【摘要】目的探討《中國(guó)醫(yī)院質(zhì)量安全管理》團(tuán)體標(biāo)準(zhǔn)“第2-2部分患者服務(wù)：住院患者深靜脈血栓栓塞癥防治標(biāo)準(zhǔn)（簡(jiǎn)稱(chēng)VE）在某大型綜合醫(yī)院的宣貫和應(yīng)用。方法結(jié)合中國(guó)醫(yī)院協(xié)會(huì)VE標(biāo)準(zhǔn)，通過(guò)標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施設(shè)計(jì)、試點(diǎn)遴選、標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施、評(píng)價(jià)改進(jìn)四個(gè)階段，找出存在問(wèn)題并提出改進(jìn)建議。結(jié)果通過(guò)OPSIS法對(duì)試點(diǎn)單位和非試點(diǎn)單位進(jìn)行比較分析，發(fā)現(xiàn)試點(diǎn)單位VE綜合防治質(zhì)量遠(yuǎn)高于非試點(diǎn)單位。結(jié)論應(yīng)用VE團(tuán)體標(biāo)準(zhǔn)可有效提高VE防治能力，規(guī)范VE診療操作流程，減少VE誤診、漏診和死亡發(fā)生，保障患者安全，可為同類(lèi)醫(yī)院提供借鑒。

【關(guān)鍵詞】團(tuán)體標(biāo)準(zhǔn)；VE；標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)用

中圖分類(lèi)號(hào)：R197.3；R43.6 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：B

ResearchonthePromotionandApplicationofGroupStandardforthePreventionandreatmentof\"DeepVeinhrombosisandPulmonaryEmbolisminospitalizedPatients\"inaLargeGeneralospital/YAOYuan，MAOLi，ZANGXuan，etal.//ChineseealthQualityManagement，2024，31（2）：10-13

AbstractObjectiveopromoteandapplythe\"Part2-2PatientServices：PreventionandreatmentofDeepVenoushrombosisininpatients\"of\"ChineseospitalQualityandSafetyManagement\"groupstandardsinalargegeneralhospital.MethodsAccordingtotheVEstandardofChineseospitalAssociation，theproblemswerefoundoutthroughfourstagesofstandardimplementationdesign，pilotselection，standardimplementation，evaluationandimprovement，andsuggestionsforimprovementwereputforward.ResultsOPSISmethodwasusedtocomparethecontrolqualityofVEinpilotunitsandnon-pilotunits.ItwasfoundthatthequalityofVEinpilotunitswasmuchhigherthanthatinnon-pilotunits.ConclusionheapplicationofVEgroupstandardcaneffectivelyimprovethepreventionandtreatmentabilityofVE，standardizetheoperationprocessofdiagnosisandtreatmentofVE，reducetheoccurrenceofmisdiagnosis，misseddiagnosisanddeathofVE，andensurethesafetyofpatients，whichcanprovidereferenceforsimilarhospitals.

KeywordsGroupStandards;Venoushromboembolism;StandardApplication

First-author'saddressGeneralospitalofChinesePeople'sLiberationArmy，Beijing，10083，China

靜脈血栓栓塞癥（Venoushromboembolism，VE）包括肺動(dòng)脈栓塞（PulmonaryEmbolism，PE）和深靜脈血栓形成（DeepVenoushrombosis，DV），被稱(chēng)為“沉默的殺手，是繼卒中和心肌梗死之后心血管相關(guān)類(lèi)疾病死亡的第三病因［1］。發(fā)生DV后，多達(dá)40%的患者會(huì)出現(xiàn)靜脈血栓后綜合癥［2］。大約10%的PE患者在診斷前死亡，10%的PE患者在診斷后不久死亡［3］。為實(shí)現(xiàn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院患者深靜脈血栓栓塞癥的規(guī)范防治，北京市某大型綜合醫(yī)院在2016年就率先開(kāi)展“無(wú)栓醫(yī)院系列活動(dòng)，取得一定成效。2018年北京市某大型綜合醫(yī)院牽頭頒布了中國(guó)醫(yī)院協(xié)會(huì)《住院患者深靜脈血栓栓塞癥防治標(biāo)準(zhǔn)》（以下簡(jiǎn)稱(chēng)VE標(biāo)準(zhǔn)），該標(biāo)準(zhǔn)是中國(guó)醫(yī)院協(xié)會(huì)《中國(guó)醫(yī)院質(zhì)量安全管理》團(tuán)體標(biāo)準(zhǔn)患者服務(wù)部分的第2-2分冊(cè)，適用范圍是中國(guó)的各級(jí)各類(lèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)［4］。由于我國(guó)各級(jí)各類(lèi)醫(yī)院的醫(yī)院管理水平、臨床技術(shù)能力和信息化建設(shè)水平不均衡，導(dǎo)致VE防治標(biāo)準(zhǔn)推廣應(yīng)用范圍還不夠；預(yù)防治療措施還不到位，疾病預(yù)防率和規(guī)范處置率較低等問(wèn)題，嚴(yán)重威脅患者生命安全，甚至引發(fā)糾紛，為社會(huì)帶來(lái)沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。為此，承擔(dān)標(biāo)準(zhǔn)起草任務(wù)的北京市某大型綜合醫(yī)院率先開(kāi)展了VE標(biāo)準(zhǔn)的試點(diǎn)應(yīng)用，以期為同類(lèi)醫(yī)院應(yīng)用本標(biāo)準(zhǔn)提供有意義的經(jīng)驗(yàn)借鑒。

1標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施設(shè)計(jì)

標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施推廣應(yīng)用的前提是合理的頂層設(shè)計(jì)。北京市某大型綜合醫(yī)院自2018年改革后，重組為中心醫(yī)院、醫(yī)療區(qū)、門(mén)診部模式，并構(gòu)建了總醫(yī)院級(jí)、中心醫(yī)院級(jí)和科室級(jí)3層醫(yī)療質(zhì)量管理架構(gòu)。為提高VE防治的標(biāo)準(zhǔn)化管理，醫(yī)院?jiǎn)?dòng)VE標(biāo)準(zhǔn)的應(yīng)用試點(diǎn)。建立VE標(biāo)準(zhǔn)團(tuán)隊(duì)，分為管理與臨床兩組。管理組基于醫(yī)療質(zhì)量委員會(huì)，由衛(wèi)勤部牽頭，專(zhuān)注于計(jì)劃、監(jiān)督和評(píng)估；臨床組聚焦于標(biāo)準(zhǔn)解讀和執(zhí)行。利用質(zhì)量工具，如頭腦風(fēng)暴和SWO分析，團(tuán)隊(duì)制定“無(wú)栓醫(yī)院策略：標(biāo)準(zhǔn)化實(shí)施設(shè)計(jì)、試點(diǎn)遴選、標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施、質(zhì)量評(píng)價(jià)四個(gè)階段等。

2試點(diǎn)單位遴選

在全面推廣標(biāo)準(zhǔn)前，應(yīng)先選擇基礎(chǔ)較好的地點(diǎn)進(jìn)行試點(diǎn)，以確保順利推廣。北京市某大型綜合醫(yī)院首先對(duì)各中心進(jìn)行了評(píng)估，發(fā)現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)量管理存在多個(gè)問(wèn)題：如指標(biāo)多樣、管控不一、數(shù)據(jù)不準(zhǔn)確、反饋慢、現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查耗時(shí)、評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)差異大以及數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)繁重等。為確保VE標(biāo)準(zhǔn)順利執(zhí)行，醫(yī)院進(jìn)行了全院病種和科室的標(biāo)準(zhǔn)差距分析、基線調(diào)查及試點(diǎn)單位的選擇。

2.1目標(biāo)差距分析

該院采用了20世紀(jì)80年代中期由營(yíng)銷(xiāo)學(xué)家帕拉休拉曼、贊瑟姆和貝利提出的服務(wù)質(zhì)量差距模型（GAP模型）進(jìn)行“VE標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施前后的對(duì)標(biāo)分析。GAP模型專(zhuān)門(mén)用于分析質(zhì)量問(wèn)題的根源［6］。該模型有助于分析服務(wù)質(zhì)量問(wèn)題產(chǎn)生的原因并幫助管理者判斷如何改進(jìn)服務(wù)質(zhì)量［7］。醫(yī)院依據(jù)該模型分析了患者需求與醫(yī)院服務(wù)提供兩大維度，繪出了VE服務(wù)質(zhì)量差距圖（圖1），發(fā)現(xiàn)了大差距。特別是在患者VE防治服務(wù)期望中，醫(yī)院在診療溝通、患者需求、疾病情況（既往史、現(xiàn)病史）3方面存在不足，使得臨床科室難以滿(mǎn)足患者期望。通過(guò)GAP模型，醫(yī)院可以準(zhǔn)確地識(shí)別VE服務(wù)差距，為管理改進(jìn)提供參考。

2.2基線調(diào)查

醫(yī)院在標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施前開(kāi)展了基線調(diào)查工作，為明確試點(diǎn)單位奠定基礎(chǔ)。2018年12月北京市某大型綜合醫(yī)院對(duì)所屬中心醫(yī)院圍繞VE疾病診療相關(guān)醫(yī)療技術(shù)、質(zhì)量管理、信息化水平等方面進(jìn)行了基線摸底調(diào)研，重點(diǎn)瞄準(zhǔn)有過(guò)收治、死亡、高發(fā)VE病例的單位，通過(guò)組織醫(yī)院管理者和臨床專(zhuān)家召開(kāi)研討會(huì)，最終確定遴選醫(yī)療技術(shù)、醫(yī)院管理、信息化建設(shè)均具有較好優(yōu)勢(shì)的a醫(yī)院率先開(kāi)展試點(diǎn)工作。

2.3確定試點(diǎn)單位

標(biāo)準(zhǔn)化試點(diǎn)示范對(duì)于標(biāo)準(zhǔn)的全面推廣至關(guān)重要。醫(yī)院針對(duì)a醫(yī)院十年間收治的肺栓塞患者（1984例）進(jìn)行了深入分析，發(fā)現(xiàn)診斷后的死亡率高達(dá)8.31%，是當(dāng)期平均水平的18.倍，凸顯了規(guī)范VE防治的緊迫性。進(jìn)一步分析顯示，34個(gè)科室中有27個(gè)高危、個(gè)中危和2個(gè)低?？剖?。通過(guò)風(fēng)險(xiǎn)分類(lèi)，醫(yī)院針對(duì)關(guān)鍵管理目標(biāo)和VE信息化監(jiān)控制定了內(nèi)部控制策略，為優(yōu)化服務(wù)提供了參考。

3標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施應(yīng)用

3.1標(biāo)準(zhǔn)知識(shí)宣貫

標(biāo)準(zhǔn)知識(shí)的宣教解讀是應(yīng)用標(biāo)準(zhǔn)的成功要素。a醫(yī)院組織針對(duì)全員進(jìn)行VE防治標(biāo)準(zhǔn)的詳細(xì)解讀。通過(guò)課程、視頻和現(xiàn)場(chǎng)培訓(xùn)，臨床專(zhuān)家重點(diǎn)講解了VE的四大核心內(nèi)容和16個(gè)關(guān)鍵管理環(huán)節(jié)。醫(yī)療質(zhì)量控制科對(duì)醫(yī)療質(zhì)量改進(jìn)措施也進(jìn)行了培訓(xùn)。宣貫活動(dòng)確保了臨床人員全部掌握VE的規(guī)范要求和各職責(zé)角色。

3.2制定流程

為確保VE標(biāo)準(zhǔn)得到嚴(yán)格執(zhí)行并優(yōu)化院內(nèi)VE防治流程，總醫(yī)院指導(dǎo)a醫(yī)院對(duì)新入院患者進(jìn)行了VE防治的標(biāo)準(zhǔn)化工作。它涵蓋了VE疾病的評(píng)估時(shí)機(jī)、過(guò)程及應(yīng)用三大維度（圖2）。評(píng)估時(shí)機(jī)：圍繞患者的入院、轉(zhuǎn)科、手術(shù)、病情變化到出院等關(guān)鍵節(jié)點(diǎn)，設(shè)計(jì)了17個(gè)詳細(xì)流程。評(píng)估過(guò)程：此部分重點(diǎn)針對(duì)患者的實(shí)際情況進(jìn)行評(píng)估，如入院后的評(píng)估表單填寫(xiě)、中高危的標(biāo)識(shí)、用藥前的出血風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、各種預(yù)防措施（基礎(chǔ)、物理、藥物、聯(lián)合）的標(biāo)準(zhǔn)與時(shí)機(jī)，以及患者的防治效果評(píng)估等，共制定了21個(gè)流程。評(píng)估結(jié)果應(yīng)用：主要描述如何根據(jù)評(píng)估結(jié)果進(jìn)行VE的預(yù)防、診斷、治療和預(yù)后分析。除此之外，為了確保VE防治的效果和安全性，醫(yī)學(xué)中心還針對(duì)患者的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、出血風(fēng)險(xiǎn)、DV和PE的臨床評(píng)估等重要監(jiān)管節(jié)點(diǎn)，繪制了26個(gè)流程圖進(jìn)行監(jiān)測(cè)與分析。

3.3編印標(biāo)準(zhǔn)手冊(cè)

為滿(mǎn)足VE標(biāo)準(zhǔn)的專(zhuān)科宣教手冊(cè)要求，a醫(yī)院在2018版《北京市某大型綜合醫(yī)院院內(nèi)靜脈血栓栓塞癥防治手冊(cè)》基礎(chǔ)上，推出了2020版，對(duì)VE的防治原則、組織結(jié)構(gòu)和預(yù)防措施進(jìn)行了補(bǔ)充和修正。新版手冊(cè)更加突出醫(yī)務(wù)人員對(duì)VE危險(xiǎn)因素的識(shí)別及規(guī)范要求，并增加了VE綜合預(yù)防知識(shí)的普及方法。每年10月13日的世界血栓日，北京市某大型綜合醫(yī)院都會(huì)舉辦VE防治宣傳和免費(fèi)義診活動(dòng)，并播放宣傳片，強(qiáng)化VE防治醫(yī)患共同參與的公眾意識(shí)。

3.4應(yīng)知應(yīng)會(huì)考核

VE標(biāo)準(zhǔn)知識(shí)需要定期鞏固［8］。為驗(yàn)收標(biāo)準(zhǔn)知識(shí)的宣貫成效，標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施組針對(duì)a醫(yī)院開(kāi)展，圍繞VE防治標(biāo)準(zhǔn)的相關(guān)醫(yī)療質(zhì)量管理制度，制訂有學(xué)科特色的考核內(nèi)容；考核方式采取面對(duì)面提問(wèn)、隨時(shí)抽考和集中組織問(wèn)卷考核等方式；考核對(duì)象為參加VE培訓(xùn)人員，尤其是高危科室人員，要求人人參考。主要組織開(kāi)展了兩次全院范圍的大型VE專(zhuān)題培訓(xùn)和應(yīng)知應(yīng)會(huì)考核，考核的對(duì)象為醫(yī)療、藥學(xué)、護(hù)理、醫(yī)技、管理五類(lèi)崗位人員，考核結(jié)果與月度績(jī)效考評(píng)和獎(jiǎng)懲掛鉤。對(duì)考核不通過(guò)者，計(jì)入科室當(dāng)月目標(biāo)考評(píng)，個(gè)人進(jìn)行績(jī)效處罰；補(bǔ)考未通過(guò)者，科室組織補(bǔ)課，直到補(bǔ)考通過(guò)為止。

3.標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施監(jiān)控

a醫(yī)院在2016年創(chuàng)建了VE綜合防治管理系統(tǒng)，2018年系統(tǒng)融入AI技術(shù)，能進(jìn)行智能文本識(shí)別與語(yǔ)義分析，這為VE防治提供全方位的質(zhì)量監(jiān)控手段。該系統(tǒng)能實(shí)現(xiàn)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、規(guī)范治療等功能，并對(duì)VE的全流程進(jìn)行閉環(huán)管理。2019年，因其豐富功能和優(yōu)異表現(xiàn)，被評(píng)為“醫(yī)療健康人工智能應(yīng)用落地30最佳案例之一。

4試點(diǎn)效果評(píng)價(jià)

通過(guò)OPSIS法，對(duì)北京市某大型綜合醫(yī)院的6家下屬單位（2017-2019年）進(jìn)行了VE綜合防治管理能力的評(píng)估。結(jié)果顯示，標(biāo)準(zhǔn)試點(diǎn)單位a醫(yī)院在多數(shù)指標(biāo)上均表現(xiàn)優(yōu)異。具體來(lái)說(shuō)，評(píng)估質(zhì)量中，a的入院評(píng)估率為92.03%，顯著高于其他單位。高危再評(píng)估率a也是最高的，達(dá)到97.3%。在預(yù)防質(zhì)量上，a的低?；A(chǔ)預(yù)防率為67.46%，遠(yuǎn)高于平均值；其高危預(yù)防率為99.01%。相比之下，一些單位如d的高危確診率高達(dá)99.81%。治療質(zhì)量方面，a的急救搶救率為1.49%，遠(yuǎn)低于其他單位。此外，a的死亡未治率為0.%，遠(yuǎn)低于其他單位。縱向?qū)Ρ?，如f單位雖然病危重率低，但死亡未治率最高，達(dá)到9.86%?？傮w看，各單位在VE的防治方面存在顯著差異，證明標(biāo)準(zhǔn)推廣與實(shí)施的重要性（見(jiàn)表1）。

經(jīng)用OPSIS綜合指數(shù)法對(duì)6家單位進(jìn)行排名，分別對(duì)診斷質(zhì)量、手術(shù)質(zhì)量和治療質(zhì)量三類(lèi)指標(biāo)進(jìn)行同類(lèi)指標(biāo)相乘，即可計(jì)算出三類(lèi)指標(biāo)指數(shù)，進(jìn)行匯總相加，從而得出6家單位指數(shù)排名。醫(yī)院綜合指數(shù)正序排名分別是a、d、e、b、f和c（見(jiàn)表2）。

5討論

為了推廣《住院患者靜脈血栓栓塞癥防治》團(tuán)體標(biāo)準(zhǔn)在大型綜合醫(yī)院各醫(yī)學(xué)中心的應(yīng)用，該醫(yī)療集團(tuán)采取了先進(jìn)行優(yōu)質(zhì)單位試點(diǎn)應(yīng)用，通過(guò)試點(diǎn)后的數(shù)據(jù)分析對(duì)比，形成標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)用的有效樣例，再倡導(dǎo)全面推廣。在試點(diǎn)過(guò)程中，制定了標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施設(shè)計(jì)、試點(diǎn)單位遴選、標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施應(yīng)用和試點(diǎn)效果評(píng)價(jià)四個(gè)階段，通過(guò)開(kāi)展組織協(xié)作，應(yīng)用質(zhì)量管理工具、質(zhì)量數(shù)據(jù)分析，有效提升了醫(yī)療集團(tuán)中試點(diǎn)單位的VE綜合防治水平，為大型綜合醫(yī)院住院患者深靜脈血栓栓塞癥的綜合防治能力建設(shè)，提供了一套系統(tǒng)、科學(xué)的推廣樣例。該集團(tuán)在內(nèi)部廣泛應(yīng)用了系列質(zhì)量管理工具，如失效模式、根因分析、帕拉圖等對(duì)VE防治問(wèn)題進(jìn)行深入分析，通過(guò)標(biāo)準(zhǔn)化方式，對(duì)VE防治流程進(jìn)行了統(tǒng)一優(yōu)化再造。實(shí)施過(guò)程中注重?cái)?shù)據(jù)分析，從病例評(píng)估、預(yù)警、疑診和確診4個(gè)維度，以及風(fēng)險(xiǎn)、預(yù)防、疾病類(lèi)型、治療4個(gè)關(guān)鍵維度對(duì)VE數(shù)據(jù)進(jìn)行深入挖掘。在臨床輔助決策上，對(duì)住院病例的VE相關(guān)數(shù)據(jù)進(jìn)行動(dòng)態(tài)、可視化呈現(xiàn)，方便醫(yī)護(hù)人員及時(shí)調(diào)整治療策略。尤其是把VE管理效果納入醫(yī)療績(jī)效考評(píng)與獎(jiǎng)勵(lì)激勵(lì)中，試點(diǎn)優(yōu)秀的科室可以獲得目標(biāo)考評(píng)加分和績(jī)效獎(jiǎng)勵(lì)，有力激發(fā)了員工工作熱情。值得關(guān)注的是，通過(guò)OPSIS法進(jìn)行的效果分析顯示，試點(diǎn)單位在VE綜合防治質(zhì)量上與非試點(diǎn)單位相比具有顯著優(yōu)勢(shì)。這一數(shù)據(jù)強(qiáng)有力地驗(yàn)證了本研究方法的科學(xué)性與有效性。

然而，本研究雖然具有一定的實(shí)用性，但也有一定的局限性。一是本研究對(duì)試點(diǎn)單位外的其他單位，面臨的接診病種不同、醫(yī)療技術(shù)不同、信息化基礎(chǔ)不同等難點(diǎn)問(wèn)題，未提供薄弱醫(yī)療機(jī)構(gòu)在標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施的具體方案；二是隨著信息技術(shù)的進(jìn)步，病種管理更加依賴(lài)智能的醫(yī)院臨床輔助決策系統(tǒng)，本研究對(duì)標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施中如何加強(qiáng)人機(jī)協(xié)同、醫(yī)務(wù)人員之間的協(xié)同方面的研究尚不足；三是VE團(tuán)體標(biāo)準(zhǔn)的實(shí)施是長(zhǎng)期工作，隨著新頒布的VE臨床診療指南和相關(guān)醫(yī)療質(zhì)量安全問(wèn)題出現(xiàn)，標(biāo)準(zhǔn)也會(huì)不斷的修訂更新，如何緊密追蹤最新標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)容，形成迭代式的標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施模式，還是本研究中的空白。

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通信作者：

劉月輝：中國(guó)人民解放軍總醫(yī)院醫(yī)學(xué)創(chuàng)新研究部醫(yī)院管理研究所副所長(zhǎng)

E-mail：yue136126211@qq.com

收稿日期：2023-07-16

修回日期：2023-10-08

責(zé)任編輯：劉蘭輝