★ 張婷 崔云 葉有駿 王莉 錢鑫 徐新宇（.浙江中醫(yī)藥大學(xué)第三臨床醫(yī)學(xué)院 杭州 30053；.浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬寧波中醫(yī)院 浙江 寧波 3500）

男性不育癥（male infertility，MI）是指夫妻擁有正常性生活，未避孕≥1 年，排除女方問題無法自然受孕［1］。精索靜脈曲張（varicocele，VC）是指精索內(nèi)蔓狀靜脈叢形態(tài)學(xué)上發(fā)生擴張、迂曲的改變，臨床表現(xiàn)為（但不限于）陰囊部的墜脹疼痛，精子質(zhì)量波動及以睪酮為主影響的生育相關(guān)激素水平變化，在男性不育中發(fā)病率約40%［2-4］。在KARIMPOUR 等［5］的研究中，精索靜脈曲張導(dǎo)致42.7%的男性不育，不育男性人群中較高的精索靜脈曲張患病率是支持精索靜脈曲張與男性不育之間關(guān)系最重要的理論依據(jù)［6］。VC 的病理生理目前尚未闡明，尚且無法解釋VC 致使不育的明確作用機制?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)針對VC 的治療以手術(shù)為主，在糾正曲張上取得了一定療效，但術(shù)后效果個體差異大、極易出現(xiàn)復(fù)發(fā)和多種并發(fā)癥，同時對精液質(zhì)量及受孕率的影響還缺乏可信度較高的證據(jù)［7］。精索靜脈曲張性不育在中醫(yī)古籍中暫未發(fā)現(xiàn)對應(yīng)病名，但VC 在中醫(yī)歸屬于“筋瘤”的范疇，不育癥、弱精子癥等屬于中醫(yī)“無子”的類別［8］?，F(xiàn)代醫(yī)家結(jié)合前人對2 種疾病的認識，采用補腎生精兼顧活血化瘀的治法，在改善患者臨床癥狀、提高患者精液質(zhì)量上起到了一定的作用。中醫(yī)藥在治療本病時，尤其是從補腎活血法入手取得較顯著的臨床療效，具有一定的優(yōu)勢，茲將近年從補腎活血法論治精索靜脈曲張性不育的研究進展綜述如下。

1 病因病機

根據(jù)其臨床表現(xiàn)，VC 屬于中醫(yī)學(xué)“筋瘤”的范疇?！鹅`樞·刺節(jié)真邪篇》云：“莖垂者，身中之機。陰精之候，津液之道也。故飲食不節(jié)，喜怒不時，津液內(nèi)溢，乃下留于睪，血道不通。”［9］由此可知，中醫(yī)學(xué)的奠基之作《黃帝內(nèi)經(jīng)》已對筋瘤有了初步的認知，指出其病機為正氣不足，邪氣入侵，筋脈受損，筋攣血瘀，結(jié)塊成瘤?！锻饪普凇吩疲骸敖盍鲋瑘远?，壘壘青筋，盤曲甚者結(jié)若蚯蚓?！薄夺t(yī)宗金鑒·外科心法大成》有言：“榮衛(wèi)氣血凝郁，內(nèi)因七情，憂恚怒氣，濕痰瘀滯山嵐水氣而成，皆不痛癢。”上述醫(yī)書中指出營衛(wèi)氣血的充盈且通暢在此病的病機演變中的重要作用，現(xiàn)代醫(yī)家在臨床的診療過程中同樣提出眾多觀點。李海松等［10］認為此病屬于肝經(jīng)血瘀，足厥陰肝經(jīng)“環(huán)陰器，抵小腹”，此病多因大怒、久站、勞累，血偏下行積于肝經(jīng)血絡(luò)，血行遲緩或因相火妄動，性器官過度充血，造成精索靜脈瘀血，故而認為精索靜脈曲張與肝經(jīng)氣滯血瘀、毒邪留駐、痰凝血滯有關(guān)。崔云教授則基于肝腎同源的理論基礎(chǔ)，結(jié)合經(jīng)絡(luò)氣血和男性生殖相關(guān)，提出肝郁氣結(jié)、經(jīng)絡(luò)瘀阻、腎精不足作為精索靜脈曲張性不育的基本病機［11］。郭軍教授從“絡(luò)病理論闡釋精索靜脈曲張”認為經(jīng)主氣，絡(luò)主血，氣血載乘絡(luò)脈充盈脈道，若氣血虧虛，推動無力以致成瘀，長久絡(luò)脈血瘀，睪丸失養(yǎng)，生精受限，精子數(shù)目及活力受影響而致男性不育［12］。謝作鋼教授認為，本病乃是肝腎虧虛、陽明中氣下陷，終使下焦瘀血，瘀久化熱釀毒［13］。張志杰等［14］對賈玉森教授辨證治療男性不育癥的經(jīng)驗進行總結(jié)，認為應(yīng)將補腎法貫穿在不育癥治療的全過程，而精索靜脈曲張則辨為腎精失養(yǎng)、瘀血阻滯，故臨床治療VC 性不育應(yīng)以補腎為主線，輔以疏肝解郁、活血化瘀、清熱解毒、利濕泄?jié)岬戎畏ā?/p>

綜上，VC 是由于正氣虧虛，外感內(nèi)傷等邪氣浸入脈絡(luò)，致使氣血瘀滯，氣不足則血不行，血虛致瘀則筋攣，攣急日久或成瘤，外可見靜脈曲張。本病虛實夾雜，諸多病理因素作用下，形成瘀血凝滯脈道內(nèi)外，日久排精受阻，終成不育。

2 辨證分型

王琦教授［15］將該病分為濕熱瘀阻、寒凝肝脈、瘀血阻絡(luò)、肝腎虧虛四型論治。徐福松教授認為本病多虛實夾雜互見，且互為因果，將該病歸于勞傷瘀留、氣虛夾瘀、腎虛夾瘀、濕熱瘀阻、厥陰寒滯五型論治［16］。筆者認為，針對精索靜脈曲張性不育的病因病機演化可知，其發(fā)病虛實夾雜，與“腎虛血瘀”關(guān)系密切，男科瘀證不外乎“血瘀”“精瘀”“沖任之瘀”三瘀，當外周血流不暢，血管於滯堵塞使得精索內(nèi)蔓狀靜脈叢擴張、迂曲便形成血瘀，五臟之道，皆處于經(jīng)隧，若沖任之隧道不通，氣血蓄溢失司，藏精疏泄之功無以為繼，日久可致精室血瘀［17］。故而在治療VC 合并不育時，可以“補腎活血”為核心，同時寓疏肝、健脾、清熱利濕于補腎活血中。

3 治療

3.1 中藥辨證論治

3.1.1 補腎活血疏肝 嚴峰等［18］將VC 性不育的患者隨機分為觀察組和對照組，各40 例，對照組予邁之靈片，觀察組在對照組方案的基礎(chǔ)上予通絡(luò)生精湯（熟地、山藥、山茱萸、菟絲子、覆盆子、桑葚子、黃芪、川芎、當歸、延胡索、枳殼、香附等），治療3 個月，結(jié)果觀察組的治療有效率為95.00%，高于對照組的80.00%，方中熟地、山藥、山萸肉、淫羊藿等補益腎氣，當歸、赤芍、紅花活血補血，兼以枳殼、香附、疏肝理氣止痛，使得腎精得生、瘀血得化、肝氣得暢，療效自見。陳敏［19］將60 例VC 合并弱精子癥的患者分為治療組和對照組，各30 例，治療組給予參枸強精煎（黨參、枸杞子、當歸、益母草、菟絲子、續(xù)斷、紫河車、鹿角霜、黃芪、路路通、生牡蠣等）治療，對照組予邁之靈片治療，治療3 個月，結(jié)果有效病例為57 例（脫落3 例），其中治療組的29 例患者在中醫(yī)證候和精子參數(shù)等療效指標上均顯著優(yōu)于對照組，表明參杞強精煎能夠減輕腎虛血瘀型精索靜脈曲張患者的臨床癥狀，提高患者的生活質(zhì)量，方中枸杞子、菟絲子、續(xù)斷、紫河車長于補腎生精，配伍當歸、路路通、益母草增強活血通絡(luò)疏肝之功。宋吉祥［20］將50 例腎虛血瘀型的VC 合并少弱精子的患者分為治療組和對照組，各25 例，治療組予續(xù)斷種子方（續(xù)斷、紅藤、菟絲子、牛膝、骨碎補、女貞子、山藥、杜仲、枸杞子、黨參、白術(shù)），對照組服用邁之靈片，治療8 周，治療組和對照組的有效率分別為78.2%和63.6%；續(xù)斷、黨參補腎生精，紅藤、骨碎補、牛膝等以通為用、和營生精能夠有效改善腎虛血瘀型VC 性不育。

3.1.2 補腎活血健脾 郜海寬等［21］選取精索靜脈曲張引起弱精子癥（脾腎虛弱型）患者60 例，隨機分為治療組32 例和對照組28 例，治療組予健脾益腎化瘀方（黃芪、黨參、白術(shù)、當歸、茯苓、制附子、干姜、女貞子、沙苑子、仙靈脾、覆盆子、鹿角膠等）加減運用，對照組予左卡尼汀口服液，治療8 周后，治療組A 級和A+B 級的精子活率較治療前和對照組相比，活力提高明顯，療效顯著；此方中運用白術(shù)、甘草健脾益氣，五靈脂、土元活血化瘀止痛，仙靈脾、鹿角膠等補腎氣益精血，全方健脾益腎化瘀，提高患者精子活力，臨床作用顯著。有學(xué)者將60 只雄性大鼠隨機分為空白對照組12 只和模型組48 只（隨機分為模型對照組，通脈方低、中、高劑量組，每組12 只），干預(yù)48 d 后，通脈方各劑量組不同程度好轉(zhuǎn)，精子濃度及精子總活力改善（P＜0.05），2 組有顯著差異；通脈方中茯苓、白術(shù)健脾益氣，桂枝、丹皮活血散瘀，覆盆子、枸杞子補益腎精可有效抑制睪丸組織細胞凋亡，改善精液質(zhì)量，療效確切［22-23］。黃小慶等［24］將86 例腎虛血瘀型VC 性不育的患者隨機分為治療組46 例和對照組40 例，治療組予口服加味桂枝茯苓湯（桂枝、茯苓、桃仁、白芍、牡丹皮、熟地、枸杞子、菟絲子、淫羊藿、黃芪、太子參），對照組口服邁之靈，治療3 個月，隨訪3 個月，結(jié)果治療組臨床有效率為84.78%，對照組為67.50%，治療組的精索靜脈管徑較前縮窄，精子活力和睪酮明顯上升，加味桂枝茯苓湯取原方“祛瘀”之長，輔以枸杞子、菟絲子等補其“腎虛”之短，同時黃芪、太子參兼顧健脾益氣，臨床療效甚佳。

3.1.3 補腎活血清濕熱 王文君［25］選取70 例濕熱瘀阻型男性不育癥合并VC 患者，隨機分組為治療組和對照組，各35 例，治療組予消粘方（蒼術(shù)、竹茹、川楝子、萆薢、丹參、澤瀉、黃柏、枳殼、茯苓、陳皮、石菖蒲、郁金、川牛膝、橘核、金錢草、牡丹皮等）+左卡尼汀+地奧司明，對照組予左卡尼汀+地奧司明，治療后，組間比較除精子濃度以外，其他各組精液相關(guān)檢測指標P值均小于0.05，治療組的中醫(yī)證候療效和臨床總體療效優(yōu)于對照組，總體來說，基于祛濕、清熱、益腎、化瘀治療原則，運用清熱燥濕之蒼術(shù)、黃柏、陳皮之品，佐以牡丹皮、丹參、川牛膝等清熱活血，治療組患者在中醫(yī)癥狀體征評分、精子總活力提高方面更佳。周玉良等［26］將96 例VC 伴不育的患者分為治療組和對照組，各48 例，治療組采用仙方活命飲（金銀花、貝母、防風(fēng)、陳皮、穿山甲、乳香、沒藥、赤芍、天花粉、甘草、皂角刺、當歸尾、白芷）治療1 個月，對照組采用邁之靈治療，結(jié)果治療組的有效率91.7%，顯著高于對照組的72.9%，方中白芷、皂角刺、甘草等藥材已被現(xiàn)代藥理學(xué)證明具有解熱鎮(zhèn)痛、抗氧化、擴血管等作用，佐證了仙方活命飲在改善VC影響下的男性不育癥具有顯著療效。于喜才［27］將65 例瘀熱型VC 性不育的患者隨機分為34 例治療組和31 例對照組，治療組予清瘀育精湯（水蛭、制大黃、桃仁、紅花、莪術(shù)、川芎、赤芍、熟地黃、川牛膝等）對照組予邁之靈片，治療30 d 后，治療組總有效率為91.5%，遠高于對照組的74.2%，此方為桃核承氣湯加減而成，針對瘀熱相搏之證型療效顯著。

3.2 針灸治療

通過針法刺激穴位，調(diào)節(jié)經(jīng)脈營衛(wèi)氣血和臟腑機能，操作簡易便利，療效顯著。王霄鵬［28］將84 例VC 所致的男性不育患者分為對照組和觀察組各42 例，對照組采取常規(guī)電針治療，觀察組采用引氣歸元針法治療，結(jié)果觀察組的總有效率95.24%，遠高于對照組的73.81%，引氣歸元的針法主要以中脘、氣海及關(guān)元穴為主，取穴寓調(diào)暢氣機、培本固腎之意，療效甚佳。周璇等［29］取70 例VC 患者隨機分為溫針灸組和藥物組，各35 例，針灸組取穴關(guān)元、氣海、足三里、三陰交等，口服藥物組予桂枝茯苓膠囊，治療4 個療程，溫針灸組有效率為91.4%，藥物組為88.6%，精液質(zhì)量和遠期隨訪療效均甚佳，證明了無論口服中成藥物還是針刺刺激相關(guān)穴位，從補腎調(diào)氣血角度出發(fā)，均可獲得不同程度的佳效。陳棟等［30］將122 例臨床精索靜脈曲張性不育患者隨機分為治療組62 例，對照組60 例，治療組予針挑骶叢神經(jīng)點、腰2 神經(jīng)點，對照組予肌肉注射人絨毛膜促性腺激素，治療3 個月，結(jié)果治療組的配偶受孕率為79.0%，對照組為41.7%，2 組比較差異有顯著性意義（P＜0.01），治療組在經(jīng)過配穴治療后精漿中微量元素鋅和超氧化物歧化酶均有明顯增加，精漿、精子質(zhì)量改善明顯。

此外亦有針藥聯(lián)合治療，袁少英將收治的VC合并MI 的患者采用自創(chuàng)的丹紅通精方（丹參、紅景天、蒲黃、五靈脂、桃仁、紅花、川牛膝、黃芪等）加減配合4 組針刺治療，輔以針刺手法，取穴關(guān)元、足三里、三陰交、大補腎氣，活血調(diào)氣；太溪、地機補腎健脾，活血化瘀不傷正；腎俞、大腸俞補腎生精，活血通絡(luò)；氣海俞、關(guān)元俞調(diào)補沖任培補元氣，手法隨證隨調(diào)，臨床療效顯著［31］。閆朋宣［32］將105 例患者分為對照組、中藥組、針藥組，各35 例，針藥組予科室自擬方通絡(luò)生精湯（熟地、山藥、山茱萸、菟絲子、覆盆子、桑葚子、仙靈脾等）聯(lián)合電溫針刺（百會、氣海、膈腧血海等）；中藥組予通絡(luò)生精湯；對照組予邁之靈口服，3 個月后有效率為：針藥組85.3%、中藥組76.5%、對照組68.8%，證明針藥聯(lián)合方案治療VC 性不育安全且有效。崔雁飛等［33］將100 例VC 性不育的患者隨機分為治療組和對照組，治療組針刺關(guān)元、氣海、中極、水道穴，對照組取非經(jīng)非穴，治療30 次后，隨訪1 年，結(jié)果治療組的總有效率，精液濃度和精子活力顯著高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。王瓊梅［34］使用針灸治療精索靜脈曲張致男性不育癥，有效率達93.8%。上述均驗證了從補腎精活血行氣角度配穴單行針灸手段或針藥聯(lián)合治療VC 性不育均可取得可喜的臨床療效。

3.3 中西結(jié)合療法

趙良清等［35］將60 例VC 性不育的患者分為對照組和觀察組，各30 例，前者單用經(jīng)腹股溝外環(huán)下精索靜脈結(jié)扎術(shù)的鏡下治療，后者在此種術(shù)式基礎(chǔ)上使用復(fù)方玄駒膠囊，結(jié)果為觀察組有效率96.67%，顯著高于對照組的70.00%；伴侶受孕率觀察組為73.33%，對照組為50%，判斷復(fù)方玄駒膠囊補腎活血之功效，有效提高精液質(zhì)量，提升妊娠率，在治療VC 性不育上具有積極的臨床意義。張舒平［36］將96 例經(jīng)精索內(nèi)靜脈高位結(jié)扎術(shù)后的VC性不育的患者分為治療組和對照組，各48 例，治療組予伸曲助育湯（制香附、荔枝核、當歸、白芍、赤芍、枳實、青皮、陳皮、炙甘草等），對照組予西藥克羅米芬治療3 個月，隨訪3 個月，結(jié)果治療組總有效率為86.96%，對照組為68.17%，伸曲助育湯中以制香附、荔枝核為君，走竄肝腎、理氣止痛，輔以當歸、白芍、菟絲子、覆盆子補腎生精、活血養(yǎng)血，結(jié)論伸曲助育湯配合手術(shù)治療VC 性不育是安全有效的。杜虎城等［37］將130 例VC 合并不育的患者隨機分為觀察組和對照組，各65 例，對照組患者采用顯微鏡下精索靜脈曲張低位結(jié)扎術(shù)治療，觀察組采用上述術(shù)式聯(lián)合麒麟丸（制何首烏、墨旱蓮、淫羊藿、菟絲子、鎖陽、黨參、郁金、丹參等）治療，結(jié)果觀察組患者臨床治療總有效率為90.77%，顯著高于對照組患者的66.15%，認為麒麟丸配合精索靜脈曲張低位結(jié)扎術(shù)治療精索靜脈曲張性不育癥，可顯著改善患者的精子活動能力，提高精子濃度，療效確切。俞保柱等［38］選取88 例VC 性不育的患者，將其分為對照組和觀察組，各44 例，對照組采取鏡下精索靜脈高位結(jié)扎術(shù)治療，觀察組則在對照組手術(shù)結(jié)扎基礎(chǔ)上，術(shù)后1 周增用五子衍宗丸加味治療，為期3 個月，結(jié)果觀察組的總有效率為88.64%顯著高于對照組的68.18%；五子衍宗丸加味由枸杞子、菟絲子、五味子、覆盆子、車前子、當歸、赤芍、牛膝、甘草組成，全方共奏補腎填精、活血化瘀之功效。

4 小結(jié)

綜上，以補腎活血法為著眼點治療精索靜脈曲張性不育在臨床應(yīng)用廣泛，靈活多變，從單純湯藥口服、聯(lián)合針法到中成藥劑聯(lián)合手術(shù)等途徑在經(jīng)過臨床辨證施治后均能取得較好療效，各醫(yī)家對于本病有著較深的臨床體會。但依然存在著一些問題：（1）多數(shù)醫(yī)家根據(jù)自己的臨床經(jīng)驗診治此病，在病因病機的演變、辨證分型、分期的治療方法上尚未達成標準化的共識；（2）中醫(yī)藥治療無論是自擬方還是經(jīng)典方化裁應(yīng)用，均缺少多中心、大樣本、隨機盲法的分層對照實驗研究；（3）精索靜脈曲張和不育間具體影響機制還不明確，影響不育的因素復(fù)雜多樣，造成臨床在評估療效的準確性上難以統(tǒng)一標準，治療階段性完成后，具體生育的情況尚缺少追蹤了解；（4）補腎活血方中的相關(guān)藥物作用機理尚不明確，相關(guān)實驗研究較少。對此，筆者建議：（1）在今后的研究中需要臨床工作者搜集更多數(shù)據(jù)來支持完善本病的診治體系，制定出明確統(tǒng)一的診斷及療效評估標準，方便臨床和科研的進一步探索；（2）加大隨訪工作的追蹤力度，盡可能延長隨訪周期，廣泛收集患者在治療后的生育狀況；（3）加大中醫(yī)藥的臨床、動物實驗及藥理實驗的研究，從而為補腎活血法中運用到的方藥提供有力的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，進一步闡明藥理機制，精準篩選更有效藥物從而正向反饋到臨床組方應(yīng)用中去，為臨床帶去更深更多的啟發(fā)。