閆貽忠，木拉提別克·克爾曼，王馨平，何 佳，郭 恒

（石河子大學(xué)醫(yī)學(xué)院，新疆 石河子 832000）

1 循證醫(yī)學(xué)發(fā)展歷程

循證醫(yī)學(xué)是一種基于科學(xué)證據(jù)的實(shí)用科學(xué)，由加拿大McMster 大學(xué)Gordon H·Guyatt 領(lǐng)導(dǎo)的循證醫(yī)學(xué)小組提出，隨后David Sackett 完整界定了循證醫(yī)學(xué)的概念，即醫(yī)護(hù)人員慎重、正確地使用當(dāng)下取得的最佳研究證據(jù)，根據(jù)自身臨床工作經(jīng)驗與專業(yè)技能，結(jié)合臨床患者的病情及治療意愿，把上述三方面緊密聯(lián)系起來，提出最佳診治方案并實(shí)施，最終加以評價的醫(yī)療實(shí)踐活動[1]。傳統(tǒng)的經(jīng)驗式臨床決策模式已經(jīng)無法有效指導(dǎo)醫(yī)務(wù)工作者依據(jù)患者價值觀以及最新研究成果為其提供更優(yōu)質(zhì)的診斷、治療、護(hù)理等服務(wù)。

1997 年，我國成立了中國循證醫(yī)學(xué)中心，并于1999 年正式注冊成為世界第15 個循證研究中心。循證醫(yī)學(xué)是一門交叉性綜合性學(xué)科，涉及內(nèi)科學(xué)、外科學(xué)、婦產(chǎn)科學(xué)、兒科學(xué)、流行病學(xué)、醫(yī)學(xué)統(tǒng)計學(xué)和文獻(xiàn)檢索等多門學(xué)科內(nèi)容，注重培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生在面對臨床與科研問題時獨(dú)自開展文獻(xiàn)檢索、閱讀、提煉、歸納和總結(jié)等的綜合能力。多項研究表明，循證醫(yī)學(xué)在解決就醫(yī)困難、改善就醫(yī)環(huán)境等方面發(fā)揮著巨大的作用。對循證醫(yī)學(xué)從業(yè)者進(jìn)行培訓(xùn)，可以使他們與時俱進(jìn)。分析證據(jù)質(zhì)量的能力與正確概念化醫(yī)療干預(yù)的受益風(fēng)險和受益成本比可以使臨床醫(yī)生為他們的患者選擇最高性價比的治療方案[2]。

循證醫(yī)學(xué)強(qiáng)調(diào)依據(jù)現(xiàn)有的臨床研究證據(jù)做出醫(yī)療決策，包括提出臨床問題，針對問題通過數(shù)據(jù)庫檢索文獻(xiàn)，尋找目前能夠獲取的臨床最佳證據(jù)，結(jié)合循證觀點(diǎn)的應(yīng)用性來評估臨床證據(jù)，這都需要醫(yī)學(xué)生積極參與，結(jié)合實(shí)際問題在模擬臨床環(huán)境中實(shí)踐操作，進(jìn)而逐漸掌握循證醫(yī)學(xué)的精髓。因此，循證醫(yī)學(xué)更注重學(xué)生的實(shí)踐操作能力，而非簡單地被動接受相關(guān)知識和概念[3]?？傊?，對于新時代醫(yī)學(xué)生而言，循證醫(yī)學(xué)知識學(xué)習(xí)及意識、思維培養(yǎng)十分重要。

2 BOPPPS 教學(xué)模式的應(yīng)用

一項教育心理學(xué)的研究結(jié)果表明，學(xué)生的課堂注意力最多維持15 分鐘[4]，為了在一堂45 分鐘的課上使更多學(xué)生集中注意力，加拿大哥倫比亞理工學(xué)院基于醫(yī)學(xué)生注意力曲線構(gòu)建了一種教學(xué)模式，即BOPPPS 教學(xué)模式。BOPPPS 是一種導(dǎo)學(xué)互動的課堂教學(xué)方式，目的是激發(fā)學(xué)生主觀能動性，有效提高學(xué)生課堂參與度，最終提升課堂教學(xué)效果[5]，與目前新醫(yī)科背景下增強(qiáng)課堂創(chuàng)新性、高階性的要求高度契合。BOPPPS 教學(xué)模式將課程教學(xué)內(nèi)容劃分為6 個模塊：B（bridge-in，引入）；O（objective，目標(biāo)）；P（pre-test，前測）；P（participatory learning，參與式學(xué)習(xí)）；P（post-assessment，課后評估）；S（summary，總結(jié)），體現(xiàn)了“以學(xué)生為主體、教師為主導(dǎo)”教學(xué)理念，不僅可以形成醫(yī)學(xué)生全方位參與和反饋的閉環(huán)模型，而且有助于教師對教學(xué)過程的精心設(shè)計和組織，最終確保知識的有效傳輸與能力的有效提升，保證教學(xué)目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)[6]。隨著社會對醫(yī)學(xué)人才要求的不斷提高，國內(nèi)外高校已成功將BOPPPS 教學(xué)模式引入相關(guān)課程教學(xué)[7-8]。在1995 年舉辦的臨床流行病學(xué)網(wǎng)絡(luò)年會上第一次正式開展了循證醫(yī)學(xué)研討論會，隨后BOPPPS 教學(xué)模式在國內(nèi)得到推廣[2]。章均等[9]學(xué)者開展的關(guān)于BOPPPS 教學(xué)模式的Meta 分析也表明該教學(xué)模式的效果優(yōu)于傳統(tǒng)教學(xué)模式。

循證醫(yī)學(xué)是一門交叉性、實(shí)踐性、參與性均較強(qiáng)的學(xué)科，需要醫(yī)學(xué)生進(jìn)行循證檢索、證據(jù)評價及證據(jù)應(yīng)用等，這樣才能達(dá)到教學(xué)目標(biāo)[10]。因此，傳統(tǒng)的填鴨式教學(xué)已不再適合該課程教學(xué)，急需尋找更適合、更有效的教學(xué)模式。本文將BOPPPS 教學(xué)模式充分融入臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)循證醫(yī)學(xué)課程教學(xué)，并基于BOPPPS 教學(xué)模式的6 個模塊對課程教學(xué)內(nèi)容進(jìn)行設(shè)計。

3 基于BOPPPS 模式的循證醫(yī)學(xué)教學(xué)設(shè)計與實(shí)施

我校本科臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)循證醫(yī)學(xué)課程教學(xué)共24 學(xué)時，其中理論教學(xué)20 學(xué)時，實(shí)習(xí)4 學(xué)時，每次課2 學(xué)時（見表1）。因此，共設(shè)計8 個章節(jié)（10 個）的教學(xué)課件、教案及其他輔助教學(xué)資料，每次課的教學(xué)過程均按照BOPPPS 教學(xué)模式的6 個步驟來設(shè)計并實(shí)施。

表1 臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)循證醫(yī)學(xué)課程內(nèi)容安排Table 1 Content arrangement of evidence-based medicine courses in clinical medicine major

3.1 研究對象

選取我校醫(yī)學(xué)院臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)2020 級12 個班作為研究對象，隨機(jī)分為觀察組和對照組（各6 個班），兩組生源、年齡、性別比和基礎(chǔ)課程考試成績等方面比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，具有可比性。

3.2 研究方法

觀察組采用BOPPPS 教學(xué)模式，具體教學(xué)設(shè)計見表2；對照組采用傳統(tǒng)灌輸式教學(xué)模式。教學(xué)結(jié)束后給兩組布置相同的任務(wù)進(jìn)行綜合考核。

表2 觀察組基于BOPPPS 模式的“臨床醫(yī)學(xué)系統(tǒng)評價的設(shè)計與撰寫”模塊教學(xué)設(shè)計Table 2 Teaching design of the "design and writing of clinical medical system evaluation" module based on the BOPPPS model in the observation group

3.3 觀察組教學(xué)過程

3.3.1 課前 課程開始前通過線上方式告知學(xué)生下次課要學(xué)習(xí)“臨床醫(yī)學(xué)系統(tǒng)評價的設(shè)計與撰寫”，安排學(xué)生利用網(wǎng)絡(luò)檢索或者圖書館系統(tǒng)查詢有關(guān)系統(tǒng)評價的資料，以便對臨床醫(yī)學(xué)系統(tǒng)評價的設(shè)計與撰寫內(nèi)容有初步的認(rèn)識，做好課前預(yù)習(xí)，為課堂教學(xué)的順利進(jìn)行奠定基礎(chǔ)。

3.3.2 課中（1）B（課程引入）：列舉學(xué)生感興趣的經(jīng)典臨床案例（見表3），如恩卡尼的推翻和阿司匹林的證實(shí)，介紹系統(tǒng)評價在醫(yī)學(xué)科學(xué)發(fā)展中的地位與作用，激發(fā)學(xué)生學(xué)習(xí)興趣和熱情，使其注意力保持高度集中。

表3 循證醫(yī)學(xué)課程教學(xué)引入的經(jīng)典案例Table 3 Classic cases introduced in evidence-based medicine course teaching

（2）O（學(xué)習(xí)目標(biāo)）：結(jié)合上述經(jīng)典案例引出本次課的學(xué)習(xí)目標(biāo)：了解并掌握系統(tǒng)評價的撰寫格式和步驟（重點(diǎn)），系統(tǒng)評價的意義（重點(diǎn)）；構(gòu)思并完成一份系統(tǒng)評價（難點(diǎn)）。①系統(tǒng)評價的常用格式：題目，摘要（目的、方法、結(jié)果、結(jié)論），前言，方法（文獻(xiàn)檢索、研究對象的選擇、質(zhì)量評估、數(shù)據(jù)摘錄、研究特征、數(shù)據(jù)定量綜合方法），結(jié)果（描述研究特征、數(shù)據(jù)定量綜合方法），討論。②系統(tǒng)評價撰寫步驟：提出問題，檢索文獻(xiàn)并選擇研究對象，對納入的研究對象進(jìn)行評價，收集提取資料，分析并形成結(jié)果（Meta 分析），結(jié)果的解析，系統(tǒng)綜述的修正與更新。③系統(tǒng)評價的意義：循證醫(yī)學(xué)中證據(jù)金字塔的塔尖；應(yīng)對信息時代的挑戰(zhàn)——海量信息需要整合；增強(qiáng)客觀性，有效解決分歧和引出新見解（避免“只見樹木不見森林”）；避免傳統(tǒng)文獻(xiàn)綜述的缺陷的同時還能提升研究價值、減少浪費(fèi)；連接新舊知識的橋梁；為制定指南提供證據(jù)，是醫(yī)學(xué)教育、衛(wèi)生決策的需要。

（3）P（課堂前測）：利用雨課堂等教學(xué)工具隨機(jī)測試了解學(xué)生對系統(tǒng)評價的了解情況，比如是否參加本校教師的科研團(tuán)隊，是否閱讀或撰寫過系統(tǒng)綜述和系統(tǒng)評價，是否參加過系統(tǒng)評價的培訓(xùn)班或會議，是否參加過大學(xué)生系統(tǒng)綜述的比賽。根據(jù)學(xué)生的回答了解其對系統(tǒng)評價設(shè)計與撰寫的熟悉程度，進(jìn)而適當(dāng)調(diào)整課堂教學(xué)節(jié)奏。

（4）P（參與式學(xué)習(xí)）：該環(huán)節(jié)是BOPPPS 教學(xué)的核心。可提出一些學(xué)生感興趣的話題，例如大學(xué)生外賣消費(fèi)與健康的關(guān)系，大學(xué)生手機(jī)依賴與健康的關(guān)系等讓學(xué)生分組討論，思考針對上述話題能否撰寫系統(tǒng)評價?；蛘邔W(xué)生之間如何集思廣益，共同擬定一個有意義的、切合實(shí)際的題目。然后進(jìn)行團(tuán)隊協(xié)作、小組匯報。學(xué)生間可以互相評價，之后由教師進(jìn)行點(diǎn)評。在這種自主匯報、激烈討論、參與感滿滿、輕松愉悅的課堂氛圍中，學(xué)生成為真正的主角，學(xué)習(xí)熱情高漲，課堂參與度大幅度提高，大大提高了課堂教學(xué)效率。

（5）P（課后測試）：為檢驗學(xué)生對系統(tǒng)評價設(shè)計與撰寫方法的掌握程度，要求學(xué)生利用所學(xué)知識，自行選題獨(dú)立完成一份系統(tǒng)評價（包括題目、背景、目標(biāo)、內(nèi)容、方法等內(nèi)容），并將此次作業(yè)作為循證醫(yī)學(xué)課程過程性考核的一部分，對照組同樣采用此方式考核。

（6）S（鞏固總結(jié)）：授課教師通過繪制思維導(dǎo)圖的方式向?qū)W生展示系統(tǒng)評價的標(biāo)準(zhǔn)撰寫流程，指出需要注意的細(xì)節(jié)，師生共同回顧總結(jié)和梳理知識框架，學(xué)習(xí)重點(diǎn)和難點(diǎn)內(nèi)容，以取得良好的教學(xué)效果。

3.3.3 課后 借助我校網(wǎng)絡(luò)教學(xué)平臺進(jìn)行課后測試，包括單元測試、問卷調(diào)查等，形成閉環(huán)式教學(xué)反饋。

3.4 對照組教學(xué)過程

采用傳統(tǒng)的灌輸式教學(xué)模式，即教師采用PPT 講授，學(xué)生結(jié)合課本聽講。

4 教學(xué)評價

4.1 考試

綜合評價循證醫(yī)學(xué)課程教學(xué)效果，給研究觀察組和平行對照組布置相同的作業(yè)，進(jìn)行過程性評價（包括實(shí)習(xí)作業(yè)和課堂匯報）和終結(jié)性評價（期末考試）。結(jié)果顯示，觀察組各項成績優(yōu)于對照組，作業(yè)完成度更高，課堂匯報態(tài)度認(rèn)真，考試成績更好。

4.2 問卷調(diào)查

為獲取學(xué)生對BOPPPS 教學(xué)模式的反饋，同時全方面評價該模式的教學(xué)效果，對兩組進(jìn)行問卷調(diào)查，內(nèi)容包括是否激發(fā)學(xué)習(xí)興趣、調(diào)動學(xué)習(xí)主動性、促進(jìn)師生互動、提高課堂參與度、提高自我學(xué)習(xí)能力、提高獲取知識的能力、提高解決臨床實(shí)際問題的能力和語言表達(dá)能力等。結(jié)果顯示，觀察組上述各項指標(biāo)均優(yōu)于對照組，對參與式教學(xué)環(huán)節(jié)的評價較高。

5 教學(xué)反思

BOPPPS 教學(xué)模式已在多個高校、多門課程中被應(yīng)用，但面對不同院校、教師、學(xué)生、課程，還需細(xì)致打磨、不斷嘗試、不斷改革、不斷反思，以確定適合的課堂教學(xué)形式[11]。因此，在進(jìn)行教學(xué)改革時，要不斷反思，完善教學(xué)設(shè)計。

5.1 增強(qiáng)師資力量

2012 年起我校將循證醫(yī)學(xué)課程作為所有醫(yī)學(xué)專業(yè)的基礎(chǔ)必修課，同時納入醫(yī)學(xué)本科生培養(yǎng)方案和教學(xué)計劃，臨床醫(yī)學(xué)、口腔醫(yī)學(xué)、護(hù)理學(xué)、影像醫(yī)學(xué)等專業(yè)學(xué)生均需學(xué)習(xí)該課程，總課時為24 學(xué)時。由于每學(xué)期開設(shè)該課程的專業(yè)多、班級多、學(xué)生人數(shù)多，導(dǎo)致該課程教師明顯不足。因此，還需加強(qiáng)師資隊伍建設(shè)。

5.2 提高教學(xué)能力

實(shí)施BOPPPS 教學(xué)模式需要教師對課程內(nèi)容非常熟悉，了解臨床案例并能靈活應(yīng)用，在學(xué)生匯報過程中能夠及時發(fā)現(xiàn)問題，評價學(xué)生知識掌握情況，及時糾正[12]。另外，教師在課外教學(xué)資源的運(yùn)用、師生互動設(shè)計等方面的能力還需提升。

5.3 培養(yǎng)自主學(xué)習(xí)意識

部分學(xué)生對非專業(yè)課程不夠重視，缺乏自主學(xué)習(xí)意識，課余時間不能積極完成學(xué)習(xí)任務(wù)，沒有給后續(xù)課程的學(xué)習(xí)奠定良好基礎(chǔ)。因此，還需采取相應(yīng)措施，培養(yǎng)學(xué)生自主學(xué)習(xí)意識。

綜上所述，BOPPPS 教學(xué)模式有助于達(dá)成課程教學(xué)目標(biāo)、激發(fā)學(xué)生學(xué)習(xí)積極性，有效提高學(xué)生自主學(xué)習(xí)能力[13]。循證醫(yī)學(xué)是醫(yī)學(xué)生的專業(yè)基礎(chǔ)必修課，BOPPPS 教學(xué)模式下醫(yī)學(xué)生針對臨床問題通過數(shù)據(jù)庫檢索文獻(xiàn)，尋找目前能夠獲取的臨床最佳證據(jù)，結(jié)合循證觀點(diǎn)評估臨床證據(jù)的應(yīng)用性，通過模擬臨床環(huán)境實(shí)踐操作逐步掌握循證醫(yī)學(xué)的精髓，為成長為高水平的醫(yī)學(xué)人才奠定了基礎(chǔ)。