【摘"要】"《三級(jí)醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)（2020年版）》強(qiáng)調(diào)以信息化手段加強(qiáng)日常監(jiān)管，以客觀指標(biāo)為評(píng)審要素，這為各省制定實(shí)施細(xì)則提供了全新視角。通過(guò)闡述《內(nèi)蒙古自治區(qū)醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)及實(shí)施細(xì)則（2021年版）》的編制及實(shí)施過(guò)程，提出“考核指標(biāo)+監(jiān)測(cè)指標(biāo)”組合的定量指標(biāo)設(shè)計(jì)方案，將關(guān)鍵性的、質(zhì)量可靠的定量指標(biāo)設(shè)置為“考核指標(biāo)”，按照“結(jié)構(gòu)—過(guò)程—結(jié)果”模型分類(lèi)，分別設(shè)置不同的計(jì)分規(guī)則，并作為評(píng)審的主要內(nèi)容；“監(jiān)測(cè)指標(biāo)”使用三維考核模型計(jì)分，側(cè)重全面監(jiān)管和數(shù)據(jù)收集。經(jīng)評(píng)審實(shí)踐，國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)在內(nèi)蒙古地區(qū)得以落實(shí)，醫(yī)療管理數(shù)據(jù)質(zhì)量明顯改善，實(shí)現(xiàn)了信息化評(píng)審評(píng)價(jià)，推動(dòng)了醫(yī)療質(zhì)量管理水平提升。

【關(guān)鍵詞】"醫(yī)院評(píng)審；指標(biāo)體系；考核指標(biāo)；監(jiān)測(cè)指標(biāo)；數(shù)據(jù)應(yīng)用

中圖分類(lèi)號(hào)：R197.3 """"""文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A

Research on Hospital Evaluation Standards Based on the \"Assessment Index Plus Monitoring Index\"/MA Shangyin，WANG Zhanguo，LIU Jiaji，et al.//Chinese Health Quality Management，2024，31（2）：39-42，51

Abstract"The \"Evaluation Standards for Tertiary Hospitals （2020 edition）\" emphasizes the use of information means to strengthen daily supervision， with objective indicators as the evaluation elements， which provides a new perspective for provinces to formulate implementation rules. By elaborating the preparation and implementation process of \"the Implementation Rules for Hospital Evaluation Standards in Inner Mongolia Autonomous Region （2021 edition）\"， this paper proposes the quantitative index design scheme of the combination of \"assessment index plus monitoring index\"， sets the key and reliable quantitative indicators as \"assessment index\"， and sets different scoring rules according to the \"structure-process-result\" model classification，and as the main content of the review.The \"monitoring indicators\" are scored using a three-dimensional model and focus on comprehensive monitoring and data collection. After the review practice， the national standard has been implemented in Inner Mongolia， the quality of medical management data has been significantly improved， and the information-based review and evaluation has been realized， which has promoted the level of medical quality management.

Key words""Hospital Accreditation; Index System; Assessment Index; Monitoring Index; Data Application

First-author's address"Inner Mongolia People's Hospital/Hospital Management Research Institute of Inner Mongolia，Hohhot，Inner Mongolia，010017，China

醫(yī)院評(píng)審是政府實(shí)施行業(yè)監(jiān)管，醫(yī)院實(shí)現(xiàn)質(zhì)量提升的重要抓手［1］。2020年12月，國(guó)家衛(wèi)生健康委發(fā)布了《三級(jí)醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)（2020年版）》（國(guó)衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2020〕26號(hào)）（以下簡(jiǎn)稱(chēng)《2020版國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)》），該標(biāo)準(zhǔn)以信息化監(jiān)管為主要手段，定量評(píng)價(jià)為主要評(píng)審模式［2］。為保障醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)與現(xiàn)行管理政策一致，《2020版國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)》統(tǒng)一了評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)和指導(dǎo)方針，同時(shí)給予各省一定自主權(quán)，準(zhǔn)許各省根據(jù)本省人口、經(jīng)濟(jì)、醫(yī)療水平和信息化狀況，對(duì)國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)容進(jìn)行一定程度的調(diào)整與補(bǔ)充，以適應(yīng)地區(qū)差異，提高標(biāo)準(zhǔn)的可執(zhí)行性［2］。本研究以《內(nèi)蒙古自治區(qū)醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)及實(shí)施細(xì)則（2021年版）》（內(nèi)衛(wèi)醫(yī)字〔2021〕507號(hào)）（以下簡(jiǎn)稱(chēng)《2021版內(nèi)蒙古標(biāo)準(zhǔn)》）的制定為例，闡述了評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)編寫(xiě)過(guò)程。該標(biāo)準(zhǔn)對(duì)評(píng)審指標(biāo)進(jìn)行分類(lèi)設(shè)計(jì)，并結(jié)合醫(yī)院評(píng)審管理系統(tǒng)開(kāi)展區(qū)域醫(yī)療質(zhì)量全面監(jiān)管，以實(shí)現(xiàn)三級(jí)醫(yī)院以評(píng)促建、以評(píng)促改，推動(dòng)高質(zhì)量發(fā)展的目標(biāo)。

1"難點(diǎn)與挑戰(zhàn)

《2020版國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)》中列出了74節(jié)240條定量監(jiān)測(cè)內(nèi)容，細(xì)化梳理后共計(jì)1 496個(gè)指標(biāo)（表1），并要求各省“指標(biāo)的數(shù)量原則上不低于本版標(biāo)準(zhǔn)的60%”。這意味著各省在制定本省細(xì)則時(shí)，納入指標(biāo)原則上不少于144條監(jiān)測(cè)內(nèi)容或898個(gè)指標(biāo)。結(jié)合相關(guān)研究及以往評(píng)審經(jīng)驗(yàn)，納入的指標(biāo)在醫(yī)院關(guān)注程度、管理力度等方面要明顯高于未納入指標(biāo)［3-6］。因此，在確保導(dǎo)向性的前提下，如何遴選納入指標(biāo)是標(biāo)準(zhǔn)制定面臨的挑戰(zhàn)。

另外，納入標(biāo)準(zhǔn)的定量指標(biāo)能否明確定義、確定公允目標(biāo)值、找到客觀可靠的數(shù)據(jù)來(lái)源等是需要考慮的因素。目標(biāo)值是關(guān)鍵參數(shù)，不同于平均住院日、抗菌藥物使用強(qiáng)度等經(jīng)典指標(biāo)，《2020版國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)》部分指標(biāo)既沒(méi)有國(guó)家公布的目標(biāo)值或參考值，也沒(méi)有可以參考的歷史數(shù)據(jù)，甚至部分指標(biāo)（如單病種監(jiān)測(cè)指標(biāo)中的部分?jǐn)?shù)據(jù)項(xiàng)）的口徑和收集內(nèi)容仍在不斷完善中。這導(dǎo)致不少指標(biāo)的統(tǒng)計(jì)方式和目標(biāo)值難以確定。同時(shí)，數(shù)據(jù)來(lái)源會(huì)影響信息化獲取方式、數(shù)據(jù)的可靠性、數(shù)據(jù)治理難易程度和數(shù)據(jù)平臺(tái)的構(gòu)建等多個(gè)方面，這也是影響評(píng)審客觀性和公平性的重要因素。

2"標(biāo)準(zhǔn)制定過(guò)程

《2021版內(nèi)蒙古標(biāo)準(zhǔn)》主體結(jié)構(gòu)與《2020版國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)》基本一致，分為前置要求、定量評(píng)價(jià)（同國(guó)家醫(yī)療服務(wù)能力與質(zhì)量安全監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)）、現(xiàn)場(chǎng)檢查三個(gè)部分，并設(shè)置“專(zhuān)科能力及病種、技術(shù)項(xiàng)目評(píng)價(jià)”“監(jiān)測(cè)指標(biāo)目錄”“指標(biāo)說(shuō)明”三個(gè)附件對(duì)相關(guān)內(nèi)容進(jìn)行補(bǔ)充說(shuō)明。本研究主要介紹第二部分“定量評(píng)價(jià)”和附件“監(jiān)測(cè)指標(biāo)目錄”的制定過(guò)程。

2.1"指標(biāo)收集

以《2020版國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)》為藍(lán)本，結(jié)合《三級(jí)綜合醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)能力指南（2016年版）》，并參考浙江省、四川省、福建省、上海市等多地的醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)，將其中的指標(biāo)、條款進(jìn)行匯總梳理，形成了包含1 792個(gè)指標(biāo)的指標(biāo)集。

2.2"結(jié)構(gòu)調(diào)整

首先，將指標(biāo)集內(nèi)各項(xiàng)指標(biāo)按照《2020版國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)》結(jié)構(gòu)進(jìn)行歸類(lèi)，將意義重復(fù)、考核內(nèi)容可交叉代替的指標(biāo)進(jìn)行精簡(jiǎn)；其次，結(jié)合內(nèi)蒙古醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療質(zhì)量管理現(xiàn)狀，按照“分級(jí)管理”［7］的理念，將指標(biāo)劃分為“考核指標(biāo)”和“監(jiān)測(cè)指標(biāo)”兩類(lèi)，并對(duì)章節(jié)進(jìn)行調(diào)整。設(shè)計(jì)“考核指標(biāo)+監(jiān)測(cè)指標(biāo)”組合方案，用于區(qū)分不同的定量指標(biāo)，在優(yōu)化標(biāo)準(zhǔn)結(jié)構(gòu)的同時(shí)，能夠確保盡可能多的納入指標(biāo)。

2.2.1"考核指標(biāo)"“考核指標(biāo)”是指在醫(yī)院評(píng)審中能夠用于衡量醫(yī)院規(guī)模、能力、質(zhì)量的關(guān)鍵指標(biāo)，要求定義清楚，數(shù)據(jù)來(lái)源可靠，優(yōu)先選擇可以通過(guò)大數(shù)據(jù)計(jì)算產(chǎn)出，或大多數(shù)醫(yī)院已經(jīng)實(shí)現(xiàn)信息化管理，且有國(guó)家頒布或行業(yè)取得共識(shí)的目標(biāo)值或參考值，考核指標(biāo)直接納入標(biāo)準(zhǔn)第二部分“定量評(píng)價(jià)”中。

2.2.2"監(jiān)測(cè)指標(biāo)"“監(jiān)測(cè)指標(biāo)”是指國(guó)家、?。ㄗ灾螀^(qū)）相關(guān)政策文件中明確要求的，醫(yī)院應(yīng)開(kāi)展監(jiān)測(cè)、管理的，而未納入“考核指標(biāo)”的其他定量指標(biāo)，多為醫(yī)院信息化管理程度不高，數(shù)據(jù)來(lái)源可靠性相對(duì)較低的指標(biāo)。“監(jiān)測(cè)指標(biāo)”納入附件“監(jiān)測(cè)指標(biāo)目錄”。根據(jù)“監(jiān)測(cè)指標(biāo)”的管理共性要求，設(shè)置“監(jiān)測(cè)開(kāi)展率”作為監(jiān)測(cè)內(nèi)容廣度的考核指標(biāo)，“統(tǒng)計(jì)覆蓋達(dá)標(biāo)率”作為監(jiān)測(cè)內(nèi)容精度的考核指標(biāo)，“目標(biāo)值達(dá)標(biāo)率”作為監(jiān)測(cè)內(nèi)容效度的考核指標(biāo)，構(gòu)建三維考核模型：（1）“監(jiān)測(cè)開(kāi)展率”是醫(yī)院實(shí)際開(kāi)展監(jiān)測(cè)并有相應(yīng)統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)的指標(biāo)占該類(lèi)別監(jiān)測(cè)指標(biāo)總數(shù)的比例。該考核維度主要考核醫(yī)院監(jiān)測(cè)內(nèi)容是否全面，監(jiān)測(cè)指標(biāo)是否缺項(xiàng)。（2）“統(tǒng)計(jì)覆蓋達(dá)標(biāo)率”是統(tǒng)計(jì)覆蓋達(dá)標(biāo)的指標(biāo)占該類(lèi)指標(biāo)總數(shù)的比例，主要考核醫(yī)院監(jiān)測(cè)案例是否充分覆蓋醫(yī)院實(shí)際開(kāi)展的案例總數(shù)，即考核監(jiān)測(cè)指標(biāo)的分母數(shù)值與實(shí)際相符的程度。統(tǒng)計(jì)覆蓋

達(dá)標(biāo)規(guī)則設(shè)定為某項(xiàng)指標(biāo)納入統(tǒng)計(jì)的案例數(shù)占應(yīng)納入監(jiān)測(cè)案例數(shù)的90%以上。如：“腦梗死患者神經(jīng)功能缺損評(píng)估率”中，分母“同期住院腦梗死患者總數(shù)”不小于電子病案首頁(yè)主要診斷ICD-10 編碼I63.0至I63.9出院患者數(shù)的90%，則認(rèn)為該指標(biāo)“覆蓋達(dá)標(biāo)”。同理，“標(biāo)本容器錯(cuò)誤率”“MRI檢查陽(yáng)性率”等指標(biāo)也適用該規(guī)則。（3）“目標(biāo)值達(dá)標(biāo)率”是在國(guó)家、?。ㄗ灾螀^(qū)）給出了具體質(zhì)量控制目標(biāo)值的指標(biāo)中，醫(yī)院實(shí)際達(dá)到目標(biāo)值的指標(biāo)數(shù)占需考核目標(biāo)值達(dá)標(biāo)情況指標(biāo)總數(shù)的比例，即考核指標(biāo)實(shí)際的完成質(zhì)量。如：“醫(yī)院感染發(fā)?。ɡ危┞省薄白≡夯颊呖咕幬镏委熐安≡瓕W(xué)送檢率”等指標(biāo)考核目標(biāo)值達(dá)標(biāo)率。3個(gè)維度中，“監(jiān)測(cè)開(kāi)展率”是所有指標(biāo)均需進(jìn)行考核的維度，“統(tǒng)計(jì)覆蓋達(dá)標(biāo)率”和“目標(biāo)值達(dá)標(biāo)率”需根據(jù)指標(biāo)特點(diǎn)，由省級(jí)質(zhì)控中心提出具體監(jiān)管要求，經(jīng)專(zhuān)家論證后按需考核。

通過(guò)上述“考核指標(biāo)+監(jiān)測(cè)指標(biāo)”組合方案，將指標(biāo)集內(nèi)的各項(xiàng)指標(biāo)重新歸類(lèi)，形成了265個(gè)“考核指標(biāo)”，1 441個(gè)“監(jiān)測(cè)指標(biāo)”的初步版本。

2.3"指標(biāo)遴選

將初步版本制成問(wèn)卷量表，向全區(qū)醫(yī)務(wù)、運(yùn)營(yíng)、質(zhì)量管理、護(hù)理、藥學(xué)、院感等方面專(zhuān)家征詢(xún)意見(jiàn)。要求專(zhuān)家按照10分制對(duì)考核指標(biāo)的“重要性”“導(dǎo)向性”“客觀性”3個(gè)維度進(jìn)行打分，將三者乘積＞120分的指標(biāo)確定為關(guān)鍵指標(biāo)列入“考核指標(biāo)”，其他指標(biāo)調(diào)整至“監(jiān)測(cè)指標(biāo)目錄”。同時(shí)將專(zhuān)家指出的重復(fù)、過(guò)時(shí)指標(biāo)刪除。

2.4"設(shè)置指標(biāo)權(quán)重與計(jì)分規(guī)則

由編寫(xiě)組專(zhuān)家擬定初步的分?jǐn)?shù)權(quán)重意見(jiàn)，形成分?jǐn)?shù)權(quán)重初稿，將分?jǐn)?shù)權(quán)重方案發(fā)給自治區(qū)內(nèi)7位具有豐富醫(yī)院評(píng)審經(jīng)驗(yàn)的專(zhuān)家進(jìn)行意見(jiàn)征詢(xún)，對(duì)分?jǐn)?shù)權(quán)重設(shè)置方案進(jìn)行調(diào)整和完善。具體計(jì)分規(guī)則如下：

2.4.1 "考核指標(biāo)"“考核指標(biāo)”以獨(dú)立條款的形式設(shè)置分?jǐn)?shù)權(quán)重，遵循“結(jié)構(gòu)—過(guò)程—結(jié)果”（SPO）模型組織內(nèi)容，并根據(jù)內(nèi)容特點(diǎn)設(shè)置相應(yīng)獨(dú)立的計(jì)分規(guī)則。由于《2020版國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)》第二部分第三章至第五章是以專(zhuān)業(yè)、病種、技術(shù)為分類(lèi)主線的質(zhì)量安全章節(jié)，且其中絕大多數(shù)指標(biāo)被列入“監(jiān)測(cè)指標(biāo)”范圍，故《2021版內(nèi)蒙古標(biāo)準(zhǔn)》將之調(diào)整為第二章的第三節(jié)。將《2020版國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)》的5章整合為2章6節(jié)，具體見(jiàn)表2。

（1）結(jié)構(gòu)指標(biāo)。結(jié)構(gòu)指標(biāo)主要分配在“資源配置”和“重點(diǎn)部門(mén)與專(zhuān)科管理”兩節(jié)中，約占總權(quán)重的20%。其中，“資源配置”主要包含醫(yī)院總體床位、科室設(shè)置、人員配置等內(nèi)容；“重點(diǎn)部門(mén)與專(zhuān)科管理”主要包含藥學(xué)專(zhuān)業(yè)、重癥醫(yī)學(xué)科、新生兒科、手術(shù)麻醉科、急診科、醫(yī)院感染控制科等科室的人員、床位配置等要求。此類(lèi)指標(biāo)采取“全或無(wú)”的規(guī)則賦分，主要依據(jù)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本標(biāo)準(zhǔn)》等各類(lèi)標(biāo)準(zhǔn)、指南和政策文件中對(duì)醫(yī)院科室、設(shè)備、設(shè)施、人員配置的相關(guān)要求，與國(guó)家相關(guān)指標(biāo)對(duì)比達(dá)標(biāo)的得分，否則不得分。

（2）過(guò)程指標(biāo)。過(guò)程指標(biāo)主要以“監(jiān)測(cè)指標(biāo)”的形式分配在“重點(diǎn)專(zhuān)業(yè)、技術(shù)及病種質(zhì)量控制指標(biāo)”一節(jié)中，約占總權(quán)重的20%。內(nèi)容主要是單病種（術(shù)種）質(zhì)量控制指標(biāo)、重點(diǎn)專(zhuān)業(yè)質(zhì)量控制指標(biāo)和重點(diǎn)醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用質(zhì)量控制指標(biāo)中部分涉及過(guò)程管理的指標(biāo)，通過(guò)時(shí)間節(jié)點(diǎn)等數(shù)據(jù)反映過(guò)程管理質(zhì)量。 此類(lèi)指標(biāo)多采用標(biāo)桿值法［8］或縱向比較考核達(dá)標(biāo)情況，并按監(jiān)測(cè)指標(biāo)計(jì)分維度賦分。

（3）結(jié)果指標(biāo)。結(jié)果指標(biāo)主要分配在“運(yùn)行數(shù)據(jù)”“醫(yī)療服務(wù)能力”“醫(yī)院質(zhì)量安全”和“重點(diǎn)專(zhuān)業(yè)、技術(shù)及病種質(zhì)量控制指標(biāo)”4節(jié)中，約占總權(quán)重的60%。其中，“運(yùn)行數(shù)據(jù)”主要包括服務(wù)量、效率、手術(shù)開(kāi)展、醫(yī)療費(fèi)用、財(cái)務(wù)管理、學(xué)科建設(shè)、科研成果、滿意度等內(nèi)容；“醫(yī)療服務(wù)能力”主要包括專(zhuān)科能力、病種覆蓋、ICD病種覆蓋、DRT-CMI等內(nèi)容；“醫(yī)院質(zhì)量安全”主要包括死亡率、并發(fā)癥發(fā)生率、合理用藥等內(nèi)容?！爸攸c(diǎn)專(zhuān)業(yè)、技術(shù)及病種質(zhì)量控制指標(biāo)”主要是單病種（術(shù)種）質(zhì)量控制指標(biāo)、重點(diǎn)專(zhuān)業(yè)質(zhì)量控制指標(biāo)，各病種平均住院日、死亡率、平均住院費(fèi)用等結(jié)果性指標(biāo)。此類(lèi)指標(biāo)主要使用目標(biāo)值法配合功效系數(shù)法［9］進(jìn)行賦分，目標(biāo)值法賦分占指標(biāo)分?jǐn)?shù)權(quán)重的60%，目標(biāo)值選擇國(guó)家相關(guān)指標(biāo)的參考值，或結(jié)合內(nèi)蒙古自治區(qū)各級(jí)各等次醫(yī)院現(xiàn)狀確定；功效系數(shù)法賦分占指標(biāo)分?jǐn)?shù)權(quán)重的40%，在評(píng)分時(shí)先將指標(biāo)無(wú)綱量化，然后按照百分位值劃分為“優(yōu)、良、中、低、差”五檔，對(duì)醫(yī)院指標(biāo)值進(jìn)行分檔賦分；兩者得分之和即為該指標(biāo)最終得分。

2.4.2 "監(jiān)測(cè)指標(biāo)"“監(jiān)測(cè)指標(biāo)”不對(duì)各指標(biāo)單獨(dú)設(shè)置分?jǐn)?shù)權(quán)重，僅按照大類(lèi)進(jìn)行歸集考核，并組織各質(zhì)控中心專(zhuān)家確定“監(jiān)測(cè)指標(biāo)”是否計(jì)算“統(tǒng)計(jì)覆蓋達(dá)標(biāo)率”和“目標(biāo)值達(dá)標(biāo)率”并明確目標(biāo)值。在《2021版內(nèi)蒙古標(biāo)準(zhǔn)》編寫(xiě)中，將監(jiān)測(cè)指標(biāo)分為三類(lèi)，對(duì)應(yīng)《2020版國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)》的第三章至第五章，并在《2020版國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)》的基礎(chǔ)上，根據(jù)各專(zhuān)業(yè)管理要求補(bǔ)充了部分監(jiān)測(cè)內(nèi)容，最終形成的指標(biāo)目錄及考核要求見(jiàn)表3。

通過(guò)“考核指標(biāo)+監(jiān)測(cè)指標(biāo)”組合的方法，《2021版內(nèi)蒙古標(biāo)準(zhǔn)》有效控制了第二部分“定量評(píng)價(jià)”指標(biāo)的數(shù)量，將“考核指標(biāo)”控制在了155條，保證了標(biāo)準(zhǔn)在突出重點(diǎn)的前提下，解決了指標(biāo)遴選難的問(wèn)題，同時(shí)實(shí)現(xiàn)了《2020版國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)》指標(biāo)100%納入。

2.5"征求意見(jiàn)與標(biāo)準(zhǔn)完善

完成上述工作后，形成了《2021版內(nèi)蒙古標(biāo)準(zhǔn)》（征求意見(jiàn)稿），發(fā)布至全區(qū)各級(jí)衛(wèi)生健康委、醫(yī)院進(jìn)行了為期一個(gè)月的意見(jiàn)征求，根據(jù)反饋意見(jiàn)完善標(biāo)準(zhǔn)后，組織全區(qū)40余名各領(lǐng)域?qū)＜疫M(jìn)行了為期3天的現(xiàn)場(chǎng)論證，對(duì)標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)容進(jìn)行了全面討論，對(duì)部分內(nèi)容進(jìn)行了微調(diào)，形成了試行稿。自治區(qū)衛(wèi)生健康委組織在兩家綜合醫(yī)院、一家專(zhuān)科醫(yī)院進(jìn)行了試評(píng)審，結(jié)合試評(píng)審中發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題，對(duì)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)一步修訂與完善，形成最終執(zhí)行版標(biāo)準(zhǔn)。

3""標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施

執(zhí)行版標(biāo)準(zhǔn)發(fā)布不到一年，轄區(qū)內(nèi)醫(yī)院的運(yùn)營(yíng)監(jiān)管內(nèi)容較以往明顯豐富，全區(qū)超過(guò)80%的臨床醫(yī)技科室對(duì)本專(zhuān)業(yè)質(zhì)量管理指標(biāo)開(kāi)展了監(jiān)測(cè)，超過(guò)50%的醫(yī)院對(duì)科室重點(diǎn)專(zhuān)業(yè)指標(biāo)、單病種質(zhì)量管理指標(biāo)等開(kāi)展了監(jiān)管，質(zhì)控指標(biāo)數(shù)據(jù)質(zhì)量明顯提升，醫(yī)院質(zhì)量數(shù)據(jù)監(jiān)管體系逐步健全。

標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施要求充分應(yīng)用現(xiàn)有平臺(tái)數(shù)據(jù)。醫(yī)院評(píng)審管理系統(tǒng)實(shí)現(xiàn)了常規(guī)運(yùn)營(yíng)、效率、費(fèi)用指標(biāo)的計(jì)算，人員配備、科室設(shè)置、專(zhuān)科能力等指標(biāo)的大數(shù)據(jù)生成，超過(guò)75%的定量指標(biāo)使用平臺(tái)原始數(shù)據(jù)即可計(jì)算獲得?！?021版內(nèi)蒙古標(biāo)準(zhǔn)》與醫(yī)院評(píng)審管理系統(tǒng)的結(jié)合應(yīng)用，促進(jìn)了NCIS、國(guó)家單病種質(zhì)量管理與控制平臺(tái)、醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理系統(tǒng)等多個(gè)平臺(tái)數(shù)據(jù)的完善。其中，國(guó)家單病種質(zhì)量管理與控制平臺(tái)上報(bào)病例數(shù)，由標(biāo)準(zhǔn)發(fā)布前上報(bào)的3萬(wàn)余例增加至96萬(wàn)余例；內(nèi)蒙古自治區(qū)全民健康信息平臺(tái)數(shù)據(jù)內(nèi)涵質(zhì)量大幅度提高，評(píng)審自動(dòng)生成數(shù)據(jù)準(zhǔn)確性由87.58%上升至95.38%。另外，評(píng)審數(shù)據(jù)通過(guò)評(píng)審管理系統(tǒng)的各項(xiàng)“考核指標(biāo)”和“監(jiān)測(cè)指標(biāo)”直接反饋給醫(yī)院，成為各省級(jí)質(zhì)控中心基礎(chǔ)質(zhì)量數(shù)據(jù)的重要來(lái)源，目前評(píng)審數(shù)據(jù)已經(jīng)成為自治區(qū)領(lǐng)先重點(diǎn)學(xué)科、京蒙協(xié)作“醫(yī)療倍增計(jì)劃”、臨床重點(diǎn)專(zhuān)科建設(shè)等評(píng)審、評(píng)價(jià)、考核的重要數(shù)據(jù)來(lái)源。

4"討論

通過(guò)《2021版內(nèi)蒙古標(biāo)準(zhǔn)》的制定與實(shí)施，政策層面為醫(yī)院提供了明確的監(jiān)管導(dǎo)向，實(shí)施層面通過(guò)“考核指標(biāo)”與“監(jiān)測(cè)指標(biāo)”的分類(lèi)明確了各項(xiàng)內(nèi)容的重要性和實(shí)施優(yōu)先級(jí)，為醫(yī)院提供了明確的發(fā)展路徑。《2021版內(nèi)蒙古標(biāo)準(zhǔn)》的創(chuàng)新在于，通過(guò)“監(jiān)測(cè)指標(biāo)”三維考核模型實(shí)現(xiàn)了監(jiān)測(cè)內(nèi)容的動(dòng)態(tài)調(diào)整?！氨O(jiān)測(cè)指標(biāo)”以附件的形式納入標(biāo)準(zhǔn)，是考慮到“監(jiān)測(cè)指標(biāo)”數(shù)量多、變化大的特點(diǎn)，如：《2020版國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)》列出了13個(gè)重點(diǎn)專(zhuān)業(yè)共258個(gè)質(zhì)量控制指標(biāo)，《三級(jí)醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)（2022年版）》（以下簡(jiǎn)稱(chēng)《2022版國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)》）［10］增加至18個(gè)專(zhuān)業(yè)，500余個(gè)指標(biāo)項(xiàng)，此后又發(fā)布了腫瘤專(zhuān)業(yè)等醫(yī)療質(zhì)量控制指標(biāo)［11］，如果將這些指標(biāo)直接納入標(biāo)準(zhǔn)正文，會(huì)導(dǎo)致增加標(biāo)準(zhǔn)修訂的次數(shù)，且不利于標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)容的穩(wěn)定。而《2021版內(nèi)蒙古標(biāo)準(zhǔn)》在設(shè)計(jì)時(shí)將之作為附件，可以在無(wú)需調(diào)整評(píng)審方案、分?jǐn)?shù)權(quán)重、計(jì)分規(guī)則的情況下，每年根據(jù)國(guó)家質(zhì)量監(jiān)測(cè)指標(biāo)發(fā)布情況，在評(píng)審系統(tǒng)內(nèi)補(bǔ)充和調(diào)整監(jiān)測(cè)指標(biāo)內(nèi)容。目前，《2022版國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)》超過(guò)70%的指標(biāo)在《2021版內(nèi)蒙古標(biāo)準(zhǔn)》已經(jīng)納入，通過(guò)附件這一預(yù)留“接口”，保證了“監(jiān)測(cè)指標(biāo)”良好的可擴(kuò)展性。

另外，《2021版內(nèi)蒙古標(biāo)準(zhǔn)》對(duì)數(shù)據(jù)質(zhì)量要求較高，這促進(jìn)了醫(yī)療質(zhì)量精細(xì)化監(jiān)管。以往自治區(qū)醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)管不到位的原因主要是信息獲取難、時(shí)效性差、數(shù)據(jù)質(zhì)量不高，而質(zhì)量監(jiān)管信息如果不能及時(shí)得到反饋，就無(wú)法做到有效監(jiān)督［12］。《2021版內(nèi)蒙古標(biāo)準(zhǔn)》實(shí)施中進(jìn)行了醫(yī)院評(píng)審管理系統(tǒng)優(yōu)化，初步搭建完成數(shù)據(jù)產(chǎn)出平臺(tái)，但在評(píng)審中發(fā)現(xiàn)，由于醫(yī)務(wù)人員對(duì)質(zhì)量監(jiān)管內(nèi)容理解不到位，造成數(shù)據(jù)采集、上報(bào)質(zhì)量差，可用性低等問(wèn)題。對(duì)此，建議，一是借助評(píng)審定期數(shù)據(jù)上報(bào)制度，促使醫(yī)院及時(shí)上傳數(shù)據(jù)；二是及時(shí)分析數(shù)據(jù)，將準(zhǔn)確、有價(jià)值的數(shù)據(jù)反饋給監(jiān)管部門(mén)和醫(yī)院，幫助其快速做出相應(yīng)決策；三是引導(dǎo)質(zhì)控中心開(kāi)展專(zhuān)業(yè)化質(zhì)控，通過(guò)培訓(xùn)、指導(dǎo)等促進(jìn)醫(yī)院落實(shí)質(zhì)量改進(jìn)。

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通信作者：

王占國(guó)：內(nèi)蒙古自治區(qū)人民醫(yī)院黨委書(shū)記

Email：dexter.s@qq.com

收稿日期：2023-04-09

修回日期：2023-11-29

責(zé)任編輯：黃海鳳

DOI：10.13912/j.cnki.chqm.2024.31.2.10

基金項(xiàng)目：國(guó)家衛(wèi)生健康委醫(yī)院管理研究所專(zhuān)項(xiàng)項(xiàng)目（編號(hào)：NIHA23JXH080）；內(nèi)蒙古自治區(qū)衛(wèi)生健康科技計(jì)劃項(xiàng)目（編號(hào)：202201006）

馬尚寅"王占國(guó)"劉嘉吉"邊雨桐"徐躍峰"劉鵬飛""通信作者：王占國(guó)

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