張?jiān)婃?，王遠(yuǎn)旭，謝修利

（1.徐州醫(yī)科大學(xué)第二臨床醫(yī)學(xué)院，江蘇 徐州 221004；2.徐州醫(yī)科大學(xué)馬克思主義學(xué)院，江蘇 徐州 221004；3.徐州醫(yī)科大學(xué)藥學(xué)院，江蘇 徐州 221004）

器官移植是一項(xiàng)拯救終末期器官功能衰竭患者生命的先 進(jìn)且成熟的醫(yī)學(xué)科學(xué)技術(shù)，但當(dāng)前全球器官移植工作面臨的主要挑戰(zhàn)是器官供需嚴(yán)重失衡[1]。據(jù)了解，目前我國器官捐贈(zèng)事業(yè)仍處于初級(jí)階段。國際器官捐獻(xiàn)與移植注冊數(shù)據(jù)顯示[2]，2020年，西班牙每百萬人口器官捐獻(xiàn)率（PMP） 為37.97，美國為38.03，且器官移植總數(shù)居全球首位[3]。截至2020 年，我國PMP僅為3.60，與我國人口基數(shù)龐大這一現(xiàn)狀并不匹配，巨大的器官需求缺口依然是我國面臨的難題。醫(yī)學(xué)生思想活躍并受醫(yī)學(xué)知識(shí)熏陶，其對(duì)于器官捐獻(xiàn)的認(rèn)知、態(tài)度及意愿極大地影響了我國未來器官捐獻(xiàn)事業(yè)發(fā)展。因此，本項(xiàng)目以徐州醫(yī)科大學(xué)為例，抽樣調(diào)查在校醫(yī)學(xué)生對(duì)器官捐獻(xiàn)的認(rèn)知、態(tài)度及意愿，比較不同年級(jí)醫(yī)學(xué)生對(duì)器官移植的認(rèn)識(shí)，針對(duì)性地提出提高我國器官捐獻(xiàn)率的措施。同時(shí)，從倫理學(xué)視角解釋器官捐獻(xiàn)現(xiàn)狀受傳統(tǒng)思想沖擊的原因，引導(dǎo)醫(yī)學(xué)生正確認(rèn)識(shí)器官捐獻(xiàn)，增強(qiáng)醫(yī)學(xué)生社會(huì)責(zé)任感。

1 資料與方法

1.1 一般資料

通過問卷星自制調(diào)查問卷，采用分層隨機(jī)抽樣法于2023年6—9 月調(diào)查徐州醫(yī)科大學(xué)在校本科生、研究生共504 人。樣本納入標(biāo)準(zhǔn)為自愿參與，排除標(biāo)準(zhǔn)為有嚴(yán)重軀體疾病。共發(fā)放問卷510 份，回收有效問卷504 份，有效回收率為98.82%。

1.2 方法

（1）一般資料問卷：為自編問卷，內(nèi)容包括人口學(xué)資料，如性別、民族、專業(yè)、年級(jí)、是否學(xué)習(xí)過醫(yī)學(xué)倫理學(xué)課程等。（2）器官捐獻(xiàn)認(rèn)知量表：為自制量表，包括器官捐獻(xiàn)認(rèn)知、態(tài)度及意愿3 個(gè)分量表。其中，器官捐獻(xiàn)認(rèn)知量表共4 個(gè)題目，有不了解、了解、清楚3 個(gè)選項(xiàng)，采用賦分制，得分越高醫(yī)學(xué)生對(duì)器官捐獻(xiàn)的態(tài)度越積極。3 個(gè)量表總體內(nèi)部一致性較好。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）醫(yī)學(xué)生一般情況；（2）醫(yī)學(xué)生對(duì)器官捐獻(xiàn)的認(rèn)知、態(tài)度及意愿；（3）醫(yī)學(xué)生不愿意捐獻(xiàn)器官的原因；（4）學(xué)習(xí)醫(yī)學(xué)倫理學(xué)課程對(duì)器官捐獻(xiàn)認(rèn)知、態(tài)度及意愿的影響。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 25.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，器官捐獻(xiàn)認(rèn)知量表得分分析采用獨(dú)立樣本t 檢驗(yàn)、單因素方差分析，器官捐獻(xiàn)態(tài)度量表數(shù)據(jù)進(jìn)行正確率統(tǒng)計(jì)，器官捐獻(xiàn)意愿量表數(shù)據(jù)采用χ2檢驗(yàn)。雙側(cè)檢驗(yàn)，P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 研究對(duì)象一般資料

504 名醫(yī)學(xué)生中，男269 人（53.37%），學(xué)習(xí)過醫(yī)學(xué)倫理學(xué)課程的326 人（64.68%），具體見表1。

表1 醫(yī)學(xué)生器官捐獻(xiàn)認(rèn)知量表得分及影響因素分析Table 1 Score and influencing factors analysis of the Organ Donation Cognitive Scale for medical students

2.2 不同年級(jí)醫(yī)學(xué)生器官捐獻(xiàn)認(rèn)知現(xiàn)狀

醫(yī)學(xué)生對(duì)器官捐獻(xiàn)的認(rèn)知總體處于中等水平，各題目平均得分均在2 分以上，其中，大一學(xué)生器官捐獻(xiàn)認(rèn)知量表平均得分為（2.27±0.82）分，大二學(xué)生為（2.25±0.83）分，大三學(xué)生為（2.27±0.79）分，大四學(xué)生為（2.34±0.77）分，大五學(xué)生為（2.48±0.77）分，研究生為（2.37±0.78）分。以年級(jí)為變量進(jìn)行分析，醫(yī)學(xué)生4 道題得分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。以是否學(xué)習(xí)過醫(yī)學(xué)倫理學(xué)課程為變量進(jìn)行分析，醫(yī)學(xué)生4 道題中有3道題得分比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。因此，是否學(xué)習(xí)過醫(yī)學(xué)倫理學(xué)課程是影響醫(yī)學(xué)生器官捐獻(xiàn)認(rèn)知的重要因素（見表1）。

2.3 不同年級(jí)醫(yī)學(xué)生對(duì)器官捐獻(xiàn)理論及倫理原則的掌握情況

各年級(jí)醫(yī)學(xué)生對(duì)器官捐獻(xiàn)相關(guān)知識(shí)的掌握程度普遍較低，其中問題6 的正確率最低，各年級(jí)均在15%以下。比較不同年級(jí)醫(yī)學(xué)生知識(shí)掌握程度，大三學(xué)生（24.32%）＞大四學(xué)生（19.67%）＞大一學(xué)生（16.83%）＞大二學(xué)生（13.96%）＞大五學(xué)生（8.93%）＞研究生（6.87%）。學(xué)習(xí)過醫(yī)學(xué)倫理學(xué)課程的醫(yī)學(xué)生正確率與未學(xué)習(xí)過醫(yī)學(xué)倫理學(xué)課程的學(xué)生相比差異不大，除問題5 及問題6 外，其余4 題回答情況均較好，見表2。

表2 不同年級(jí)醫(yī)學(xué)生器官捐獻(xiàn)理論及倫理原則相關(guān)問題的正確率（%）Table 2 The accuracy rate of organ donation theory and ethical principles among medical students of different grades（%）

2.4 不同年級(jí)醫(yī)學(xué)生器官捐獻(xiàn)意愿比較

愿意捐獻(xiàn)器官的醫(yī)學(xué)生共253 人（50.20%），除研究生捐獻(xiàn)意愿相對(duì)較弱外，其余年級(jí)醫(yī)學(xué)生捐獻(xiàn)意愿差異不大。學(xué)習(xí)過醫(yī)學(xué)倫理學(xué)課程的醫(yī)學(xué)生捐獻(xiàn)意愿較未學(xué)習(xí)過醫(yī)學(xué)倫理學(xué)課程的醫(yī)學(xué)生強(qiáng)。性別、年級(jí)、是否學(xué)習(xí)過醫(yī)學(xué)倫理學(xué)課程對(duì)醫(yī)學(xué)生器官捐獻(xiàn)意愿有顯著影響（P＜0.05），見表3。據(jù)統(tǒng)計(jì)，醫(yī)學(xué)生認(rèn)為影響器官捐獻(xiàn)意愿的因素主要是：身體發(fā)膚受之父母，遺體神圣不可侵犯（27.20%）；捐獻(xiàn)后未得到相應(yīng)的救助、補(bǔ)償、獎(jiǎng)勵(lì)（24.40%）；不了解器官捐獻(xiàn)流程及方式（23.20%）。

表3 醫(yī)學(xué)生器官捐贈(zèng)意愿比較Table 3 Comparison of organ donation intentions among medical students

3 討論

3.1 醫(yī)學(xué)生器官捐獻(xiàn)認(rèn)知、態(tài)度及意愿總體水平偏低

研究結(jié)果表明，醫(yī)學(xué)生器官捐獻(xiàn)認(rèn)知、態(tài)度及意愿處于中等偏下水平。

（1）器官捐獻(xiàn)認(rèn)知及態(tài)度。大部分醫(yī)學(xué)生對(duì)器官捐獻(xiàn)有一定認(rèn)識(shí)，器官捐獻(xiàn)認(rèn)知量表各題目得分均在2 分以上，但涉及器官捐獻(xiàn)知識(shí)、流程、倫理原則、法律法規(guī)時(shí)，正確率顯著下降。除大三、大四學(xué)生外，其余年級(jí)醫(yī)學(xué)生器官捐獻(xiàn)理論及倫理原則相關(guān)問題的正確率均在20%以下，明顯低于對(duì)溫州醫(yī)科大學(xué)[4]的調(diào)查結(jié)果。雖然學(xué)習(xí)過醫(yī)學(xué)倫理學(xué)課程的學(xué)生正確率高于未學(xué)習(xí)過醫(yī)學(xué)倫理學(xué)課程的學(xué)生，但整體仍處于較低水平。提示學(xué)校雖然開設(shè)了醫(yī)學(xué)倫理學(xué)相關(guān)課程，但器官捐獻(xiàn)方面的教育仍然欠缺，應(yīng)予以重視，加大器官捐獻(xiàn)相關(guān)知識(shí)普及力度。

（2）器官捐獻(xiàn)意愿。本科生及研究生器官捐獻(xiàn)意愿在50%左右，高于江蘇地區(qū)21～30 歲群眾的捐獻(xiàn)意愿（40.9%）[5]。學(xué)習(xí)過醫(yī)學(xué)倫理學(xué)課程的學(xué)生更傾向于器官捐獻(xiàn)，原因主要是學(xué)習(xí)該課程后學(xué)生對(duì)倫理學(xué)及器官捐獻(xiàn)相關(guān)知識(shí)了解得更多。這一現(xiàn)象也從側(cè)面反映出涉及器官捐獻(xiàn)知識(shí)的人文課程對(duì)醫(yī)學(xué)生器官捐獻(xiàn)態(tài)度、意愿會(huì)產(chǎn)生影響，增設(shè)相關(guān)教學(xué)內(nèi)容、優(yōu)化教學(xué)模式迫在眉睫。

3.2 醫(yī)學(xué)倫理學(xué)課程設(shè)計(jì)影響大學(xué)生器官捐獻(xiàn)意愿

本次調(diào)查中，徐州醫(yī)科大學(xué)醫(yī)學(xué)生愿意捐獻(xiàn)器官的比例為50.20%，低于劉啟賢等[6-7]對(duì)合肥市、蘇州市的研究結(jié)果，這可能與地區(qū)經(jīng)濟(jì)水平、宣傳力度不同等有關(guān)。除研究生外，大一至大五5 個(gè)年級(jí)學(xué)生器官捐獻(xiàn)意愿差異不大，表明器官捐獻(xiàn)意愿與年級(jí)的相關(guān)性較小。學(xué)習(xí)過醫(yī)學(xué)倫理學(xué)課程的學(xué)生，愿意捐獻(xiàn)器官的比例（53.01%）高于未學(xué)習(xí)過醫(yī)學(xué)倫理學(xué)課程的學(xué)生（44.94%），原因可能與該校對(duì)腦死亡、器官捐獻(xiàn)相關(guān)知識(shí)的培訓(xùn)不足有關(guān)。已有研究顯示，醫(yī)學(xué)院校是否開展心理學(xué)、倫理學(xué)等醫(yī)學(xué)人文教育對(duì)醫(yī)學(xué)生器官捐獻(xiàn)意愿有較大影響。因此，如何有針對(duì)性地提升醫(yī)學(xué)生器官捐獻(xiàn)倫理學(xué)知識(shí)水平成為急需解決的問題。

3.3 傳統(tǒng)觀念是大學(xué)生不愿捐獻(xiàn)器官的主要原因

在不愿捐獻(xiàn)器官的原因中，選擇“身體發(fā)膚受之父母，遺體神圣不可侵犯”的占比最高（27.20%）。受儒家、佛教、道教思想影響，入土為安是大多數(shù)國人的愿望。人的毛發(fā)、皮膚不可損毀，更何況剖開胸腔、腹腔取出器官捐給陌生人[8]。而這種思想也嚴(yán)重阻礙了我國器官捐獻(xiàn)工作的開展?！吧眢w發(fā)膚，受之父母”出自《孝經(jīng)》，《孝經(jīng)》成書的年代尚無器官捐獻(xiàn)，其雖具有跨時(shí)代的指導(dǎo)意義，但卻未考慮新時(shí)代的現(xiàn)實(shí)背景。翻閱《孝經(jīng)》一書可發(fā)現(xiàn)，這句話的全句是“身體發(fā)膚，受之父母，不敢毀傷，孝之始也”。意思是身體是父母給的，不能隨意毀傷身體，這是孝道的開始。而其后亦有一句“立身行道，揚(yáng)人于后世，以顯父母，孝之終也”。意思是修行自身、奉行道義，給后世留下美名，以彰顯父母，這是孝的終點(diǎn)。器官捐獻(xiàn)是指自然人生前自愿表示在死亡后由其執(zhí)行人將遺體的全部或部分器官捐獻(xiàn)給醫(yī)學(xué)科學(xué)事業(yè)，或生前未表示是否愿意捐獻(xiàn)的自然人死亡后，由其直系親屬將其遺體的全部或部分捐獻(xiàn)給醫(yī)學(xué)科學(xué)事業(yè)的行為?！安桓覛笔欠磳?duì)自殺及自殘等一系列不愛惜身體的行為，而器官捐獻(xiàn)是在志愿者死亡后才進(jìn)行的，是這個(gè)人心有大愛，愿意回報(bào)社會(huì)的證明，恰恰是“孝之終也”的體現(xiàn)。從古至今，傳統(tǒng)倫理學(xué)從來都不阻礙救人。古有孟子“舍生取義”、莊子“生死聚散”，今以“善行”“大愛”作為器官捐獻(xiàn)的宣傳標(biāo)語，皆是對(duì)生命的尊重。因此，基于生命倫理學(xué)[9]實(shí)行器官捐獻(xiàn)這一制度并不是對(duì)傳統(tǒng)倫理學(xué)的違背。

3.4 器官捐獻(xiàn)倫理意識(shí)缺失是大學(xué)生不愿捐獻(xiàn)器官的次要原因

對(duì)于不愿捐獻(xiàn)器官的原因，占比第二（24.4%）的是“捐獻(xiàn)后未得到相應(yīng)的救助、補(bǔ)償、獎(jiǎng)勵(lì)”。器官捐獻(xiàn)有知情同意、公正、患者利益至上、保密、尊重和保護(hù)供者等多項(xiàng)倫理原則，其中患者利益至上原則指患者健康利益至上，當(dāng)患者的健康利益與其他利益沖突時(shí)，首先考慮患者的健康利益。我國器官捐獻(xiàn)制度遵循無償原則，雖并不排斥捐獻(xiàn)者家屬接受來自社會(huì)的人道慰問和困難救助，但器官捐獻(xiàn)始終是一項(xiàng)公益事業(yè)。醫(yī)學(xué)生擔(dān)憂的“捐獻(xiàn)后未得到相應(yīng)的救助、補(bǔ)償、獎(jiǎng)勵(lì)”，歸根結(jié)底是對(duì)器官捐獻(xiàn)相關(guān)法規(guī)、流程及原則的不了解。加強(qiáng)大學(xué)生器官捐獻(xiàn)倫理教育，豐富其器官捐獻(xiàn)知識(shí)，如了解紅十字會(huì)對(duì)器官捐獻(xiàn)供受雙方的人道救助制度等，可使其明白器官捐獻(xiàn)的本質(zhì)，打消對(duì)捐獻(xiàn)后救助、補(bǔ)償或獎(jiǎng)勵(lì)等方面的顧慮。

3.5 提高器官捐獻(xiàn)認(rèn)知水平、增強(qiáng)器官捐獻(xiàn)意愿的策略

（1）增加器官捐獻(xiàn)相關(guān)教學(xué)內(nèi)容，優(yōu)化醫(yī)學(xué)倫理學(xué)教學(xué)模式。醫(yī)學(xué)生獲取器官捐獻(xiàn)相關(guān)知識(shí)的主要途徑是課堂教學(xué)。筆者所在學(xué)校醫(yī)學(xué)倫理學(xué)課程多為大班聯(lián)合教學(xué)，一堂課平均容納100 多名學(xué)生。由于人數(shù)太多，教師無暇兼顧每個(gè)學(xué)生，學(xué)生對(duì)課堂知識(shí)的接受度大打折扣。學(xué)?？赏ㄟ^調(diào)整教學(xué)時(shí)間安排或吸納更多優(yōu)秀的倫理學(xué)教師，進(jìn)行20～50 人小班教學(xué)，提升學(xué)生課堂參與度。除此之外，該校醫(yī)學(xué)倫理學(xué)僅有20 學(xué)時(shí)，醫(yī)學(xué)生課業(yè)負(fù)擔(dān)重，醫(yī)學(xué)倫理學(xué)等人文課程不得不壓縮課時(shí)。在無法增加課時(shí)的情況下，可采取第二課堂的形式，鼓勵(lì)醫(yī)學(xué)生選修與醫(yī)學(xué)倫理學(xué)相關(guān)的線上課程，利用閑暇時(shí)間豐富醫(yī)學(xué)倫理學(xué)知識(shí)，加深對(duì)器官捐獻(xiàn)的認(rèn)識(shí)。

（2）破除陳舊思想，提高大眾對(duì)腦死亡的認(rèn)可度與接受度。我國的器官捐獻(xiàn)主要有兩種形式：腦死亡器官捐獻(xiàn)（DBD）和心臟死亡器官捐獻(xiàn)（DCD）[10]。由于我國目前沒有對(duì)腦死亡立法，部分群眾受傳統(tǒng)觀念影響以及尚未形成健全的人體器官捐獻(xiàn)、分配和管理制度，器官捐獻(xiàn)仍以DCD 為主。因此，要加強(qiáng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)可控型DCD 的倫理審查工作，建立人體器官捐獻(xiàn)志愿者隊(duì)伍，同時(shí)政府加強(qiáng)人道救助。腦死亡是最科學(xué)的死亡判定標(biāo)準(zhǔn)，腦死亡標(biāo)準(zhǔn)的認(rèn)可是人類在生命意義和自我價(jià)值方面進(jìn)步的具體體現(xiàn)，也是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)科學(xué)發(fā)展的需要[11]。然而，本次調(diào)查結(jié)果顯示，僅19.02%的醫(yī)學(xué)生知曉腦死亡診斷標(biāo)準(zhǔn)，遠(yuǎn)低于對(duì)傳統(tǒng)意義上死亡的認(rèn)知程度。根據(jù)“家庭是人們了解器官捐獻(xiàn)的最初場所”這一理念，應(yīng)將積極的器官捐獻(xiàn)觀念融入家庭文明觀念新風(fēng)尚建設(shè)[12]，在開展社區(qū)器官捐獻(xiàn)知識(shí)普及活動(dòng)的同時(shí)加強(qiáng)腦死亡觀念的宣傳，破除封建迷信，掙脫傳統(tǒng)死亡文化的束縛[13]，改變大眾對(duì)器官捐獻(xiàn)的陳舊看法。除此之外，學(xué)校不僅可以通過開設(shè)醫(yī)學(xué)倫理學(xué)課程加深醫(yī)學(xué)生對(duì)腦死亡的理解，還可將“腦死亡”這一概念貫穿醫(yī)學(xué)教育全程。在心理學(xué)、內(nèi)科學(xué)、外科學(xué)、解剖學(xué)等課程中增設(shè)與腦死亡有關(guān)的內(nèi)容，加深醫(yī)學(xué)生對(duì)腦死亡的認(rèn)識(shí)。

（3）規(guī)范醫(yī)生行為，提高捐獻(xiàn)者的信任度。器官捐獻(xiàn)意愿本質(zhì)上是對(duì)團(tuán)結(jié)道德的回應(yīng)，這種特殊形式的團(tuán)結(jié)具有很高的價(jià)值。但是，要使“個(gè)人選擇捐獻(xiàn)器官”這一權(quán)利真正生效，就必須使捐獻(xiàn)條件得到醫(yī)生的承認(rèn)與捍衛(wèi)，并受到法律保護(hù)。對(duì)于患者來說，醫(yī)生的治療忠誠是其信任的來源，也是捐贈(zèng)器官的動(dòng)力，因此，醫(yī)生必須親自參與。嚴(yán)格立法，加強(qiáng)對(duì)醫(yī)生行為的約束可極大程度避免“器官買賣”這一現(xiàn)象的出現(xiàn)。筆者所在學(xué)校部分在校醫(yī)學(xué)生擔(dān)憂“捐獻(xiàn)后未得到相應(yīng)的救助、補(bǔ)償、獎(jiǎng)勵(lì)”的顧慮也會(huì)相應(yīng)減少，捐贈(zèng)者的信任度提高了，器官捐贈(zèng)事業(yè)也隨之發(fā)展。

（4）完善我國器官捐獻(xiàn)制度，學(xué)習(xí)他國器官捐獻(xiàn)政策。據(jù)了解，部分歐洲國家人口老齡化十分嚴(yán)重，其更多地考慮將高齡患者作為獲取邊緣臟器的途徑之一。因此，在完善符合本國國情的捐獻(xiàn)政策基礎(chǔ)上，我國可借鑒歐美國家探索邊緣臟器利用的策略。委內(nèi)瑞拉研究所表示，媒體宣傳教育對(duì)器官捐獻(xiàn)和移植也有促進(jìn)作用[14]。衛(wèi)強(qiáng)等[15]的研究也表明，本科期間開設(shè)相關(guān)課程，可顯著提升大學(xué)生對(duì)器官捐獻(xiàn)與移植的認(rèn)知水平，使大學(xué)生更加了解器官捐獻(xiàn)流程和相關(guān)法律法規(guī)。針對(duì)徐州醫(yī)科大學(xué)醫(yī)學(xué)生對(duì)器官捐獻(xiàn)認(rèn)知態(tài)度及意愿的差異，有必要全面開設(shè)心理學(xué)、醫(yī)學(xué)倫理學(xué)等人文課程，鼓勵(lì)社團(tuán)、協(xié)會(huì)舉辦器官捐獻(xiàn)知識(shí)講座。除此之外，還可學(xué)習(xí)西方使用標(biāo)準(zhǔn)化病人和補(bǔ)充教學(xué)材料（如電影、閱讀清單）向醫(yī)學(xué)生傳授器官捐贈(zèng)和移植倫理概念的經(jīng)驗(yàn)[16]。建立緬懷紀(jì)念制度、出臺(tái)鼓勵(lì)捐獻(xiàn)的相關(guān)措施，加強(qiáng)對(duì)受供家庭的人文關(guān)懷，將國內(nèi)外新觀點(diǎn)融入器官捐獻(xiàn)宣傳內(nèi)容，提升人群接受度，擴(kuò)大宣傳對(duì)象范圍[17]，促進(jìn)我國器官捐獻(xiàn)事業(yè)發(fā)展。