朱 宏

（南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，江蘇省中醫(yī)院，江蘇南京 210029）

外科腹部手術(shù)后，由于疾病本身、術(shù)前腸道準(zhǔn)備、麻醉、手術(shù)創(chuàng)傷、引流管放置、腹腔炎癥、疼痛等多方面因素易導(dǎo)致不同程度的胃腸功能障礙，臨床常見納差、惡心、腹脹、疲乏等癥狀，影響患者康復(fù)。而胃腸功能的恢復(fù)是術(shù)后康復(fù)的重要條件，如果術(shù)后胃腸功能抑制的時(shí)間越長(zhǎng)，越易導(dǎo)致腸管擴(kuò)張，甚至產(chǎn)生腸梗阻、營(yíng)養(yǎng)不良、多器官功能衰竭等嚴(yán)重并發(fā)癥。由于目前對(duì)腹部手術(shù)后胃腸功能障礙發(fā)生的確切機(jī)制尚未明確[1]，因此現(xiàn)代醫(yī)學(xué)仍缺乏針對(duì)性強(qiáng)且效果明顯的治療方法。中醫(yī)藥在圍手術(shù)期的應(yīng)用是創(chuàng)新之舉，是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療的有力補(bǔ)充，具有顯著的特色和優(yōu)勢(shì)[2]。

朱永康教授為江蘇省名中醫(yī)、第六批全國(guó)老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作指導(dǎo)老師，從事外科臨床工作四十余載，擅長(zhǎng)運(yùn)用中醫(yī)辨證思維治療外科疾病，特別在圍手術(shù)期的中醫(yī)藥應(yīng)用方面頗有心得，是國(guó)內(nèi)最早一批開展圍手術(shù)期中醫(yī)藥應(yīng)用的專家。對(duì)于腹部手術(shù)后出現(xiàn)的胃腸功能障礙的辨治，朱師有獨(dú)特的見解和證治體會(huì)，認(rèn)為其臨床表現(xiàn)既不同于“脹、痛、吐、閉”的里熱實(shí)證，也不同于單純的脾胃虛弱證，而是脾運(yùn)失常、氣機(jī)阻滯的特殊證候，所以治法上既不能以攻為主，也不能單純補(bǔ)脾，而應(yīng)注重對(duì)脾臟運(yùn)化功能的調(diào)節(jié)，可用“運(yùn)脾”之法。“運(yùn)脾”是調(diào)和脾胃、扶助運(yùn)化之意，具有補(bǔ)中寓消、消中有補(bǔ)、補(bǔ)不礙滯、消不傷正的特點(diǎn)。筆者有幸長(zhǎng)期隨師侍診，受益匪淺，現(xiàn)將朱師運(yùn)用運(yùn)脾法治療外科腹部手術(shù)后胃腸功能障礙之經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下，與同道分享。

1 “滯”是病機(jī)重點(diǎn)

朱師在臨床中發(fā)現(xiàn)，腹部手術(shù)后的胃腸功能障礙主要表現(xiàn)為惡心、納差、腹脹、肛門排氣排便減少或困難，認(rèn)為其病機(jī)為臟腑功能失調(diào)，氣機(jī)運(yùn)行不暢，滯塞于中。同時(shí)，腹部手術(shù)后患者由于疾病本身以及手術(shù)等因素，均存在正氣受損的情況。綜合考慮，朱師認(rèn)為腹部手術(shù)后胃腸功能障礙的病機(jī)重點(diǎn)是“滯”，屬虛實(shí)夾雜之證。

2 “運(yùn)”為治法核心

中醫(yī)古籍對(duì)脾主運(yùn)化功能重要性的闡述為臨床正確應(yīng)用“運(yùn)脾”法提供了理論依據(jù)?！端貑枴そ?jīng)脈別論》曰：“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精”，“散精”正是對(duì)脾主運(yùn)化功能的生動(dòng)描述?！端貑枴れ`蘭秘典論》曰：“脾胃者，倉(cāng)廩之官，五味出焉”，說明脾胃為后天之本，氣血生化之源，五臟六腑的濡養(yǎng)有賴于脾之健運(yùn)?！毒霸廊珪わ嬍场酚涊d：“胃司受納，脾司運(yùn)化，一納一運(yùn)”[3]，正式提出了脾主運(yùn)化。《幼科發(fā)揮》謂：“胃者主納受，脾者主運(yùn)化，脾胃壯實(shí)，四肢安寧，脾胃虛弱，百病蜂起”[4]，說明脾失運(yùn)化則百病叢生。宋代著名兒科專家錢乙的名方異功散，就是在四君子湯中增加一味陳皮，使補(bǔ)而不滯、補(bǔ)運(yùn)兼施。清代張隱庵在《本草崇原》中云：“凡欲補(bǔ)脾，則用白術(shù)；凡欲運(yùn)脾，則用蒼術(shù)”[5]，提出了運(yùn)脾、補(bǔ)脾在藥物應(yīng)用上的差別。全國(guó)著名兒科專家江育仁教授在20世紀(jì)80年代提出了“脾健不在補(bǔ)貴在運(yùn)”的觀點(diǎn)，“欲健脾者，旨在運(yùn)脾；欲使脾健，則不在補(bǔ)而貴在運(yùn)也”[6]。

朱師基于經(jīng)典醫(yī)籍中對(duì)脾主運(yùn)化的論述和名醫(yī)前輩的學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)，結(jié)合自己長(zhǎng)期從事外科臨床的實(shí)踐和思考，認(rèn)為在生理上脾主運(yùn)化是非常重要的功能，包括運(yùn)化精微及運(yùn)化水濕兩個(gè)方面。腹部手術(shù)后患者出現(xiàn)的胃腸功能障礙，主要是脾主運(yùn)化功能失司導(dǎo)致，精微運(yùn)化失常會(huì)導(dǎo)致脾虛、積滯，水濕運(yùn)化失常會(huì)導(dǎo)致氣滯、濕困，大多表現(xiàn)為虛實(shí)夾雜之證，所以治療不能單純?yōu)a實(shí)或補(bǔ)虛，而應(yīng)該注重對(duì)脾運(yùn)化功能的調(diào)節(jié)，采用“運(yùn)脾”之法。

3 “運(yùn)脾”貴在于“活”

朱師針對(duì)腹部手術(shù)后患者不同的病機(jī)及臨床表現(xiàn)，歸納出理氣運(yùn)脾法、化濕運(yùn)脾法、和胃運(yùn)脾法、益氣運(yùn)脾法四個(gè)具體治法，強(qiáng)調(diào)由于病機(jī)及證型的復(fù)雜性，臨證不能拘泥于一方一法，要根據(jù)臨床實(shí)際靈活應(yīng)用。

3.1 理氣運(yùn)脾法，用于脾氣阻滯證 脾氣阻滯證患者臨床表現(xiàn)為術(shù)后納呆，噯氣頻作，脘腹脹滿，叩之如鼓，便后或矢氣后脹痛減輕，舌苔多薄白。本證由氣機(jī)壅滯，運(yùn)行不利所致。朱師認(rèn)為，脾喜舒而惡郁，若濕阻、食積導(dǎo)致氣滯不暢，中焦氣機(jī)不利，脾氣失展，氣滯不行，治當(dāng)理氣行滯、開郁運(yùn)脾，方選木香檳榔丸加減，常用藥物有蒼術(shù)、陳皮、木香、枳殼、丁香、香附、佛手、香櫞皮、檳榔等。朱師經(jīng)驗(yàn)，外科術(shù)后患者往往存在氣血受損，處方時(shí)要注意不能過用香燥之品以防進(jìn)一步傷陰。臨床上本證型常與濕困、食積、脾虛相兼出現(xiàn)，故常與化濕、和胃、益氣之法配伍應(yīng)用，可收到調(diào)暢全身氣機(jī)的效果。

3.2 化濕運(yùn)脾法，用于濕困氣滯證 濕困氣滯證患者臨床表現(xiàn)為術(shù)后胸悶納呆，時(shí)有惡心、脘痞腹脹，口膩不渴，小便短少，大便稀溏，舌苔厚膩。本證由濕困脾氣，運(yùn)輸無權(quán)所致。朱師認(rèn)為，脾喜燥而惡濕，濕阻中州則脾氣受遏，運(yùn)化無權(quán)，治當(dāng)化濕運(yùn)脾，方選參苓白術(shù)散加減。朱師經(jīng)驗(yàn)，若見脘腹脹滿、不思飲食、惡心嘔吐、肢體沉重、怠惰嗜臥、大便稀溏、苔白膩而厚、脈緩等，其病機(jī)以濕困脾胃為主，則選擇芳香化濕藥，使?jié)駶醿?nèi)消、脾運(yùn)復(fù)常，常用蒼術(shù)、佩蘭、藿香、厚樸等，其中蒼術(shù)一味，功專入脾，燥濕寬中，其性走而不守，尤屬要藥；若見瀉下清稀、小便不利、舌苔白、脈濡等，其病機(jī)以水濕內(nèi)盛為主，則治以淡滲利濕，使?jié)駨南滦?，常用車前子、澤瀉、茯苓皮等；若證屬濕蘊(yùn)化熱者，又當(dāng)配以生薏苡仁、青蒿、六一散、黃芩等清化之品。

3.3 和胃運(yùn)脾法，用于食積氣滯證 食積氣滯證患者臨床表現(xiàn)為術(shù)后納差，脘腹脹滿，噯氣酸餿，泛惡厭食，腹痛泄瀉，大便腐臭，或夾不消化食物，舌苔多膩。本證由脾運(yùn)失常，食滯于中所致。朱師認(rèn)為，脾喜運(yùn)而惡滯，飲食積滯，內(nèi)停不化，則脾失健運(yùn)，清濁不分，納運(yùn)失常，治當(dāng)運(yùn)脾和胃、消食化積，方選保和丸加減。朱師經(jīng)驗(yàn)，由于脾運(yùn)失常，術(shù)后患者剛開始進(jìn)食時(shí)常易導(dǎo)致食積，故常用山楂、雞內(nèi)金、神曲、谷芽、麥芽等以消食導(dǎo)滯，對(duì)于積滯腹脹較重者，可酌加枳殼、萊菔子、檳榔、厚樸等以行氣導(dǎo)滯。

3.4 益氣運(yùn)脾法，用于脾虛氣滯證 脾虛氣滯證患者臨床表現(xiàn)為術(shù)后納呆厭食，大便不化，食后即瀉，神疲乏力，動(dòng)則易汗，甚則出現(xiàn)形體消瘦、面色少華、精神不振，舌質(zhì)淡、苔薄白。本證由脾虛失運(yùn)導(dǎo)致。朱師認(rèn)為，脾胃為后天之本、氣血生化之源，脾胃虛弱則氣血生化不足，治當(dāng)益氣運(yùn)脾，方選異功散加減。朱師經(jīng)驗(yàn)，本證主要由脾虛運(yùn)化功能失常導(dǎo)致，治當(dāng)益氣健脾，恢復(fù)脾的運(yùn)化功能，但腹部術(shù)后患者往往脾胃虛弱，運(yùn)化乏力，如單純補(bǔ)脾則有礙脾運(yùn)，而應(yīng)采取補(bǔ)運(yùn)兼施的益氣助運(yùn)法，使補(bǔ)而不滯，生化有源，常用蒼術(shù)、茯苓、陳皮、山藥、蓮子、白扁豆、薏苡仁、砂仁、桔梗等。臨床應(yīng)用時(shí)，還需根據(jù)患者證情，確定補(bǔ)多運(yùn)少或補(bǔ)少運(yùn)多。

4 驗(yàn)案舉隅

王某，男，21歲。2020年9月25日初診。

主訴：脘腹作脹、隱痛2 d。患者2020年9月16日因小腸梗阻行小腸部分切除、腸吻合術(shù)，術(shù)后第3天胃腸功能恢復(fù)后進(jìn)食少量流質(zhì)。2 d前出現(xiàn)進(jìn)食半流質(zhì)后腹脹納差，消化道造影檢查提示吻合口通暢，無明顯狹窄，予腸外營(yíng)養(yǎng)支持治療，但癥狀改善不明顯。既往有小腸克羅恩病病史。刻下：脘腹作脹，時(shí)有隱痛，便后或矢氣后減輕，納谷不香，身重乏力，便溏，日行2～3次，小便不利，夜寐欠安，舌淡紅、苔薄膩，脈細(xì)滑。查體：全腹平軟，無壓痛及肌緊張，未捫及包塊，腸鳴音弱。西醫(yī)診斷：小腸部分切除術(shù)后胃腸功能障礙，小腸克羅恩病。中醫(yī)診斷：腹痛（濕困氣滯證）。治法：理氣化濕運(yùn)脾。方選參苓白術(shù)散化裁。處方：

蒼術(shù)10 g，白術(shù)10 g，陳皮10 g，厚樸花6 g，云茯苓12 g，白扁豆10 g，炒薏苡仁20 g，白及10 g，苦參10 g，地錦草15 g，葛根10 g，川黃連3 g，六一散10 g（包煎），萊菔子10 g，澤瀉10 g。14劑。水煎，每日1劑，分2次服。

2020年10月9日二診：藥后患者腹脹、腹痛不顯，飲食增加，仍時(shí)有乏力，大便日行1次，不成形，膩苔好轉(zhuǎn)。予初診方加黨參10 g、黃芪10 g，繼服14劑。

2020年10月23日三診：患者腹脹、腹痛癥狀緩解，食納恢復(fù)正常，大便成形，乏力癥狀明顯好轉(zhuǎn)。予二診方去苦參、川黃連、六一散，繼服14劑。

后隨訪，患者諸癥緩解，大便成形，日行1次，食納復(fù)常，體力明顯好轉(zhuǎn)，體重較術(shù)前有所增加。

按：本案患者以術(shù)后腹脹、腹部隱痛，便后或矢氣后減輕，以及納差、乏力為主癥，基礎(chǔ)病為小腸克羅恩病。根據(jù)四診表現(xiàn)，分析其病機(jī)為素體脾虛，術(shù)后氣血受損則脾虛益甚，中焦氣機(jī)阻滯、水濕運(yùn)化失常。中焦氣機(jī)阻滯，故見脘腹作脹，時(shí)有隱痛，便后或矢氣后減輕；水濕運(yùn)化失常，故見納谷不香、困重乏力、每日便溏多次、小便不利、舌淡紅、苔薄膩、脈細(xì)滑。本案患者證屬脾虛濕阻、運(yùn)化失常，故朱師治以運(yùn)脾理氣化濕，在運(yùn)脾理氣的基礎(chǔ)上，加強(qiáng)化濕之力，方選參苓白術(shù)散化裁。朱師考慮患者術(shù)后氣滯不暢，為濕困脾胃之證，故去人參、山藥等益氣之品，加蒼術(shù)、陳皮理氣運(yùn)脾。方中以蒼術(shù)、厚樸花、苦參、川黃連燥濕運(yùn)脾；云茯苓、澤瀉、炒薏苡仁淡滲利濕，使?jié)駨南滦梗慌湟园仔g(shù)、白扁豆健脾化濕；萊菔子消食除脹。原發(fā)病為小腸克羅恩病，故方中酌加地錦草、葛根、六一散清化腸道濕熱，白及保護(hù)胃腸道黏膜。二診時(shí)患者腹脹、腹痛不顯，仍有乏力，大便次數(shù)減少，說明水濕漸去，運(yùn)化好轉(zhuǎn)，而脾氣仍虛，故朱師適當(dāng)加用黨參、黃芪以益氣運(yùn)脾。三診時(shí)患者諸癥緩解，乏力癥狀好轉(zhuǎn)，食納正常，大便成形，日行1次，說明經(jīng)過1個(gè)月治療后，患者脾運(yùn)如常，水濕運(yùn)化正常，氣機(jī)通暢，朱師于二診方中去苦參、川黃連、六一散等苦寒、清化之品，使處方功專益氣運(yùn)脾以作鞏固。

5 結(jié)語

外科腹部手術(shù)后患者出現(xiàn)的惡心、納差、腹脹、肛門排氣排便減少或困難這些胃腸功能障礙癥狀，主要由于脾主運(yùn)化功能的失司導(dǎo)致，大多為虛實(shí)夾雜之證。朱師認(rèn)為本病病機(jī)重點(diǎn)是氣滯，治法核心在于“運(yùn)脾”。

“運(yùn)脾”在中醫(yī)歷史上由來已久，歷代醫(yī)家的學(xué)術(shù)觀點(diǎn)中多有“運(yùn)脾”的內(nèi)涵，在臨證中也經(jīng)常使用“運(yùn)脾”法[7-8]。朱師將“運(yùn)脾”法靈活運(yùn)用到外科臨床，歸納出理氣運(yùn)脾法、化濕運(yùn)脾法、和胃運(yùn)脾法、益氣運(yùn)脾法四個(gè)具體治法。臨證時(shí)，運(yùn)脾四法往往參合應(yīng)用，靈活變通。例如，脾失健運(yùn)導(dǎo)致運(yùn)化水濕功能失常，在氣滯的基礎(chǔ)上往往兼有濕邪，所以治療以理氣運(yùn)脾合用化濕運(yùn)脾法；脾失健運(yùn)導(dǎo)致運(yùn)化精微功能失常，在脾虛基礎(chǔ)上往往合并食積，所以治療以健脾助運(yùn)合用和胃消導(dǎo)法。朱師靈活運(yùn)用“運(yùn)脾”法治療外科腹部手術(shù)后胃腸功能障礙，臨床獲效滿意，拓展了這一治法的應(yīng)用范圍，是中醫(yī)藥在外科傳承發(fā)展的具體實(shí)踐，對(duì)手術(shù)后的中醫(yī)治療具有一定的指導(dǎo)意義。