★ 徐質(zhì)迎 方金鳳 姚芷齡（.江西中醫(yī)藥大學(xué) 南昌 330004；.江西中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院南昌 330006）

不寐，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)稱其為失眠，是指盡管有合適的睡眠機會和睡眠環(huán)境，依然對睡眠時間和（或）質(zhì)量感到不滿足，并且影響日間社會功能的一種主觀體驗。隨著時代的迅速發(fā)展，人們生活方式的改變以及生活壓力的提高，不寐的發(fā)病率呈逐年上升趨勢，嚴(yán)重影響著人們的身心健康。西醫(yī)治療不寐病，多使用鎮(zhèn)靜、安眠等藥物，許多患者擔(dān)心其毒性及副作用，不敢輕易服藥。而中醫(yī)通過調(diào)理人體氣血虛實變化及運行狀態(tài)，使五臟各司其職，從而達到治愈的目的。姚芷齡，江西省著名婦科專家，從醫(yī)50 余載，對待疾病細(xì)致入微，尤其重視氣血盈虧與臟腑氣機。姚師認(rèn)為氣血不足是不寐發(fā)病的主要內(nèi)在因素，氣血不足則五臟失養(yǎng)，五臟系五神，神無所依則寐不能安。故姚師臨床上善于調(diào)理人體氣血、安和五臟以治療氣血不足所致不寐，且收效極佳。

1 氣血失和、五臟不安均致不寐

人體是一個有機整體，以五臟為中心，通過經(jīng)絡(luò)溝通聯(lián)系，以精、氣、血、津液為物質(zhì)基礎(chǔ)，共同維持生命的有序運行。《素問·宣明五氣》中有“心藏神，肺藏魄，肝藏魂，脾藏意，腎藏志”的記載，正所謂五臟舍五神，神者又有賴于氣血濡養(yǎng)，五臟氣血調(diào)和則神安，氣血陰陽失調(diào)則影響五神，神不安于位則不寐［1］。

1.1 血不養(yǎng)心，心神失養(yǎng)而不寐

《黃帝內(nèi)經(jīng)·素問·邪客第七十一》云：“心者，五臟六腑之大主也，精神之舍也……心傷則神去，神去則死矣。”心主神志活動，心神與睡眠的關(guān)系密不可分。心主血脈，血在人體脈管中的正常運行離不開心氣的推動，氣能行血亦能生血，故氣血與心密切相關(guān)?！毒霸廊珪げ幻隆酚小把搫t無以養(yǎng)心，心虛則神不守舍……以致終夜不寐，及忽寐忽醒，而為神魂不安等證”的記載，故過度勞心傷神使得心血暗耗，或素體氣血虧虛，不能濡養(yǎng)心臟，使得心神不安而不寐［2］。

1.2 脾虛失運，氣血乏源而不寐

脾為后天之本，氣血生化之源。脾在志為意，脾的功能正常與否與人的睡眠密切相關(guān)，脾對水谷精微的運化功能正常是保證睡眠正常的基本條件。脾胃運化正常，則氣血生化有源，脾意得充，心神得養(yǎng)，夜寐得安。若脾虛失運，精微化生無源，氣血虛衰，意不入舍，心失所養(yǎng)，陰不涵陽，陽不入陰，心神不安，發(fā)為不寐［3］。

1.3 肝不藏血，神魂無依而不寐

《靈樞·本神》云：“肝藏血，血舍魂?！备误w屬陰，主藏血，為神魂內(nèi)守之所，是夜寐神安的生理基礎(chǔ)。若肝血虧虛，血不攝魂而魂無所依，則夜不寐，或夜夢多、做噩夢。且肝主情志，以肝藏血為基礎(chǔ)，即“肝體陰而用陽”之理，若肝血虧虛，肝體不柔，情志不暢，則五臟氣機失常、氣血紊亂、神魂不安，故而夜不能寐［4］。臨床上可見患者除失眠外，多伴有煩躁不安、易怒或抑郁不安、多愁善感等情志異常的情況。

1.4 腎精虧虛，陰陽失調(diào)而不寐

《靈樞·營衛(wèi)生會篇》中記載：“老者之氣血衰，其肌肉枯，氣道澀，五藏之氣相搏，其營氣衰少而衛(wèi)氣內(nèi)伐，故晝不精，夜不瞑?！蹦I為先天之本，腎藏精。若腎精充足，則腎水與心火相濟而寐安，若腎精虧虛，夜間精氣不能上濟以涵養(yǎng)心神，心火不能下交于腎，故神志不能內(nèi)舍而夜寐早寤。同時，腎主骨，骨生髓，髓生血。精血同源，若腎精虧虛，精血乏源致心神失養(yǎng)，陰陽失調(diào)而不寐。

1.5 肺氣郁阻，神為邪擾而不寐

肺主氣司呼吸，主宣發(fā)肅降，肺朝百脈。人體氣血的運行需要通過經(jīng)脈會聚于肺，再通過肺的呼吸，輸布至全身。故心血的運行，有賴于肺氣的推動，隨著氣的升降出入而運行于周身，肺輔助心臟，推動和調(diào)節(jié)血液運行。肺氣充足，正常敷布和調(diào)節(jié)血液運行則寐安。若肺氣不足，宣發(fā)肅降異常致氣血運行不暢，肺藏魄而不能安，故發(fā)為不寐。

2 重視氣血以調(diào)五臟

2.1 補養(yǎng)氣血，調(diào)和五臟則寐安

人體的生命活動是以五臟為中心，以五臟所藏之精、氣、血、津液為物質(zhì)基礎(chǔ)，姚師認(rèn)為氣血虛弱是失眠癥發(fā)病的主要內(nèi)在因素。氣血是構(gòu)成和維持人體生命活動的最基本的物質(zhì)。氣與血相互生發(fā)、相互依托、共生共存，共同維系并促進著生命活動?！皻鉃檠畮?，血為氣之母”，氣能生血、行血、攝血，血能養(yǎng)氣、載氣。氣虛則化生血液功能減弱，氣虛則無力推動血液在周身運行，氣虛則不能統(tǒng)攝血液在脈管中正常運行。血虛則氣不能正常流通，功能活動減弱。五臟氣血充足，則神藏于心，魄藏于肺，魂歸于肝，意歸于脾，志歸于腎，即神、魄、魂、意、志各安其位，方可正常睡眠。五臟氣血虧虛，外邪趁機而入，擾亂心神，使五神出現(xiàn)變化致睡眠障礙，故治療中以扶正補虛、補養(yǎng)氣血、調(diào)和五臟為主，使五臟安定、五神安寧方能安眠。

2.2 平補氣血，補而不滯

在臨床中，姚師善于通過細(xì)致的診脈來判斷患者氣血虧虛的程度，如脈細(xì)、脈極細(xì)、脈細(xì)如絲、脈弱。她認(rèn)為，氣血不足者，應(yīng)稍補氣血，氣血虧虛嚴(yán)重者，須考慮患者虛不受補。脾胃為氣血生化之源，當(dāng)氣血虧虛嚴(yán)重時，脾胃運化功能也隨之下降，此時若補血之藥量重，滋膩過甚，則脾虛不能運化，堆積于體內(nèi)，阻礙臟腑氣機，故在用藥上應(yīng)做到藥量輕靈、藥味精簡獨到。姚師常教導(dǎo)我們，用藥如用兵，治病不可急于求成。

姚師常用八珍湯作為平補氣血的基礎(chǔ)方，再根據(jù)患者的體質(zhì)及其他伴隨癥狀隨證加減。八珍湯出自《瑞竹堂經(jīng)驗方》，又名八珍散，是中醫(yī)氣血雙補名方，治療“臍腹疼痛，全不思食，臟腑怯弱，泄瀉，小腹堅痛，時作寒熱”。八珍湯為四君子湯合四物湯，其主要藥物為人參、白術(shù)、茯苓、當(dāng)歸、川芎、白芍、熟地黃、甘草，具有益氣補血的功效，治療氣血兩虛證，癥見面色蒼白或萎黃、頭暈?zāi)垦！⑺闹氲?、氣短懶言、心悸怔忡、舌淡苔薄白、脈細(xì)弱或虛大無力。藥理研究認(rèn)為，八珍湯在激發(fā)骨髓造血細(xì)胞增殖、促進Hb 及白細(xì)胞恢復(fù)、調(diào)節(jié)免疫功能等方面具有明顯作用［5］。八珍湯以補腎填精之熟地黃及大補元氣之人參為君藥，方含補血之四物湯和補氣之四君子湯，既能補養(yǎng)腎精，又可健運脾胃，從而通過補益先天之精、充養(yǎng)后天之精實現(xiàn)補氣補血目的。若患者脾胃虛弱，可將熟地改為生地，人參改為黨參，并加陳皮理氣健脾；若患者夜間盜汗明顯，可加大劑量浮小麥益氣除熱止汗；若患者氣虛偏重，可加用黃芪，或加用紅景天；患者肝郁明顯可加玫瑰花輕疏肝氣；心神不寧可加合歡皮、夜交藤；患者內(nèi)有濕熱可將茯苓改為土茯苓。

3 病案分析

患者胡某，女，48 歲，2022 年1 月10 日初診。主訴失眠3 個月，加重1 個月?；颊咦栽V3 個月前因過度擔(dān)心在外子女出現(xiàn)失眠，徹夜不眠，白天有疲倦昏沉感，但仍難以入睡，1 個月前癥狀加重，一直服用安眠藥，效果不佳，且副作用明顯，故欲前來中藥調(diào)理?，F(xiàn)癥：睡眠障礙，難入睡，精神尚可，夜間無疲倦感，無其他不適，平素口味清淡，飲冷易腹瀉，口中和，納可，大便日一行，成形，稍掛廁，偶有不盡感，質(zhì)軟，色黃，便前無腹痛，小便平。舌體偏瘦小，舌質(zhì)暗紅，苔微黃膩，左側(cè)舌面有1 個瘀點。脈細(xì)弱，稍欠流利，尺沉，右寸前約1/3 不足。擬方：八珍湯加減。具體方藥如下：黨參15 g，白術(shù)12 g，茯苓12 g，炙甘草6 g，當(dāng)歸12 g，白芍10 g，川芎10 g，熟地10 g，防風(fēng)6 g，紅景天6 g，合歡皮15 g，夜交藤15 g，陳皮10g。7 劑。水煎服，1 日2 次。2022 年1 月17 日二診：患者睡眠障礙稍改善，服用安定類藥物可保持5 h睡眠，可自主睡眠3 h，白日精神尚可，夜間疲倦感，白日無昏沉感。舌質(zhì)偏暗紅，邊尖較紅，苔白底浮黃，兩側(cè)較厚微膩，隱見齒痕。脈細(xì)稍減，右較弱，稍欠流利，尺沉。擬方：上方去紅景天，加山香圓葉10 g，15 劑。2022 年2 月1 日三診：服上方7 劑，余8 劑，服藥期間大便溏軟，每日1～2 次，便前腸鳴音重，矢氣較多，偶有臭味，無不盡感，無便前腹痛。睡眠治療較前改善，但多夢，有時惡夢，自訴安眠藥可減半。舌質(zhì)偏暗紅，苔白底浮黃中部較厚，尖略紅。脈細(xì)弱較前稍減，兩寸稍旺。擬方：上余方加神曲8 劑。2022 年2 月9 日四診：服上方8 劑，無腹瀉，大便前半成形，后半不成形，睡眠障礙改善較多，現(xiàn)已停安眠藥，夜間自行入睡5 h，夢稍多，無口干口苦，納可，小便平。舌質(zhì)正紅，邊尖紅甚，苔中后微黃膩，中有細(xì)小裂紋。脈細(xì)中取略弦，稍欠流利，尺沉。擬方：上方去陳皮、防風(fēng)，加橘核15 g、夏枯草15 g。20 劑。隨訪：服上方八珍湯加減20 劑，患者睡眠基本完全恢復(fù)，可正常入睡，無多夢現(xiàn)象。

按：本患者為思慮過度傷神所致氣血虧虛之不寐，姚師診其脈細(xì)如發(fā)絲、脈弱，謂其氣血所虛程度重，姚師以八珍湯為底方，加重黨參之劑量，并輔以紅景天6 g 補氣，加合歡皮解郁安神、和血促進睡眠，夜交藤養(yǎng)心安神、滋養(yǎng)心腎。陳皮理氣健脾、調(diào)中，行脾胃之氣以防滋補太過導(dǎo)致脾胃氣滯；加入防風(fēng)，是患者寸脈不足，仿玉屏風(fēng)之意，增強患者肺氣以固衛(wèi)表。二診中，患者脈象較前稍有好轉(zhuǎn)，睡眠亦稍有好轉(zhuǎn)，并自覺白日精神轉(zhuǎn)佳，考慮到患者大便不成形，稍掛廁，舌苔微黃膩，脈細(xì)較前稍減，即去紅景天，加山香圓葉清熱祛濕。三診，患者脈弱亦較前減，氣血皆起，患者訴服藥期間大便不成形，姚師告知其身體、脾胃仍虛弱，稍加一味清熱藥即難以承受，便囑其余方加神曲以健脾開胃消食。四診，患者欣然就診，喜笑顏開，訴其后服藥期間無腹瀉，睡眠亦好轉(zhuǎn)許多，雖未完全正常，但已知足，現(xiàn)已可停安眠藥，感激至極。姚師視其肝已舒，寸脈起，即去陳皮、防風(fēng)，考慮其過往有甲狀腺結(jié)節(jié)病史，遂加橘核、夏枯草理氣散結(jié)解毒。隨訪患者不寐已愈，并不再懼怕睡眠。

4 結(jié)語

姚師注重調(diào)理氣血以使五臟陰陽平衡，且用量輕微，反復(fù)小心斟酌劑量以平補氣血。其在治療不寐的同時重視精神調(diào)攝，在患者就診過程中，追本溯源，引導(dǎo)患者敞開心扉，并囑患者保持心情舒暢，規(guī)律生活作息，增強體質(zhì)以促進疾病痊愈。