劉 立 李俊義 常麗仙 牟春燕 張映媛 董志堅 劉春云
昆明市第三人民醫(yī)院云南省傳染性疾病臨床醫(yī)學中心 (云南 昆明, 650041)
1.1 研究對象 收集2017年1月到2021年12月在我院就診的乙型肝炎病毒載量(HBV DNA)水平低于2×107IU/ml且高于20 IU/ml資料完整者178例,男76例,女102例;年齡15~65歲,平均年齡(30.80±11.06)歲。研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(昆三倫:2022061611)。
1.2 納入及排除標準 納入標準:①發(fā)現(xiàn)HBsAg和HBeAg均陽性超過1年以上,至少復查3次以上均陽性;②ALT和天門冬氨酸氨基轉移酶(AST)均<40 IU/ml超過1年,至少復查3次以上;③HBV DNA水平20~2×107IU/ml;④均未接受過任何抗病毒治療;⑤無肝組織活檢相關禁忌證。排除標準:①HIV、HAV、HCV、HDV、HEV等病毒感染或自身免疫性肝病、酒精性肝病、脂肪性肝病等遺傳代謝性肝病;②已診斷為肝硬化、肝癌者;③服用對肝臟有損害的藥物超過半年者;④正服用降酶藥物、升血細胞藥物、血管活性藥物者。所有受試者在研究前簽署書面知情同意書。
臨床不確定期的界定:HBeAg陽性、ALT和AST均正常、20 IU/ml 1.3 試劑與儀器 HBV DNA采用ROCHE公司全自動AmpliPrep/cobas TaqMan 48系統(tǒng)檢測儀及配套試劑按操作說明書自動擴增并檢測(PCR-熒光法),線性檢測范圍為2×10~1.7×108IU/ml;HBV-M采用羅氏cobas e601全自動電化學發(fā)光免疫分析系統(tǒng),試劑購自羅氏診斷產(chǎn)品(上海羅氏公司)有限公司的配套試劑(HBsAg的稀釋采用HBsAg-QN Dil HepB在相應的平臺強制稀釋);臨床生物化學采用奧林巴斯AU400全自動生物化學儀(日本BACKMAN公司)進行檢測;B超采用邁德DC-8型彩色多普勒超聲診斷議(荷蘭飛利浦公司)了解患者肝膽胰脾腎等主要臟器的病變情況并測量其門靜脈、脾靜脈及脾臟厚度;肝組織活檢槍為美國Bard公司活檢槍及配套16 G穿刺針。 門脾靜脈寬度和脾臟厚度的測定由兩位工作10年以上的醫(yī)師分別測定后,取平均值確定。 1.4 肝組織學檢查 使用Bard肝組織活檢槍在超聲的引導下,采用1 s快速切割組織法進行肝活體組織的提取,每條肝組織長度不少于1.5 cm,內部結構至少包含3個完整的匯管區(qū),常規(guī)每位患者取2條。取材的肝組織用10%中性甲醛溶液固定、常規(guī)脫水、石蠟包埋,4 μm連續(xù)切片,依次進行HE常規(guī)、Masson、嗜銀網(wǎng)狀纖維及免疫組織化學染色,光學顯微鏡多視野觀察。病理讀片分析由兩位病理高級職稱的醫(yī)生完成。 1.5 肝組織病理學診斷標準 根據(jù)Scheuer法進行肝組織炎癥分級和纖維化分期,其中炎癥活動度(G)分為0、1、2、3、4級;纖維化程度分期(S)分為0、1、2、3、4期。 2.1 一般資料 收集178例患者的性別、年齡、基因型、感染HBV時間、總膽紅素(TBil)、直接膽紅素(DBil)、ALT、AST、谷氨酰轉肽酶(GGT)、堿性磷酸酶(ALP)、血清白蛋白(Alb)、球蛋白(Glo)、HBsAg、乙型肝炎表面抗體(HBsAb)、HBeAg、HBeAb、乙型肝炎核心抗體(HBcAb)、HBV DNA、WBC、Hb、PLT、門靜脈內徑(PV)、脾靜脈內徑、脾臟厚度等資料。見表1。 不同的課程具有符合本課程需求和特點的不同考核評價體系,以實現(xiàn)教學目標、提高教學質量。過程性考核作為一項貫穿整個教學過程的考核,較之于一次性、全覆蓋、總結性的期末考試(也稱期終考試)還是有明顯區(qū)別的,主要表現(xiàn)為貫徹教學的整個過程不限次、階段性和局部性;因此,我們應該結合課程和過程性考核的特點,堅持知識能力并重的原則,以課程統(tǒng)編教材為考核內容依據(jù),以課內外參與為考核重點,構建“綱要”課過程性考核體系。 表1 178例HBeAg陽性ALT正常不確定期患者一般資料 2.2 肝組織病理纖維化不同程度分布及構成比 178例患者的肝組織活檢病理結果顯示,≥S1期172例(96.6%),其纖維化程度的分布情況:S0期6例(3.4%);S1期67例(37.6%);S2期83例(46.6%);S3期14例(7.9%);S4期8例(4.5%)。分為≥S2組和 2.3 肝組織顯著纖維化的單因素分析 將本組病例纖維化程度分為≥S2組和 表2 178例HBeAg陽性ALT正常不確定期患者肝組織顯著纖維化單因素分析 2.4 肝組織纖維化程度的多因素分析 將上述有顯著性差異的變量作為自變量,肝組織纖維化程度≥S2和 表3 178例HBeAg陽性ALT正常不確定期患者肝組織顯著纖維化多因素分析 2.5 預測肝組織顯著纖維化ROC曲線及相關參數(shù)結果 以感染時間、HBV DNA、PV和脾臟厚度作為檢驗變量,以肝組織纖維化程度≥S2和 圖1 肝組織顯著纖維化ROC曲線圖2 四個變量的聯(lián)合ROC曲線 傳統(tǒng)的肝纖維化預測模型APRI的AUC為0.68、特異性為0.89、敏感性為0.47;FIB-4的AUC為0.57、特異性為0.78、敏感性為0.41。 預測肝組織顯著纖維化的相關參數(shù)見表4。 表4 預測肝組織顯著纖維化的相關參數(shù) 2.6 亞組分析 以HBsAg、HBeAg、HBV DNAlg、ALT的中位數(shù)進行亞組分析,見表5。顯示HBsAg>9 632 IU/ml時,ALT>20 U/L組纖維化程度顯著高于ALT≤20 U/L組.而當HBsAg≤9 632 IU/ml時,兩組間差異無統(tǒng)計學意義;當HBeAg≤736 COI時,ALT>20 U/L組纖維化程度顯著高于ALT≤20 U/L組,而HBeAg>736 COI的兩組間差異無統(tǒng)計學意義;當HBV DNAlg≤5.07時,ALT>20 U/L組纖維化程度顯著高于ALT≤20 U/L組,而HBV DNA lg>5.07兩組間差異無統(tǒng)計學意義。 表5 不同ALT水平肝組織纖維化分析 例 HBeAg陽性、ALT和AST均正常、HBV DNA陽性被重新定義為HBeAg陽性慢性HBV感染[6],其中HBV DNA≥2×107IU/ml者屬于傳統(tǒng)的免疫耐受期患者,但<2×107IU/ml則屬不確定期患者。對于這類患者的肝組織纖維化程度目前尚不明確。Li等[7]研究認為,30.2%的患者肝纖維化≥F2、12.2%的患者≥F3、4.2%的患者達到F4,但研究對象為HBV DNA≥5 Log Copies/ml。Chang等[8]針對HBeAg陽性、轉氨酶正常的患者行肝組織活檢,結果顯示33%的患者肝纖維化≥F2。而曾湛等[9]研究對象為HBsAg、HBeAg陽性、轉氨酶正常、HBV DNA高于107IU/ml的患者,這類患者多為免疫耐受期的患者,相比本研究的患者感染HBV的時間相對更短一些。Duan等[10]研究對象是HBeAg陰性、轉氨酶正常的患者,相比本研究的患者感染HBV的時間相對更長一些。本研究結果中,肝臟顯著纖維化的比例更高,達59%。分析原因可能是因為研究對象僅包括HBV DNA<2×107IU/ml的HBeAg陽性患者,對于HBeAg陽性患者,HBV DNA<2×107IU/ml者較≥2×107IU/ml者的病程長,肝組織顯著纖維化的比例更高。ALT正常且HBV DNA<2×107IU/ml的人群的肝組織纖維化隱匿進展,應引起臨床醫(yī)生的重視,及早進行干預,以阻止病情發(fā)展。 本組研究顯示,感染時間是影響這類患者肝組織纖維化的獨立的影響因素,而不是年齡,表明感染時間比年齡更準確地反映肝組織的纖維化。這與其他的研究不同[11],值得指出的是,本研究的感染時間為經(jīng)過詳細詢問病史后患者第一次發(fā)現(xiàn)HBsAg陽性的時間。但眾所周知,HBV感染往往相對隱匿,部分患者往往是體檢或因其他疾病就診時才發(fā)現(xiàn),導致第一次發(fā)現(xiàn)HBsAg陽性的時間會較實際感染的時間更短一些。因此更說明感染時間才是肝纖維化的獨立影響因素;對于HBeAg陽性、ALT正常且HBV DNA<2×107IU/ml的患者,HBV DNA水平的高低也是影響肝組織的纖維化的危險因素,這與Xing等[12]的研究一致,顯示這類患者HBV DNA復制水平越高,肝纖維化程度越高;對于HBV DNA<2×107IU/ml的患者,大多經(jīng)歷過高水平HBV DNA階段,以及慢性炎癥刺激的反復損傷和修復的過程,在反復的炎癥和纖維化過程中,肝小葉結構受到纖維化的影響,肝小葉正常結構會受到不同程度的損傷,肝內血管也會受到影響,血管受壓變細、走形扭曲、血液速度受阻而變慢,門靜脈內徑和脾臟厚度受到不同程度的影響最終會增寬和增厚。 肝穿刺盡管是診斷肝纖維化的金標準,但大多數(shù)患者還是不能接受這種有創(chuàng)的診斷方式,特別是ALT正常、HBV DNA<2×107IU/ml的患者平素沒有任何癥狀,自我感覺良好。而無創(chuàng)的肝臟瞬時彈性測定并不能很好的區(qū)分這類患者肝組織是否有顯著的纖維化。與經(jīng)典的無創(chuàng)纖維化模型APRI、FIB-4比較,本研究的結果顯示,這類人群顯著纖維化AUC最大的為PV,其次是APRI和感染時間,但三者非常接近。特異性最高的是APRI,其次是FIB-4和HBV DNA,后二者非常接近。敏感性最高的是PV,其次是感染時間。單項指標來看,PV和感染時間對診斷肝組織顯著纖維化的臨床意義可能更大??赡芨谓M織慢性纖維化進展過程中,肝組織纖維化壓迫或影響毛細血管或小血管的流動,進而對門靜脈系統(tǒng)的血流動力學產(chǎn)生一定的影響,導致門靜脈壓力增高、門靜脈內徑增寬,這也可能是HBeAg陽性ALT正常的患者在隨訪過程中出現(xiàn)肝硬化的重要原因之一。而隨著感染時間的延長,肝組織受宿主的免疫狀態(tài)波動、乙型肝炎病毒載量等因素的影響,纖維化或快或慢的進展或遷延。感染時間的長短可能比年齡能更準確的反應肝纖維化的發(fā)展,但由于大多數(shù)人感染HBV十分隱匿,準確地確定感染HBV的時間起點是難點。 有研究提出,對于ALT正常HBeAg陰性的慢性HBV患者,較高的ALT水平對肝組織病理變化有預測價值[10],而對ALT正常HBeAg陽性的慢性HBV患者,較高的HBsAg水平才有預測價值[9]。本研究中,ALT和HBsAg水平對肝組織纖維化均沒有預測意義,分析可能是本研究的研究對象為ALT正常HBeAg陽性且HBV DNA水平<2×107IU/ml的原因。本研究進一步進行亞組分析,當HBsAg>9 632 IU/ml時,較高水平的ALT的纖維化程度顯著高于較低水平的ALT;而當HBV DNAlg或HBeAg水平較低時,較高水平ALT的纖維化程度顯著高于較低水平ALT。表明這類患者的血清HBsAg、HBeAg、HBV DNA和ALT水平與肝組織纖維化的關系相當復雜,亦顯示ALT正常值高水平對肝組織纖維化的預測價值,需結合HBsAg、HBeAg或HBV DNA水平進行判斷。 總之,ALT正常、HBV DNA<2×107IU/ml的患者肝組織纖維化程度并不低,應引起高度重視。感染時間和PV可能對這類人群的肝組織是否顯著纖維化具有一定的臨床預測價值。 本研究局限性在于樣本量較小且為單中心的研究,需要更多的臨床研究的數(shù)據(jù)進行證實。不確定期患者應引起廣大臨床醫(yī)生的重視,今后有必要對不確定期的患者開展相關基礎和臨床的研究。2 結果
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