王宇艷，王書華，孫文武

（南陽(yáng)市第一人民醫(yī)院 兒童重癥監(jiān)護(hù)室，河南 南陽(yáng) 473000）

肺炎為呼吸系統(tǒng)的多發(fā)病、常見(jiàn)病，據(jù)調(diào)查，7%～13%肺炎可演變?yōu)橹匕Y肺炎，尤其在自身免疫力不足、病毒流行患兒中，重癥肺炎患病率明顯增加［1］?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為，自身氧化應(yīng)激性損傷或炎癥反應(yīng)是引起肺炎進(jìn)展的關(guān)鍵因素，但缺乏具體相關(guān)因子機(jī)制研究。顆粒蛋白前體（PGRN）是一種糖基化蛋白，參與機(jī)體胚胎發(fā)育、組織修復(fù)及炎癥反應(yīng)等多種生理病理過(guò)程，在多種感染性疾病中呈高表達(dá)［2-3］。沉默信息調(diào)節(jié)因子相關(guān)酶3（SIRT3）屬線粒體脫乙酰酶，臨床實(shí)踐顯示，SIRT3缺乏可通過(guò)介導(dǎo)肺泡上皮細(xì)胞線粒體DNA損傷促進(jìn)肺纖維化［4］。sICAM-1能夠反映體內(nèi)炎癥反應(yīng)程度，評(píng)估感染性疾病病情嚴(yán)重程度［5］。為進(jìn)一步揭示重癥肺炎患兒血清PGRN、SIRT3、sICAM-1水平變化及臨床意義，本研究嘗試探討各指標(biāo)水平與重癥肺炎患兒肺部感染評(píng)分的相關(guān)性，旨在為臨床準(zhǔn)確評(píng)估病情變化、預(yù)測(cè)預(yù)后提供可靠的血清學(xué)指標(biāo)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年2月至2021年12月南陽(yáng)市第一人民醫(yī)院收治的98例重癥肺炎患兒為觀察組，另取同期98例普通肺炎患兒為對(duì)照組。觀察組男58例，女40例；年齡5～13歲，平均（8.51±1.17）歲；患病季節(jié)：春夏21例，秋冬77例；體溫38.1～40.1℃，平均（38.77±0.21）℃；機(jī)械通氣：是25例，否73例。對(duì)照組男65例，女33例；年齡5～14歲，平均（8.73±1.25）歲；患病季節(jié)：春夏28例，秋冬70例；體溫38.0～40.1℃，平均（38.71±0.20）℃；機(jī)械通氣：是30例，否68例。兩組一般資料（性別、年齡、患病季節(jié)、體溫、機(jī)械通氣）比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：符合普通肺炎和重癥肺炎相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)［6］，X線檢查可見(jiàn)肺炎影像學(xué)特征；痰培養(yǎng)陽(yáng)性；能配合進(jìn)行潮氣呼吸肺功能檢測(cè)；患兒監(jiān)護(hù)人均知情，簽署同意書。

排除標(biāo)準(zhǔn)：伴有其他感染性疾病；合并其他肺部疾??；存在血液系統(tǒng)疾病、自身免疫性疾病；支氣管畸形、異物吸入；有呼吸系統(tǒng)發(fā)育不良、支氣管哮喘等；嚴(yán)重肝、腎等臟器功能不全；參與本研究前接受免疫制劑、抗生素、激素等相關(guān)藥物治療的患兒。

1.3 方法

均于入院時(shí)采集2 mL指尖血，置于離心管，室溫條件下靜置30 min，離心處理，離心時(shí)間15 min，離心半徑10 cm，離心速率3 000 r/min，取上清液，置于低溫環(huán)境待檢。采用酶聯(lián)免疫吸附法測(cè)定血清PGRN、SIRT3、sICAM-1水平，試劑盒購(gòu)自上?？道噬锟萍加邢薰荆胁僮鞑襟E嚴(yán)格遵循試劑盒說(shuō)明書。

以肺功能儀（型號(hào)：MasterScreen PFT System，生產(chǎn)公司：德國(guó)耶格醫(yī)療器械有限公司）測(cè)定潮氣量（VT）、呼吸頻率（RR）、呼氣時(shí)間（Te），計(jì)算達(dá)峰時(shí)間/呼氣時(shí)間（TPTEF/Te）、達(dá)峰容/潮氣量（VPTEF/VT）。

肺部感染評(píng)分（CPIS）包括體溫、白細(xì)胞、氧合情況、氣道分泌物、細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果及肺部浸潤(rùn)陰影等，總分12分，分值越高，提示病情越重。

1.4 觀察指標(biāo)

①比較兩組血清PGRN、SIRT3、sICAM-1水平及肺功能指標(biāo)（VT、TPTEF/Te、VPTEF/VT）、CPIS評(píng)分；②血清PGRN、SIRT3、sICAM-1水平與肺功能指標(biāo)、CPIS評(píng)分相關(guān)性；③血清PGRN、SIRT3、sICAM-1水平聯(lián)合檢測(cè)對(duì)重癥肺炎的診斷價(jià)值。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS 22.0處理數(shù)據(jù)，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）描述，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)比較采用配對(duì)樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用以百分率（%）表示，用χ2檢驗(yàn)；相關(guān)性采用Pearson線性相關(guān)法分析；預(yù)測(cè)價(jià)值采用受試者工作特征（ROC）曲線分析。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組各指標(biāo)水平比較

與對(duì)照組相比，入院時(shí)觀察組血清PGRN、sICAM-1水平較高，SIRT3水平較低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表1。

表1 兩組血清各指標(biāo)水平比較 （n=98,）

表1 兩組血清各指標(biāo)水平比較 （n=98,）

2.2 兩組肺功能指標(biāo)及CPIS評(píng)分比較

入院時(shí)，觀察組VT、TPTEF/Te、VPTEF/VT較對(duì)照組低，CPIS評(píng)分較對(duì)照組高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表2。

表2 兩組肺功能指標(biāo)及CPIS評(píng)分比較 （n=98,）

表2 兩組肺功能指標(biāo)及CPIS評(píng)分比較 （n=98,）

2.3 相關(guān)性分析

入院時(shí)血清PGRN、sICAM-1水平與VT、TPTEF/Te、VPTEF/VT呈負(fù)相關(guān)，與CPIS評(píng)分呈正相關(guān)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；入院時(shí)血清SIRT3水平與VT、TPTEF/Te、VPTEF/VT呈正相關(guān)，與CPIS評(píng)分呈負(fù)相關(guān)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表3。

表3 相關(guān)性分析

2.4 ROC分析

以重癥肺炎患兒為陽(yáng)性標(biāo)本，以普通肺炎患兒為陰性樣本，繪制ROC曲線。結(jié)果顯示，入院時(shí)血清PGRN、SIRT3、sICAM-1水平聯(lián)合診斷兒童重癥肺炎的AUC為0.797，最佳敏感度、特異度分別為92.86%、66.33%。見(jiàn)表4。

表4 ROC分析

3 討論

重癥肺炎是小兒常見(jiàn)呼吸道感染性疾病，起病急，進(jìn)展快，常累及其他身體系統(tǒng)，嚴(yán)重時(shí)可危及患兒生命［7］。現(xiàn)階段，臨床對(duì)于重癥肺炎治療已取得較大進(jìn)步，但其患病率、病死率仍居高不下，據(jù)調(diào)查，重癥肺炎患者28 d病死率約38.32%［8］。因此，臨床亟需尋找早期預(yù)測(cè)重癥肺炎患兒的生物學(xué)指標(biāo)以及時(shí)干預(yù)、改善預(yù)后。

相關(guān)研究表明，肺炎嚴(yán)重程度與促炎因子釋放具有相關(guān)性［9］。sICAM-1是一種黏附分子，主要表達(dá)于上皮、淋巴、血管內(nèi)皮細(xì)胞表面，機(jī)體出現(xiàn)炎癥時(shí)，細(xì)胞表面脫落sICAM-1增加［10］。據(jù)此可推測(cè)，重癥肺炎患兒sICAM-1表達(dá)異常升高可能與上皮、淋巴、血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷，導(dǎo)致?lián)p傷細(xì)胞及炎癥浸潤(rùn)細(xì)胞大量釋放組胺、白三烯有關(guān)。陳少全等［11］報(bào)道稱，與健康人群相比，普通肺炎、重癥肺炎患兒sICAM-1均明顯升高，其中重癥肺炎患兒升高幅度更大，這說(shuō)明sICAM-1高表達(dá)是肺炎病情加重主要原因。SIRT3是Sirtuin家族的重要成員，正常生理狀態(tài)下合成穩(wěn)定，在炎癥-氧化應(yīng)激損傷狀態(tài)下異常表達(dá)［12］。一項(xiàng)基礎(chǔ)研究發(fā)現(xiàn)，SIRT3表達(dá)隨著慢性阻塞性肺疾病急性加重期大鼠病情惡化呈明顯下調(diào)趨勢(shì)［13］。這主要與SIRT3缺乏能通過(guò)促進(jìn)錳超氧化物歧化酶分泌，減弱其活性，導(dǎo)致氣道上皮細(xì)胞氧化應(yīng)激損傷加重有關(guān)。另有研究指出，機(jī)體發(fā)生急性炎癥反應(yīng)時(shí)，PGRN可通過(guò)代償性升高抑制炎癥級(jí)聯(lián)反應(yīng)［14］。PGRN屬于自分泌抗炎蛋白，在不同炎癥反應(yīng)中發(fā)揮促炎/抗炎作用，其大量表達(dá)會(huì)生成多種生物活性物質(zhì)，損傷肺實(shí)質(zhì)，對(duì)氣道炎癥具有重要促進(jìn)作用。李玉華等［15］研究發(fā)現(xiàn)，肺炎病情進(jìn)展過(guò)程中，PGRN可加快巨噬細(xì)胞遷移，促進(jìn)炎性因子表達(dá)，加重氣道和肺部炎癥反應(yīng)，破壞肺部組織、結(jié)構(gòu)，損傷肺功能，影響預(yù)后。本研究數(shù)據(jù)顯示，觀察組血清PGRN、sICAM-1水平高于對(duì)照組，SIRT3水平低于對(duì)照組，提示PGRN、sICAM-1、SIRT3可能參與重癥肺炎病理生理過(guò)程，臨床可在疾病早期動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)血清各指標(biāo)水平變化情況，為評(píng)估病情變化、預(yù)測(cè)預(yù)后改善提供有效信息。

CPIS是一項(xiàng)綜合臨床評(píng)分手段，常用于評(píng)估某些疾病中患者的預(yù)后水平。隨著肺炎患者CPIS評(píng)分升高，其呼吸機(jī)、重癥病房治療時(shí)間及住院時(shí)間延長(zhǎng)，病死率亦隨之升高。本研究數(shù)據(jù)表明，血清PGRN、SIRT3、sICAM-1水平與VT、TPTEF/Te、VPTEF/VT、CPIS評(píng)分具有相關(guān)性，由此可見(jiàn)，各指標(biāo)在重癥肺炎發(fā)生發(fā)展中扮演重要角色。在此基礎(chǔ)上，本研究首次嘗試探討各指標(biāo)水平聯(lián)合診斷重癥肺炎的價(jià)值，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，血清PGRN、SIRT3、sICAM-1水平預(yù)測(cè)兒童重癥肺炎的AUC均在0.6以上，提示均具有一定預(yù)測(cè)效能。特別是各指標(biāo)聯(lián)合預(yù)測(cè)的AUC最大，為0.797，預(yù)測(cè)效能進(jìn)一步升高，可為臨床早期診斷重癥肺炎提供更準(zhǔn)確參考依據(jù)。

綜上可知，血清PGRN、SIRT3、sICAM-1水平變化與重癥肺炎患兒病情顯著相關(guān)，聯(lián)合檢測(cè)對(duì)預(yù)測(cè)重癥肺炎具有一定診斷價(jià)值，可作為病情評(píng)估和預(yù)后判斷有效指標(biāo)。但本研究納入樣本量偏少，代表性有限，未來(lái)尚需開(kāi)展多中心、大樣本研究來(lái)進(jìn)一步驗(yàn)證。