趙 婧，顧麗群，劉海琴

（1. 南通大學附屬南通第三醫(yī)院·江蘇省南通市第三人民醫(yī)院，江蘇 南通 226001； 2. 江蘇省南通市疾病預防控制中心，江蘇 南通 226001）

銀屑病為常見慢性易復發(fā)的炎性皮膚病，可分為尋常型、關節(jié)型、紅皮病型和膿皰型，以尋常型最常見（全球發(fā)病率為2%～3%［1］），臨床表現(xiàn)以鱗屑性的紅斑、斑塊為主［2］，可遍布全身，病程較長。銀屑病給患者和社會帶來了沉重的負擔［3］。其發(fā)病機制尚未完全明晰，可能與家族遺傳、炎性反應及血管新生有關［4-5］。沙利度胺（THD）具有調(diào)節(jié)免疫、抗炎、抑制新生血管生成等作用，可鎮(zhèn)靜止癢，減輕銀屑病炎癥部位的瘙癢感［6-7］；二丁酰環(huán)磷腺苷鈣（CDC）可催化三羧酸循環(huán)和氧化磷酸化反應，增加表皮的環(huán)磷酸腺苷濃度，抑制表皮細胞增殖，減少或消除皮損處的鱗屑。臨床證實兩者均可用于治療尋常型銀屑?。?-11］，本研究中進一步對比了兩者治療中重度尋常型銀屑病的臨床療效?，F(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入標準：符合《國內(nèi)外最新銀屑病診療指南解讀——疾病嚴重程度評估及生物制劑治療》中重度尋常型銀屑病的診斷標準［12］；入院前2 周內(nèi)未接受過生物制劑、糖皮質(zhì)激素、維A酸類藥物、免疫抑制劑等系統(tǒng)治療藥物；年齡18～75歲；銀屑病皮損面積和嚴重指數(shù)（PASI）評分≥10分或體表受累面積（BSA）≥3%［13］。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準，患者簽署知情同意書。

排除標準：住院期間已接受前述藥物及抗菌藥物治療；肝腎功能異常、心血管疾病、自身免疫性疾病、淋巴造血系統(tǒng)疾病、其他皮膚病等；臨床資料不完整，非正常劑量給予CDC 或THD，中途中斷治療或療程不足；對本研究擬用藥物過敏。

病例選擇與分組：選取南通大學附屬南通第三醫(yī)院（下文以我院代稱）2020年3月至2022年7月收治的中重度尋常型銀屑病患者120例，按隨機數(shù)字表法分為THD 組和CDC 組，各60 例。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），具有可比性。詳見表1。

表1 兩組患者一般資料比較（n=60）Tab.1 Comparison of the patients′ general data between the two groups（n = 60）

1.2 方法

兩組患者皮疹處均予尿素乳膏（我院醫(yī)院制劑，蘇藥制字H04002747）外用，每天2次；THD 組患者予沙利度胺片（常州制藥廠有限公司，國藥準字H32026130，規(guī)格為每片50 mg）口服，每次100 mg，每天2次；CDC組患者予注射用二丁酰環(huán)磷腺苷鈣（上海第一生化藥業(yè)有限公司，國藥準字H31022649，規(guī)格為每瓶20 mg）40 mg，加入5%葡萄糖注射液（遼寧民康制藥有限公司，國藥準字H20054022，規(guī)格為每瓶250 mL）250 mL 靜脈滴注，每天1次。兩組患者均連續(xù)治療5個月。

1.3 觀察指標與療效判定標準

皮損程度：采用BSA 和PASI 評分綜合評估銀屑病患者的紅斑變化、皮損面積、鱗屑嚴重程度和浸潤程度。1）BSA 評分標準［13］。1個手掌大小約占體表面積的1%，計為1 分。BSA < 3 分，3～10 分，> 10 分分別為輕、中、重度皮損，后兩者需要治療。2）PASI評分標準［13］。（1）皮損面積（A）評分，計算頭部、上肢、軀干、下肢皮損面積占各部位的面積百分比并評分。無皮疹，0 分；皮疹面積為1%～9%，1 分；10%～29%，2 分；30%～49%，3 分；50%～69%，4分；70%～89%，5分；90%～100%，6分。并分別設置各項系數(shù)依次為0.1，0.2，0.3，0.4。（2）嚴重程度評分，對紅斑（E）、浸潤（I）、鱗屑（D）發(fā)生情況均按5 級評分。無，0 分；輕度，1 分；中度，2 分；重度，3 分；極重度，4 分。PASI 評分= 頭部評分［（E + I + D）× A ×0.1］+ 上肢評分［（E + I + D）× A × 0.2］+ 軀干評分［（E+I+D）×A×0.3］+下肢評分［（E+I+D）×A×0.4］。分值越低表明病情越輕。

血液學指標：采集患者治療前后的空腹靜脈血，采用全自動生化分析儀檢測總膽固醇（TC）、甘油三酯（TG）、尿酸（UA）水平。

血清學指標：采集患者治療前后的空腹靜脈血，常規(guī)離心，取血清，采用酶聯(lián)免疫吸附（ELISA）法測定血清血管內(nèi)皮生長因子（VEGF）、堿性成纖維細胞生長因子（bFGF）、腫瘤壞死因子- α（TNF - α）、白細胞介素6（IL-6）、白細胞介素17（IL-17）水平。試劑盒購自上?？迫A生化技術有限公司，嚴格按說明書操作。

療效判定［14］：治愈，BSA 值降低≥90%；顯效，BSA值降低60%～< 90%；有效，BSA 值降低30%～< 60%；無效，BSA值降低<30%?？傆行?治愈+顯效+有效。

安全性：觀察兩組患者治療過程中嗜睡、頭暈、嘔吐、便秘、惡心、腹脹等不良反應發(fā)生情況，必要時停藥并進行特殊處理。

預后：記錄患者治療后3，6個月內(nèi)再入院情況。

1.4 統(tǒng)計學處理

采用SPSS 23.0 統(tǒng)計學軟件分析。計數(shù)資料以率（%）表示，行χ2檢驗；正態(tài)分布的計量資料以±s表示，行t檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

結(jié)果見表2 至表6。治療后3，6 個月，THD 組再住院率分別為16.67% 和25.00%，顯著低于CDC 組的46.67%和78.33%（P<0.05）。

表2 兩組患者PASI及BSA評分比較（±s，分，n=60）Tab.2 Comparison of PASI and BSA scores between the two groups（±s，point，n = 60）

表2 兩組患者PASI及BSA評分比較（±s，分，n=60）Tab.2 Comparison of PASI and BSA scores between the two groups（±s，point，n = 60）

注：與本組治療前比較，*P < 0.05。表4、表6同。Note：Compared with those before treatment，*P < 0.05 （for Tab.2，Tab.4 and Tab.6）.

組別THD組CDC組t值P值PASI治療前14.86±1.60 15.32±1.52 1.615 0.109治療后3.53±1.97*5.21±1.76*4.926<0.05 BSA治療前52.56±10.76 55.44±11.52 1.415 0.160治療后20.51±7.74*24.68±8.94*2.732<0.05

表3 兩組患者臨床療效比較［例（%），n=60］Tab.3 Comparison of clinical efficacy between the two groups［case（%），n = 60］

表4 兩組患者血液學指標比較（±s，n=60）Tab.4 Comparison of hematological indexes between the two groups（±s，n = 60）

表4 兩組患者血液學指標比較（±s，n=60）Tab.4 Comparison of hematological indexes between the two groups（±s，n = 60）

組別THD組CDC組t值P值TC（mmol/L）治療前4.54±0.89 4.50±0.88 0.248 0.805治療后4.25±0.66*4.49±0.88*1.690 0.094 TG（mmol/L）治療前1.54±0.97 1.61±0.98 0.939 0.695治療后1.28±0.41*1.41±0.82*1.098 0.274 UA（μmol/L）治療前436.28±87.60 440.28±85.40 0.253 0.801治療后315.16±70.12*345.16±75.33*2.258<0.05

表5 兩組患者不良反應發(fā)生情況比較［例（%），n=60］Tab.5 Comparison of the incidence of adverse reactions between the two groups［case（%），n = 60］

表6 兩組患者血清學指標比較（±s，ng/L，n=60）Tab.6 Comparison of serological indexes between the two groups（±s，ng / L，n = 60）

表6 兩組患者血清學指標比較（±s，ng/L，n=60）Tab.6 Comparison of serological indexes between the two groups（±s，ng / L，n = 60）

組別THD組CDC組t值P值VEGF治療前240.12±4.53 238.61±5.57 1.629 0.106治療后134.26±13.67*184.92±16.79*18.124<0.01 bFGF治療前17.23±3.57 16.94±4.57 0.387 0.699治療后10.26±3.10*14.86±3.43*7.707<0.01 TNF-α治療前25.31±6.51 26.01±5.73 0.625 0.533治療后13.64±4.11*17.49±3.57*5.478<0.01 IL-6治療前230.18±64.32 227.49±58.39 0.240 0.811治療后97.15±38.27*122.40±47.58*3.203<0.01 IL-17治療前208.17±76.12 206.86±70.61 0.098 0.922治療后118.60±41.83*143.32±44.86*3.122<0.01

3 討論

銀屑病的病因復雜，且易復發(fā)，甚至可能終身不愈。銀屑病常規(guī)治療藥物包括免疫抑制劑、糖皮質(zhì)激素、維A酸類藥物、生物制劑等，但長期使用會產(chǎn)生藥物依賴性，并可能引起肝腎功能障礙、低血壓、皮膚瘙癢、免疫力低下、誘發(fā)感染及腫瘤等不良反應。THD 屬免疫調(diào)節(jié)藥物，可通過抑制TNF - α 等誘導的磷酸化，降低炎性基因的表達水平，最終達到抑制炎性反應的目的［15-17］。文莉等［11］的研究表明，THD 用于銀屑病的治療效果較好。CDC 是激素的第二信使，可催化人體內(nèi)最基本的生物學新陳代謝如三羧酸循環(huán)和氧化磷酸化反應，活化體內(nèi)大量蛋白物質(zhì)。劉曉明［12］、楊月等［18］的研究表明，CDC 作為外源性cAMP 衍生物，可抑制表皮細胞增殖分裂，減少炎性細胞的浸潤。

本研究中，與CDC 組比較，THD 組臨床總有效率更高，皮損控制程度更佳，治療后BSA 更小。兩者均可通過減少血管生成相關因子VEGF，bFGF，TNF - α 等分泌抑制血管生成。VEGF 主要功能為誘導和增強血管內(nèi)皮細胞有絲分裂過程，不僅能調(diào)節(jié)炎性細胞因子的產(chǎn)生和造血干細胞的發(fā)育，還能增強血管通透性。研究證實，銀屑病機體的角質(zhì)形成細胞分泌大量VEGF，進一步加重皮損處炎性反應［11］。bFGF 在體內(nèi)外對新生血管形成過程中有促分裂和趨化作用，主要生物學功能包括組織再生、血管生長、神經(jīng)再生，具有降解基底膜的作用；在銀屑病發(fā)生時，bFGF在表皮中的陽性表達程度顯著升高［11］。TNF - α 是重要的促炎細胞因子，誘導T 淋巴細胞表達VEGF mRNA，主要調(diào)節(jié)輔助性T 淋巴細胞1（Th1細胞），能促進炎性細胞浸潤與表皮細胞增生，導致更多的T 細胞活化而引起放大效應，銀屑病患者的皮膚損傷處存在高表達的TNF-α［19］。本研究中，THD 降低血管生成相關因子VEGF，bFGF，TNF - α 效果更顯著，表明其能更有效降低銀屑病患者的炎性狀態(tài)。IL-6 和IL-17 為致炎細胞因子，可調(diào)節(jié)宿主的免疫和炎性反應，具有一定的促炎生物學功能，與銀屑病的發(fā)生、發(fā)展密不可分［20］。本研究中，THD 組患者的IL - 6 和IL - 17 水平降低較CDC 組更顯著，且THD 組3，6 個月內(nèi)再住院率顯著低于CDC 組。表明與CDC 比較，THD在降低住院成本和風險方面更具有優(yōu)勢。

綜上所述，與CDC 比較，THD 治療中重度尋常型銀屑病，可進一步改善血清學指標，減輕皮損處炎性反應效果更優(yōu)。