使護(hù)理質(zhì)量得以提升。李會(huì)英等[20]通過將ERAS 理念與臨床護(hù)理路徑相結(jié)合的綜合模式應(yīng)用于剖宮產(chǎn)圍手術(shù)期患者護(hù)理，有效提高了護(hù)理質(zhì)量，降低了術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率。

干預(yù)組并發(fā)癥發(fā)生率未達(dá)到設(shè)定目標(biāo)，分析原因?yàn)?，剖宮產(chǎn)術(shù)后ERAS 護(hù)理推薦術(shù)后12 h 拔除導(dǎo)尿管，而本研究中干預(yù)組患者通常延長至凌晨；拔除導(dǎo)尿管后需大量飲水，而夜間患者飲水量減少，因此尿潴留發(fā)生率明顯升高。本次調(diào)查中，干預(yù)組3 例并發(fā)癥均為尿潴留。因此，下一步需要對(duì)術(shù)后拔除導(dǎo)尿管的時(shí)機(jī)進(jìn)行研究，在目標(biāo)設(shè)定方面也需結(jié)合實(shí)際。

3.3 提高圈員綜合能力，促進(jìn)團(tuán)隊(duì)成員共同發(fā)展

此次活動(dòng)中，圈員集思廣益、群策群力，運(yùn)用科學(xué)的統(tǒng)計(jì)工具解決工作中存在的問題，從營養(yǎng)、運(yùn)動(dòng)、疼痛、康復(fù)等方面制訂切實(shí)可行的培訓(xùn)和宣教方案。研究顯示，干預(yù)前后產(chǎn)科醫(yī)護(hù)人員ERAS 知識(shí)知曉率顯著提升，有效促進(jìn)了ERAS 理念在產(chǎn)科的推廣。此外，圈員質(zhì)管工具使用能力、解決問題能力、溝通能力、凝聚力等也得以顯著提升，有助于團(tuán)隊(duì)成員共同發(fā)展。

4 反思

課題達(dá)成型品管圈是以數(shù)據(jù)指標(biāo)為導(dǎo)向的一種活動(dòng)方法，本次活動(dòng)在了解現(xiàn)狀階段選取的樣本量較小，有一定局限性，目標(biāo)設(shè)定階段結(jié)局指標(biāo)的選取和設(shè)定也存在一定局限性。鑒于此，后續(xù)可擴(kuò)大研究范圍，納入多維度指標(biāo)，進(jìn)一步驗(yàn)證剖宮產(chǎn)患者圍手術(shù)期ERAS 護(hù)理管理模式的科學(xué)性。