【摘"要】"目的"提高神經重癥患者腸內營養(yǎng)治療全流程管理達標率。方法"對照中國醫(yī)院協(xié)會中國《醫(yī)院質量安全管理》“第2-29部分 患者服務 臨床營養(yǎng)”團體標準中腸內營養(yǎng)標準條款，對神經創(chuàng)傷重癥科住院患者腸內營養(yǎng)治療全流程管理達標情況進行調查，通過現(xiàn)狀調查、原因解析，制訂針對性方策，從組建腸內營養(yǎng)治療全流程管理“醫(yī)-護-營-康”多學科團隊、構建基于“知－信－行”理論的腸內營養(yǎng)治療培訓閉環(huán)管理模式、建立以腸內營養(yǎng)治療數(shù)據精準分析為基礎的質量改進體系3方面予以改進。結果"科室腸內營養(yǎng)治療全流程管理達標率由改善前33.9%上升至改善后62.5%。結論"開展“臨床營養(yǎng)”團體標準實踐可有效提高神經重癥患者腸內營養(yǎng)治療全流程管理達標率，規(guī)范腸內營養(yǎng)治療操作流程，減少并發(fā)癥，保障患者安全。

【關鍵詞】"團體標準；神經重癥監(jiān)護室；腸內營養(yǎng)；全流程管理

中圖分類號：R197.3 """"""文獻標識碼：A

Application of \"Clinical Nutrition\" Group Standard in Improving the Compliance Rate of the Whole Process Management of Enteral Nutrition Therapy in Patients with Severe Neurological Diseases/LIANG Sujuan，DENG Ying，WU Yan， et al.//Chinese Health Quality Management，2024，31（2）：19-23

Abstract"Objective"To improve the compliance rate of whole process management of enteral nutrition therapy in patients with severe neurological diseases."Methods"According to the \"Part 2-29： Patient Services Clinical Nutrition\" of Chinese \"Hospital Quality and Safety Management\" group standards issued by Chinese Hospital Association， the whole process management of enteral nutrition treatment for hospitalized patients in the Intensive Care Department of Neurotrauma was investigated. Through the current situation investigation and cause analysis， targeted strategies were formulated. It should be improved from three aspects： the establishment of a multidisciplinary team for the whole-process management of enteral nutrition therapy， the establishment of a closed-loop management mode for enteral nutrition therapy training based on the theory of \"awareness， trust， practice\"， and the establishment of a quality improvement system based on accurate analysis of enteral nutrition therapy data. "Results"The compliance rate of enteral nutrition of the whole process management increased from 33.9% to 62.5% after improvement. "Conclusion "The group standard practice of \"clinical nutrition\" can effectively improve the compliance rate of the whole process management of enteral nutrition therapy for patients with severe neurological conditions， standardize the operation process of enteral nutrition therapy， reduce complications， and ensure patient safety.

Key words""Group Standards;Neurotrauma Intensive Care Department;Enteral Nutrition;Whole Process Management

First-author's address"Zhujiang Hospital， Southern Medical University，Guangzhou，Guangdong，510280，China

《“健康中國2030”規(guī)劃綱要》要求：“以治病為中心轉變?yōu)橐越】禐橹行摹保?］，營養(yǎng)是實現(xiàn)這個偉大戰(zhàn)略轉折的重要支點。2021年歐洲腸外腸內營養(yǎng)學會發(fā)表臨床營養(yǎng)與人權國際官方報告［2］：“臨床營養(yǎng)是一項基本人權”，每一位患者都有平等獲得臨床營養(yǎng)治療的權力。對于危重癥患者而言，腸內營養(yǎng)（Enteral Nutrition，EN）治療已成為一項基本治療［3］。

一項納入全國118個ICU 的多中心研究［4］顯示，1 953例患者中，48 h內EN治療啟動比例僅41%，72 h內EN治療啟動率也僅達到52%，約 2/3 的患者入ICU前2 d內未接受EN治療，第1周能量攝入＞60%的患者低于50%。國外一項來自20個國家的多中心研究［5］亦表明，ICU患者熱卡和蛋白質攝入＞80%不到12%；EN治療臨床實踐中約30.5%～65.7%的患者不能耐受腸內營養(yǎng)，腹瀉的發(fā)生率為46%～77%，反復嘔吐引起的誤吸性肺炎的致死率高達40%～50%［6］。神經重癥患者因為意識障礙、認知障礙、吞咽功能障礙，還伴有氣管插管或氣管切開，顱高壓導致的嘔吐、應激性潰瘍及神經源性胃腸功能障礙、亞低溫治療等問題，更是營養(yǎng)不良發(fā)生的極高危人群。南方醫(yī)科大學珠江醫(yī)院神經創(chuàng)傷重癥科收治患者65%存在意識障礙，61%患者留有氣管插管或氣管套管，需喂養(yǎng)管喂養(yǎng)率達70%以上。中國醫(yī)院協(xié)會《醫(yī)院質量安全管理》團體標準共包括總則、患者服務、醫(yī)療保障和醫(yī)療管理4個部分64分冊，“臨床營養(yǎng)標準”是患者服務部分的第29分冊［7］?？剖腋鶕藰藴?，前期對標腸內營養(yǎng)治療流程要素內容“營養(yǎng)風險篩查、營養(yǎng)狀況評價、營養(yǎng)治療”核查科室腸內營養(yǎng)治療發(fā)現(xiàn)，患者按照標準實施腸內營養(yǎng)全流程管理的僅33% 達標。因此，急需提升神經重癥患者腸內營養(yǎng)治療全流程管理達標率。

國家權威機構已發(fā)布臨床營養(yǎng)行業(yè)標準，為臨床營養(yǎng)治療提供指導性規(guī)范。但是從標準到實踐仍存在差距，如何將標準落實到實踐，成為提高和推動腸內營養(yǎng)治療規(guī)范實施的關鍵。為此，醫(yī)院自2021年開始應用“臨床營養(yǎng)”團體標準，通過對標準細化后的實踐，推動患者腸內營養(yǎng)治療的規(guī)范實施，降低腸內營養(yǎng)治療喂養(yǎng)中斷率，提高熱卡達標率，形成了一個可以推廣的團體標準應用模式。

1"資料與方法

1.1"一般資料

根據團體標準中“要素規(guī)范”的三步曲，制訂科室腸內營養(yǎng)治療實施核查表，調取2021年8月-9月神經創(chuàng)傷重癥科相關數(shù)據。數(shù)據內容包括科室腸內營養(yǎng)治療的組織架構、制度、設備、腸內營養(yǎng)風險篩查、營養(yǎng)狀況評定、營養(yǎng)方案實施、營養(yǎng)治療并發(fā)癥監(jiān)測及營養(yǎng)治療質量控制等。

1.2"方法

1.2.1 "成立執(zhí)行團隊""多學科協(xié)作團隊是標準應用的基礎。醫(yī)院組建“臨床營養(yǎng)”標準應用多學科協(xié)作團隊，團隊由科室護士長牽頭，質量管理科副主任擔任輔導員，成員包括科室醫(yī)療組長兩名，護理組長3名，護理部副主任及總護士長各一名，質量管理科專員一名，營養(yǎng)師一名，藥師一名。團隊對《 中國醫(yī)院安全質量管理 第2-29部分：患者服務 臨床營養(yǎng)》 團體標準進行解讀和同質化培訓。

1.2.2 "解讀臨床營養(yǎng)標準 "標準解讀是應用標準的關鍵要素。對“臨床營養(yǎng)”標準的內容與內涵進行解讀。（1）標準對比。重點圍繞標準“要素規(guī)范”中“營養(yǎng)風險篩查、營養(yǎng)狀況評價、營養(yǎng)治療”三步曲，與醫(yī)院及科室現(xiàn)有標準及流程進行對比，標準中有的，繼續(xù)使用；標準中無的或低于標準的，按照標準，結合醫(yī)院及科室實際，制訂及細化具體標準和操作流程。（2）監(jiān)測的關鍵環(huán)節(jié)及質量管控的重點。對照標準，發(fā)現(xiàn)腸內營養(yǎng)治療尚未制訂具體監(jiān)測指標及流程，未建立質量控制體系。通過標準解讀，制訂24項符合醫(yī)院及科室實際情況的腸內營養(yǎng)治療實施標準和細則。

1.2.3 "應用質量管理工具進行改進 "科學應用質量管理工具是應用標準的核心。本項目將規(guī)范“臨床營養(yǎng)”標準應用，提高神經重癥患者腸內營養(yǎng)治療全流程管理達標率作為質量改善主題，運用科學的質量管理工具進行質量改進。

（1）現(xiàn)況把握。對2021年8月-9月的神經創(chuàng)傷重癥科住院患者腸內營養(yǎng)治療全流程進行調查，共計查檢重癥患者62人，累計查檢項目5 084例，達標項目1 722例，腸內營養(yǎng)治療全流程管理達標率為33.9%，患者熱卡達標率為53.2%，患者喂養(yǎng)中斷率為75.5%。經查檢，未開展并發(fā)癥預防、未開展營養(yǎng)治療質量控制兩項缺陷累計百分比達82.67%，根據二八法則，確定為改善重點。

（2）原因解析。對存在問題展開原因分析，繪制魚骨圖（圖1、圖2），選定要因。采用５Ｗ２Ｈ（What，Why，Who，When，Where，How，How much）法，遵循“三現(xiàn)”原則，對選定要因進行逐一驗證，確定導致腸內營養(yǎng)治療實施未達標的真因包括：無腸內營養(yǎng)治療小組、無醫(yī)護協(xié)同工作流程、腸內營養(yǎng)知識更新不及時、無腸內營養(yǎng)治療質控體系等。

（3）對策實施。針對真因逐一提出改進對策，并對選定對策進行整合，共整合為３大對策群組。

對策一：組建腸內營養(yǎng)治療全流程管理“醫(yī)-護-營-康”多學科團隊

（1）組建以護士為主導的醫(yī)護營康多學科協(xié)作管理團隊。研究［8］顯示，多學科團隊管理能夠降低腸內營養(yǎng)患者的誤吸發(fā)生率，提高日?；顒幽芰蜕钯|量。相比傳統(tǒng)營養(yǎng)管理方式，其在預防并發(fā)癥和改善遠期預后方面獲益明確。多學科團隊再細化為管理組、培訓組、實施組和質控組，全面進行EN營養(yǎng)治療工作，制訂各組工作職責與工作流程。（2）與康復醫(yī)學科、營養(yǎng)科共同討論制訂多學科管理職責與制度11項，啟動醫(yī)-護-營-康“四位一體”的協(xié)作模式，醫(yī)-護-營-康共同完成營養(yǎng)風險篩查極高危患者的EN風險再篩查、EN評定、EN治療方案制定、EN培訓的工作模式，明確一體化協(xié)作內涵。

對策二：構建基于“知-信-行”理論的EN治療培訓閉環(huán)管理模式

（1）組建醫(yī)護營康多部門聯(lián)合的高品質師資培訓隊伍，制訂EN治療培訓方案，細化理論與技能培訓內容。（2）建立多元化培訓方式，以客觀結構化考試（Objective Structured Clinical Examination，OSCE）為抓手實施高質量EN治療培訓。應用線上（釘釘、騰訊會議）、線下、工作坊等多元化培訓方式，采用OSCE考試方法，設計系列EN治療臨床情景進行綜合培訓，強化醫(yī)護人員臨床思維、溝通及應急應變的綜合能力，確保EN治療質量安全。（3）推進基于“知-信-行”理論的EN治療培訓閉環(huán)管理模式。知信行理論［9］表明， 個體行為的形成需要經過知識獲取、信念改變和行為轉變3個連續(xù)的過程。知識是態(tài)度改變的前提，態(tài)度改變是行為轉變的動力。采用公眾號、指南及培訓等方式暴露EN治療相關信息引起興趣，暴露信息后通過工作坊、OSCE等方式改變醫(yī)護人員信念，最后轉化成行動，提升EN治療篩查、EN治療評定、EN治療實施等各項行動的依從性。通過EN理論、技能、態(tài)度的培訓，提升臨床醫(yī)護人員EN治療的核心能力、依從性。EN治療培訓的目的就是提升臨床EN治療的質量，培訓與臨床EN治療質量形成閉環(huán)。

對策三：建立以EN治療數(shù)據精準分析為基礎的質量改進體系

（1）依據文獻［6，10-11］及科室實際情況，制訂科室EN治療三維敏感指標共24項，包含：指標名稱、計算公式、資料收集方法、目標值、核查時間及數(shù)據統(tǒng)計方法等。（2）將EN治療敏感指標中的過程、結構指標轉化成可量化的質控標準，每周由專人負責EN治療的質量核查。對質控人員進行培訓，確保EN治療質量控制同質化。每月收集統(tǒng)計24項敏感指標，依據精準數(shù)據反饋，分析負性指標，針對EN治療過程中的喂養(yǎng)中斷率、胃腔殘留量監(jiān)測落實率等薄弱環(huán)節(jié)，追蹤原因，改進流程，實現(xiàn)EN治療的持續(xù)改進。（3）建立以護士為主導的SAPIM全流程腸內營養(yǎng)治療管理體系。第一步，營養(yǎng)風險篩查（Screening），這是營養(yǎng)治療全流程管理中的第一步，營養(yǎng)風險篩查與否，會直接影響后續(xù)營養(yǎng)治療流程的實施［12］?；颊呷肟坪?，護士2 h內完成對患者營養(yǎng)風險、誤吸風險、吞咽功能等評估，12 h內醫(yī)護協(xié)同再次完成患者營養(yǎng)風險篩查。第二步，營養(yǎng)狀態(tài)評估（Assessment），醫(yī)護協(xié)同通過 “主觀綜合評價法”、膳食調查、實驗室結果等完成對患者的營養(yǎng)狀態(tài)評估。第三步，營養(yǎng)方案制訂（Plan），吞咽功能評估障礙者，康復師介入；營養(yǎng)篩查高風險者，營養(yǎng)師介入。醫(yī)-護-營-康協(xié)同，為每一名患者制訂個體化EN治療方案，實現(xiàn)一患一方案。第四步，營養(yǎng)方案實施（Intervention），分別制訂喂養(yǎng)耐受及不耐受實施方案，九度三沖洗6S管理，確保EN治療的有效實施。第五步，營養(yǎng)治療監(jiān)測（Monitoring），每日實施EN治療日常監(jiān)測項目，如床頭抬高、氣囊監(jiān)測、胃殘留量監(jiān)測等；實施EN治療并發(fā)癥（如腹瀉、誤吸、高血糖等）的監(jiān)測及預防，保證EN治療的安全。

2"結果

2021年11月-2022年1月，對改善后EN治療全流程進行調查，共計查檢重癥患者59人，累計查檢項目4 592項，達標項目為2 870項，腸內營養(yǎng)治療全流程管理達標率由實施前的33.9%上升至實施后的62.5%，患者熱卡達標率、患者喂養(yǎng)中斷率也均有所改善（表1）。EN治療全流程覆蓋篩查、評估、制定、實施、監(jiān)測等關鍵環(huán)節(jié)（圖3），形成24項標準作業(yè)書，其中制度4項，應急預案2項，標準化治療流程12項，循證實踐方案6項，并在全院重癥科室推廣應用。

3"討論

3.1"“臨床營養(yǎng)標準”推動了腸內營養(yǎng)治療實施的規(guī)范化

醫(yī)院標準化管理是合理組織醫(yī)院各項活動和進行科學管理的重要方法。營養(yǎng)治療是危重癥患者治療的基石，建立并實施標準化EN治療管理流程對提高喂養(yǎng)達標率，改善患者臨床結局具有重要意義。在實施《中國醫(yī)院安全質量管理 第2-29部分：患者服務 臨床營養(yǎng)》標準的過程中，通過對標準解讀與分解，標準實施程序制定、推廣與應用，提升了醫(yī)護人員EN治療標準化的工作能力。對照“臨床營養(yǎng)標準”，結合指南，建立了腸內營養(yǎng)治療風險篩查、評估、制定、實施、監(jiān)測各環(huán)節(jié)的標準流程，保證了EN治療過程中的規(guī)范化和同質化，大大提升了神經重癥患者攝入熱卡達標率。

3.2"“臨床營養(yǎng)標準”促進了專業(yè)團體標準實踐團隊的建立

通過應用“臨床營養(yǎng)標準”，成功打造了一支專業(yè)團體標準實踐團隊。在本次實踐“臨床營養(yǎng)標準”中，神經創(chuàng)傷重癥科、質量管理科、臨床營養(yǎng)科、藥劑科、康復科、護理部等共同參與，成立標準實踐團隊，對標準的實施措施和細則反復商討，為標準的順利執(zhí)行奠定了重要基礎。在實施“臨床營養(yǎng)標準”的過程中，團隊成員在掌握標準的流程步驟的基礎上，從環(huán)節(jié)到結局管理，從基礎質量管理到采用科學規(guī)范的管理工具解決疑難問題，這個過程為后期其他團體標準的實踐培養(yǎng)了專業(yè)人才，發(fā)揮標桿示范作用。

3.3"“臨床營養(yǎng)標準”幫助建立常態(tài)化工作機制

在提升EN治療標準化治療的基礎上，醫(yī)院各重癥監(jiān)護室、臨床營養(yǎng)科、康復科、護理部協(xié)同配合，形成工作合力，建立了“重癥患者腸內營養(yǎng)治療管理方案”，將標準化EN治療流程轉化為常態(tài)化工作機制，護理部、質量管理科、臨床營養(yǎng)科定期到各科室考核EN流程的實施情況，并將EN治療成效作為科室管理的重要考核指標納入長效考評。

通過推廣“臨床營養(yǎng)標準”，科室從營養(yǎng)風險篩查、營養(yǎng)狀態(tài)評定、營養(yǎng)方案實施，到營養(yǎng)治療監(jiān)測及持續(xù)質量改進方面均實現(xiàn)營養(yǎng)治療的流程化、規(guī)范化，保證關鍵指標和問題的敏感性、代表性、可獲得性和可測量性，實現(xiàn)了營養(yǎng)治療同質化。在上述工作基礎上，科室獲評中華醫(yī)學會腸外腸內營養(yǎng)學會“腸內營養(yǎng)護理小組”資質，相關質量改善項目獲得廣東省第五屆醫(yī)院品管圈大賽一等獎、全國第十屆醫(yī)院品管圈大賽二等獎。同時，由點帶面，多維度，多層面推廣是應用標準的落腳點。“臨床營養(yǎng)標準”應用多學科協(xié)作團隊的建立，一方面為全院臨床營養(yǎng)治療的規(guī)范化實施提供了有力的協(xié)同保障；另一方面依托珠江?？坡?lián)盟，建立腸內營養(yǎng)治療聯(lián)盟組織，通過繼續(xù)教育項目、衛(wèi)生健康適宜技術推廣項目、進修輔導等多種培訓形式，推動患者EN治療的規(guī)范實施，讓更多的患者獲益。

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通信作者：

李永斌：中國醫(yī)院協(xié)會醫(yī)療質量專項負責人，副研究員，醫(yī)學博士

Email：liyongbin2002@163.com

姚"瑤：南方醫(yī)科大學珠江醫(yī)院質量管理科副主任

Email：zjyy_yaoyao@163.com

收稿日期：2023-02-10

修回日期：2023-06-10

責任編輯：劉蘭輝

DOI：10.13912/j.cnki.chqm.2024.31.2.05

基金項目：2023年度廣東省衛(wèi)生健康適宜技術推廣項目

梁素娟1"鄧"瑩1"鄔"燕1"胡秀嫦1"陳冰清1"李永斌2姚"瑤1" 通信作者：李永斌"姚"瑤

1"南方醫(yī)科大學珠江醫(yī)院"廣東"廣州"510280""2"中國醫(yī)院協(xié)會"北京"100191

中國醫(yī)院協(xié)會《中國醫(yī)院質量安全管理》“第 2-29 部分 患者服務 臨床營養(yǎng)”團體標準

臨床營養(yǎng)指根據營養(yǎng)學原理，通過腸內與腸外途徑，為患者提供適當、全面的營養(yǎng)素，以維持患者生命，治療或緩解某些疾病，增強臨床治療效果，加速患者康復，改善臨床結局。

2021年2月，中國醫(yī)院協(xié)會《醫(yī)院質量安全管理》第六批團體標準發(fā)布，其“附件2—臨床營養(yǎng)標準”規(guī)范了營養(yǎng)風險篩查、營養(yǎng)狀況評價、營養(yǎng)治療（醫(yī)療膳食、腸內營養(yǎng)和腸外營養(yǎng)）等質量安全管理相關的臨床營養(yǎng)服務，適用于各級各類醫(yī)療機構。

具體標準請掃描二維碼查閱。

來源：中國醫(yī)院協(xié)會