★ 熊國軍 伍建光（.江西中醫(yī)藥大學(xué)研究生院 南昌 330004；.江西中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院南昌 330006）

異病同治屬于中醫(yī)辨證論治的內(nèi)容，是指不同的疾病若病機(jī)相同，可以使用同一種方法治療［1］。中醫(yī)異病同治的理論萌芽于《內(nèi)經(jīng)》，發(fā)展于《傷寒雜病論》，如腎氣丸條文明確指出可一方多用治療水飲、腰痛、消渴、轉(zhuǎn)胞等疾?。?-3］。隨著“證候”概念逐漸明確，異病同治有了更清晰的闡述，清代陳士鐸《石室秘錄》曰：“同治者，同是一方而同治數(shù)病也。”［4］

伍炳彩系第三屆國醫(yī)大師，是享有盛譽的中醫(yī)專家，從事中醫(yī)臨床、科研及教學(xué)50 余載，有深厚的理論基礎(chǔ)及豐富的臨床經(jīng)驗。伍炳彩教授臨證謹(jǐn)守病機(jī)，擅用經(jīng)方、時方相結(jié)合異病同治，如臨床應(yīng)用銀翹馬勃散合酸棗仁湯化裁治療不同內(nèi)科雜病均取效顯著。筆者有幸跟診，受益頗多，今整理伍炳彩教授運用此方異病同治驗案，并分析如下。

1 銀翹馬勃散合酸棗仁湯方藥組成與辨證要點

銀翹馬勃散方出自清代吳鞠通《溫病條辨》上焦篇：“濕溫喉阻咽痛，銀翹馬勃散主之?！保?］方由金銀花、連翹、馬勃、射干與牛蒡子組成，具有清熱利咽、解毒除濕之功效，是治濕溫阻咽痛的專用方［6］。伍炳彩教授認(rèn)為此方辛涼開宣，透營化濕，適用于濕熱痹阻上焦所致的各類疾?。?］，常與其他方相配使用，如酸棗仁湯、溫膽湯、杏仁湯、茯苓杏仁甘草湯、宣痹湯等。其中酸棗仁湯出自張仲景《金匱要略·血痹虛勞》“虛勞虛煩不得眠，酸棗仁湯主之”，由酸棗仁、炙甘草、知母、茯苓與川芎組成。伍炳彩教授提倡治病謹(jǐn)守病機(jī)，善將兩方合用，并提出“濕熱閉阻上焦、肝郁血虛”為此合方的主要病機(jī)，臨證靈活化裁，用以治療不同內(nèi)科雜病，療效顯著。

伍炳彩教授長期臨證發(fā)現(xiàn)，現(xiàn)今社會生活節(jié)奏較快，人們學(xué)習(xí)與工作壓力越來越大，由肝致病者多，故臨床論治多從肝立足，注重情志，提倡“百病皆源肝”。同時，伍教授對濕邪的廣泛存在也有深切體會，主張“疑難久病勿忘濕”。伍炳彩教授臨證使用銀翹馬勃散合酸棗仁湯時注重四診合參，詳于問診，精于脈診，尤重對咽喉的問診與望診，對于濕熱閉阻上焦其辨證要點有咽弓紅、咽后壁見有濾泡，扁桃體腫大、咽喉痰滯感、頭重如裹、鼻塞、流濁涕、胸悶、咳嗽聲低，痰色灰暗、兼有頭面油光、耳道流膿等，其脈象多為寸浮，甚至寸旺，這些可作為使用銀翹馬勃散的適應(yīng)癥。而對于酸棗仁湯的使用，常結(jié)合患者病因，如熬夜、工作壓力大等生活史，在癥狀上常表現(xiàn)心悸、失眠、煩躁，肝區(qū)有灼熱感，或有盜汗、舌質(zhì)暗淡、脈沉細(xì)虛弦數(shù)等。

2 銀翹馬勃散合酸棗仁湯異病同治驗案舉隅

2.1 失眠案

患者張某，男，29 歲，2021 年9 月3 日就診。主訴：反復(fù)失眠1 月余，加重2 周。自訴經(jīng)濟(jì)壓力大，工作之余晚上兼職開出租車?？滔掳Y見：入睡困難，常要到凌晨方能入睡，夜睡煩躁，寐淺易醒，甚至徹夜難眠，情緒抑郁低落，記憶力不集中，膽小易受驚，時覺胸悶氣憋，天氣變化時加重；覺口干、口苦，口黏，眼睛干澀，輕微鼻塞，覺咽痛，咽喉痰滯感，頭重昏沉如戴帽，頭發(fā)油膩，納食少，餐前有饑餓感，飽食后腹脹，未覺腰酸，小便色黃量中，大便色黃掛廁。舌質(zhì)暗尖紅，舌苔黃厚膩，脈沉細(xì)弱稍弦，寸脈浮。查體：咽弓紅，多見濾泡，扁桃體輕度紅腫。兩手潮熱，手心汗出。血壓136/78 mmHg，心率95 次/min。既往體健。經(jīng)過仔細(xì)問診，四診合參，辨證為肝郁血虛、上焦?jié)駸岜宰琛Ｖ我孕吻鍩峄瘽?、疏肝養(yǎng)血，選用銀翹馬勃散合酸棗仁湯加減。處方：金銀花10 g，連翹6 g，馬勃5 g包煎、牛蒡子6 g、射干10 g、酸棗仁10 g、知母6 g、川芎6 g、茯苓10 g、枇杷葉10 g、杏仁10 g、郁金10 g、夜交藤10 g、炙甘草6 g。7 劑，水煎服，每日1 劑，分2 次溫服，并囑注意休息。2021 年9 月13 日二診，訴服藥7 劑后，失眠稍好轉(zhuǎn)，咽痛、咽喉痰滯感減輕，胸悶心慌緩解，復(fù)診心率82 次/min，續(xù)服上方14 劑，1 個月后微信回訪，現(xiàn)可夜睡6～7 h，無胸悶心慌，無咽喉不適感，自測心率70 次/min，諸癥漸平。

按語：本案患者平素工作忙碌，經(jīng)濟(jì)壓力大，情志又抑郁不舒，導(dǎo)致肝氣郁結(jié)，暗耗陰血，引發(fā)心神失養(yǎng)導(dǎo)致不寐。上焦心肺所居，與咽喉關(guān)系密切，濕熱之邪侵襲，故見胸悶心慌，咽痛，咽后壁濾泡，扁桃體紅腫等；陰雨天氣胸悶心慌加重，進(jìn)一步證實上焦?jié)駸嶙铚??！豆沤襻t(yī)統(tǒng)大全》曰：“凡人勞心思慮太過，必至血液耗亡，而痰火隨熾，所以神不守舍，煩敝而不寐也”［8］思慮太過，久耗陰血，血不養(yǎng)肝，則肝的疏泄功能失調(diào)，氣機(jī)不暢，則容易導(dǎo)致津液代謝失常，可致生痰飲、濕熱、積食等。《景岳全書·不寐》載: “不寐證雖病不一，然惟知邪正二字，則盡之矣。蓋寐本乎陰，神其所以不。安者，一由邪氣之?dāng)_，一由營氣之不足耳?！保?］本案以銀翹馬勃散合酸棗仁湯加減，宣肺清熱化濕，滋陰養(yǎng)血疏肝為法，濕熱得解則邪氣不擾，肝血得養(yǎng)則營氣自充，肝的疏泄氣機(jī)正常進(jìn)一步可以清除濕熱邪氣。案中患者以胸悶、心慌陰雨加重，故加枇杷葉、郁金、杏仁，其郁金芳香氣竄，疏氣透濕，專開上焦郁滯；枇杷葉、杏仁，清熱不礙濕，共合上焦宣痹湯與茯苓杏仁甘草湯之意；酸棗仁湯加首烏藤增強(qiáng)養(yǎng)血安神之功用，使得營血自充，恢復(fù)肝膽疏泄功能。諸藥合用，虛實兼顧，故而失眠之癥自除。

2.2 心悸案

患者婁某，女，46 歲，2023 年7 月8 日就診。主訴：心慌、心悸再發(fā)1周。既往平時心率50次/min，2023 年因新冠肺炎退燒誤治后，心率加快，最高達(dá)100 次/min，曾在某院診斷為焦慮癥，前醫(yī)以十味溫膽湯后癥狀改善不明顯?？滔掳Y見：自覺心慌、脾氣急，煩躁感，易發(fā)焦灼，發(fā)脾氣后心慌易加重，白天明顯，晚上較緩解，頭昏沉感，無頭暈，口干無口苦，口稍黏，欲飲少量溫水，汗少，目睛干澀，偶覺疲倦，納少，無腰酸，寐可，夢多，伴有噩夢，小便色黃，大便干結(jié)。月經(jīng)推遲，量少，未覺潮熱感，白帶少。舌質(zhì)紅苔黃膩，舌底絡(luò)脈不粗，脈沉細(xì)數(shù)無力，兩寸浮。查體：咽弓紅，咽后壁少見濾泡，手心熱。查體：血壓105/61 mmHg，心率103 次/min。伍炳彩教授仔細(xì)問診，根據(jù)四診合參，辨證為肝血不足、上焦?jié)駸嶙铚?。治以宣肺清熱化濕，養(yǎng)血柔肝為法，選用銀翹馬勃散合酸棗仁湯加減。處方：金銀花10 g，連翹10 g，馬勃5 g包煎，牛蒡子10 g，射干10 g，酸棗仁15 g，知母10 g，川芎6 g，茯苓10 g，合歡皮10 g，夜交藤10 g，炙甘草6 g。15 劑，水煎服，每日1 劑，分2 次溫服，并囑注意休息。2023 年7 月26 日二診，訴服藥2 劑后，患者心慌、癥狀改善，自監(jiān)測心率達(dá)85 次/min，且睡覺較前平穩(wěn)，并繼續(xù)守方14 劑治療。后1 個月微信回訪，訴未覺胸悶心慌，睡眠可，諸癥平。

按語：本案患者亦為肝血不足，兼有濕熱阻滯上焦所致，以心慌、心悸為主癥?；颊卟∫蛐鹿谡`治后致病，清代吳鞠通《溫病條辨》曰：“溫病誤表，津液被劫，心中震震，舌強(qiáng)神昏，宜復(fù)脈法復(fù)其津液。”［5］大病挫傷氣血難復(fù)，故而發(fā)心悸?！督饏T要略·虛勞》載：“虛勞虛煩不得眠，酸棗仁湯主之?！贝嘶颊唠m然主癥不是失眠，但其癥有脾氣急、疲倦、目睛干澀、月經(jīng)量少，便干結(jié)，夢多，伴有噩夢，舌質(zhì)紅，脈沉細(xì)數(shù)無力，這些都是肝血不足的表現(xiàn)，而患者癥狀白天明顯，夜晚緩解，依陳士鐸在《石室秘錄》所說“心悸非心動也，乃肝血不能養(yǎng)心也”［10］。白天人的氣血出表，臟內(nèi)血少，故而癥狀加重，夜晚氣血入里，故而癥狀緩解。再者，無論從五行上的肝木與心火的母子相生，還是從足厥陰肝經(jīng)的循行與手少陰心經(jīng)、手厥陰心包經(jīng)之間的交接，都能為肝血不足致使心悸找到理論基礎(chǔ)?；颊呒嫜始t，咽后壁兼有濾泡，口黏，苔黃膩，寸脈浮，可見兼有輕度上焦?jié)駸嶙铚?，咽喉為各?jīng)脈聚集交會之處，而濕熱痹阻滯于咽喉，容易引發(fā)三焦氣機(jī)不利，下擾心神則會誘發(fā)心悸［11］。

2.3 閉經(jīng)案

患者劉某，女，17 歲，2017 年9 月13 日初診?；颊?3 歲初潮，月經(jīng)尚規(guī)則，今高三復(fù)讀，學(xué)習(xí)壓力緊張，平素又喜歡節(jié)食減肥，后漸發(fā)月經(jīng)量稀少，至今已閉經(jīng)6 月余，2017 年9 月8 日外院B 超檢查：子宮內(nèi)膜厚度4 mm；先后至某院行口服激素等治療效果不佳，今欲求中醫(yī)治療?？滔掳Y見：面色萎黃，顏面消瘦，伴有暗黑色痤瘡，頭發(fā)干枯伴有脫發(fā)，四肢不溫，腰酸，覺口干口黏，無口苦，喜溫水，夜晚飲水后不能解渴，咽喉不痛，咽喉干癢感，脾氣稍急躁，納呆食少，食后覺飽脹感，寐差入睡難，容易醒，夜夢多，夜睡4～5 h，小便平，大便偏干，1～2 d 1 次。查體：咽喉紅，見少許濾泡，舌質(zhì)淡，尖紅甚，苔白，脈沉細(xì)弱，稍弦，重按無力，兩寸浮，尺脈沉。伍炳彩教授經(jīng)四診仔細(xì)分析，中醫(yī)診斷：閉經(jīng)；證屬：濕熱閉阻上焦、肝郁血虛。予銀翹馬勃散合酸棗湯加減。處方：金銀花6 g，連翹6 g，馬勃5 g，射干6 g，牛蒡子6 g，酸棗仁12 g，知母8 g，川芎6 g，茯神10 g，炙甘草6 g ，白芍10 g，熟地10 g，制首烏10 g，夜交藤15 g，合歡皮10 g，神曲10 g。14 劑，水煎服，每日1 劑，分2 次溫服，并囑平衡飲食，適當(dāng)放松。2017 年9 月27 日二診，服上方后，顏面稍好轉(zhuǎn)，四肢溫度增，痤瘡減輕，舌淡紅，薄黃，脈弦虛數(shù)。守方加龜甲10 g，改金銀花為6 g，14 劑。2017 年10 月17 日三診，睡眠好轉(zhuǎn)，掉發(fā)減少，且頭發(fā)稍有光澤，予守二診方加益母草10 g，14 劑。2017 年11 月6 日四診，經(jīng)服上方14 劑后，睡眠好，頭發(fā)光澤，面色紅潤，其母敘述開始有分泌物，守方14 劑。2017 年12 月3 日五診，經(jīng)服上方7 劑后，敘小腹有墜脹感，脈稍滑，直至月經(jīng)來潮。2017 年12 月20 日復(fù)診，月經(jīng)來潮，量中，夜睡可，其母述其不愿再服藥，后囑繼服八珍益母丸3 個月以善后。

按語：患者因?qū)W習(xí)緊張，又節(jié)食減肥導(dǎo)致閉經(jīng)，伍師結(jié)合病史起因，四診合參，辨證為肝血不足，兼有濕熱阻滯?；颊咭蚤]經(jīng)為主訴，從癥狀表現(xiàn)看，面色萎黃，消瘦，伴暗黑色痤瘡，頭發(fā)干枯伴有脫發(fā)，四肢不溫，腰酸、失眠等都是肝腎陰血不足表現(xiàn)，又伴有咽喉紅，伴見濾泡，咽喉干癢感等，故主要從肝腎著手，兼治上焦?jié)駸?，故予以銀翹馬勃散合酸棗仁湯化裁治療。葉天士《臨證指南醫(yī)案》曰“女子以肝為先天”，肝病則血病，故方中加用熟地、白芍、制首烏與前方合四物湯增補(bǔ)肝腎，予加夜交藤、合歡皮養(yǎng)血安神；神曲開胃防滋膩太過。二診方中龜甲為點睛之藥，李時珍稱“龜性陰，走任脈，能通任脈”，《內(nèi)經(jīng)》曰“任脈通，月事以時下”，故加龜甲以增通任脈促使月經(jīng)來潮。三診加益母草活血催經(jīng)，《本草匯言》中記載，益母草能行血養(yǎng)血而不傷血，為血家圣藥，伍師謹(jǐn)守病機(jī)，守方守法，取效顯著。

3 總結(jié)

異病同治屬中醫(yī)辨證論治的特點之一。正如徐靈胎《醫(yī)學(xué)源流論》所說：“凡一病必有數(shù)證，有病同證異者，有證同病異者……辨其異同，審其真?zhèn)?，然后求其治法?！保?2］上述3 則醫(yī)案，分別是失眠、心悸與閉經(jīng)，為3 種不同的臨床疾病，主癥表現(xiàn)雖不同，但究其病機(jī)均屬肝郁血虛兼濕熱痹阻上焦。伍炳彩教授在診治過程中，運用抓主癥以及異病同治的診療思路，巧用銀翹馬勃散合酸棗仁湯化裁治療，三者均取效顯著，體現(xiàn)了中醫(yī)異病同治的精妙。除此之外，伍師在臨證處方時常不忘引導(dǎo)秉承“證同治同，證異治異”的治療原則，不拘泥辨病，而重在識證。