周恩超

（南京中醫(yī)藥大學(xué)，江蘇南京 210023）

自2013年國(guó)家啟動(dòng)研究生教育綜合改革以來(lái)，研究生教育“以服務(wù)需求、提高質(zhì)量為主線，更加突出服務(wù)經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展，更加突出創(chuàng)新精神和實(shí)踐能力的培養(yǎng)，更加突出科教結(jié)合和產(chǎn)學(xué)結(jié)合，更加突出對(duì)外開(kāi)放”。2020年全國(guó)研究生大會(huì)再次強(qiáng)調(diào)，“以提升研究生教育質(zhì)量為核心，深化改革創(chuàng)新，推動(dòng)內(nèi)涵發(fā)展。把研究作為衡量研究生素質(zhì)的基本指標(biāo)，優(yōu)化學(xué)科專業(yè)布局，注重分類培養(yǎng)、開(kāi)放合作，培養(yǎng)具有研究和創(chuàng)新能力的高層次人才，并在實(shí)踐中提煉科學(xué)問(wèn)題”。為此，中醫(yī)碩士專業(yè)學(xué)位研究生（簡(jiǎn)稱中醫(yī)專碩）培養(yǎng)將住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)與臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)位研究生教育緊密結(jié)合，即實(shí)行“雙軌合一”制，以促進(jìn)中醫(yī)專碩的培養(yǎng)及業(yè)務(wù)綜合素質(zhì)的提高。該培養(yǎng)模式切實(shí)提高了中醫(yī)專碩的臨床實(shí)踐能力，縮短了臨床醫(yī)生的成長(zhǎng)周期，在一定程度上彌補(bǔ)了既往教育模式的不足，但在培養(yǎng)過(guò)程中臨床教學(xué)科室也遇到一些問(wèn)題，筆者結(jié)合南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院腎病科在實(shí)施“雙軌合一”制后的教學(xué)改革與實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，提出些許解決方案，以供同行參考。

1 “雙軌合一”制解讀

2009年，教育部開(kāi)始探索全日制中醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)位研究生的培養(yǎng)模式。2014年，國(guó)務(wù)院學(xué)位委員會(huì)下發(fā)了《關(guān)于印發(fā)<中醫(yī)專業(yè)學(xué)位設(shè)置方案>的通知》（學(xué)位〔2014〕45號(hào)），獨(dú)立設(shè)置中醫(yī)專業(yè)碩士和博士學(xué)位，中醫(yī)專業(yè)從臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)中分離出來(lái)，凸顯國(guó)家對(duì)中醫(yī)人才培養(yǎng)的重視。同年，教育部等六部門印發(fā)了《關(guān)于醫(yī)教協(xié)同深化臨床醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)改革的意見(jiàn)》（教研〔2014〕2號(hào)），2015年國(guó)務(wù)院學(xué)位委員會(huì)發(fā)布了《關(guān)于印發(fā)臨床醫(yī)學(xué)、口腔醫(yī)學(xué)和中醫(yī)碩士專業(yè)學(xué)位研究生指導(dǎo)性培養(yǎng)方案的通知》（學(xué)位〔2015〕9號(hào)）。這3個(gè)綱領(lǐng)性文件的出臺(tái)，全面開(kāi)啟了中醫(yī)專碩培養(yǎng)與住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)并軌的實(shí)踐，是學(xué)歷教育和畢業(yè)后醫(yī)學(xué)教育的“雙軌合一”?！半p軌合一”模式下的中醫(yī)專碩，除了要完成學(xué)歷教育，取得畢業(yè)證和學(xué)位證以外，還要完成醫(yī)學(xué)生畢業(yè)后醫(yī)學(xué)教育部分的住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)，取得醫(yī)師資格證和住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)合格證，也即“四證合一”。

2 “雙軌合一”培養(yǎng)模式問(wèn)題分析

在“雙軌合一”培養(yǎng)模式下，中醫(yī)專碩的培養(yǎng)方案一直備受關(guān)注?！半p軌合一”制度下中醫(yī)專碩注重培養(yǎng)科研創(chuàng)新能力與臨床專業(yè)能力，在培養(yǎng)的過(guò)程中醫(yī)教協(xié)同，提高了臨床醫(yī)生的培養(yǎng)效率，但培養(yǎng)過(guò)程中也面臨各種問(wèn)題。

2.1 科研思維和創(chuàng)新能力培養(yǎng)缺失導(dǎo)致臨床能力提升動(dòng)力不足 中醫(yī)專碩的學(xué)位教育屬于學(xué)歷教育系列，其培養(yǎng)環(huán)節(jié)是完成課程學(xué)習(xí)、畢業(yè)論文和答辯等環(huán)節(jié)，關(guān)注的重點(diǎn)是理論學(xué)習(xí)、科研思維訓(xùn)練和創(chuàng)新能力培養(yǎng)。而住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)屬于職業(yè)教育系列，其更偏重于作為一名合格住院醫(yī)師所具備的臨床思維、臨床診療能力的培養(yǎng)。住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)要求在培時(shí)間不少于33個(gè)月，而中醫(yī)專碩從入學(xué)到畢業(yè)的時(shí)間一共34個(gè)月，這必然導(dǎo)致作為學(xué)歷教育系列的培養(yǎng)環(huán)節(jié)向作為職業(yè)教育系列的住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)“讓步”，導(dǎo)致中醫(yī)專碩理論學(xué)習(xí)、科研思維訓(xùn)練和創(chuàng)新能力培養(yǎng)不足。短期看是促進(jìn)了臨床能力的提高，但在經(jīng)驗(yàn)醫(yī)學(xué)被循證醫(yī)學(xué)逐步取代的今天，科研思維和創(chuàng)新能力的缺失必然導(dǎo)致臨床能力提高的素養(yǎng)缺乏和動(dòng)力不足，不利于高層次中醫(yī)學(xué)人才的培養(yǎng)。

2.2 通科輪轉(zhuǎn)科室全而不精導(dǎo)致無(wú)法夯實(shí)學(xué)生的基礎(chǔ)知識(shí) 根據(jù)國(guó)家中醫(yī)藥管理局2014年發(fā)布的《中醫(yī)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)標(biāo)準(zhǔn)（試行）》，中醫(yī)專碩第一階段通科輪轉(zhuǎn)時(shí)間為24個(gè)月；2023年版本的《中醫(yī)醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)標(biāo)準(zhǔn)》中，中醫(yī)專碩第一階段通科輪轉(zhuǎn)時(shí)間為21個(gè)月。通科輪轉(zhuǎn)的目的是：掌握中醫(yī)學(xué)和必要的現(xiàn)代醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)理論、基本知識(shí)、基本技能，完成由醫(yī)學(xué)生向醫(yī)師的轉(zhuǎn)變，夯實(shí)成為合格中醫(yī)醫(yī)師的基礎(chǔ)。需要輪轉(zhuǎn)中醫(yī)內(nèi)科、中醫(yī)外科、中醫(yī)婦科、中醫(yī)兒科、針灸科、推拿科、中醫(yī)康復(fù)科、中醫(yī)骨傷科、中醫(yī)眼科和耳鼻咽喉科、急診科等各科室，每個(gè)科室的輪轉(zhuǎn)時(shí)間只有1～2個(gè)月，中醫(yī)專碩往往無(wú)法較為詳盡地了解所輪轉(zhuǎn)科室常見(jiàn)病、多發(fā)病的診療全過(guò)程。加之科室的帶教老師忙于臨床，很難安排專門時(shí)間對(duì)中醫(yī)專碩進(jìn)行系統(tǒng)規(guī)范化的培訓(xùn)。如果科室缺乏規(guī)范化培訓(xùn)的具體要求，學(xué)生進(jìn)科以后往往還沒(méi)明白需要掌握哪些知識(shí)與技能，出科的時(shí)間已到，如果科室再缺乏嚴(yán)格的出科考核，那通科輪轉(zhuǎn)便無(wú)法做到鞏固和夯實(shí)學(xué)生基礎(chǔ)知識(shí)的目的，表現(xiàn)為“全而不精”“轉(zhuǎn)而不深”，形式都覆蓋到了，而培養(yǎng)實(shí)質(zhì)則明顯不足。

2.3 專科輪轉(zhuǎn)縱深度不夠?qū)е聦W(xué)科知識(shí)架構(gòu)及中醫(yī)文化教育、臨證經(jīng)驗(yàn)傳承欠缺 根據(jù)國(guó)家中醫(yī)藥管理局2014年發(fā)布的《中醫(yī)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)標(biāo)準(zhǔn)（試行）》，中醫(yī)專碩第二階段?？戚嗈D(zhuǎn)時(shí)間為9個(gè)月；2023年版本的《中醫(yī)醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)標(biāo)準(zhǔn)》中，中醫(yī)專碩第二階段?？戚嗈D(zhuǎn)時(shí)間為12個(gè)月。第二階段?？戚嗈D(zhuǎn)的目的是進(jìn)一步提高培訓(xùn)對(duì)象某一專科疾病的診療能力，掌握相關(guān)學(xué)科中西醫(yī)的基本技術(shù)，熟悉相關(guān)輔助科室的檢查檢驗(yàn)內(nèi)容和臨床意義，具備診治本專業(yè)常見(jiàn)病、多發(fā)病和部分疑難病癥的能力。而作為中醫(yī)專碩，此階段還需要完成畢業(yè)論文撰寫、答辯以及學(xué)術(shù)論文發(fā)表等學(xué)歷教育任務(wù)。所以，大多數(shù)規(guī)培基地的培養(yǎng)方案是將學(xué)生歸置于本專業(yè)科室9個(gè)月，進(jìn)行?？颇芰Φ亩ㄏ蛐耘嘤?xùn)，這有利于學(xué)生掌握本科室基礎(chǔ)知識(shí)與臨床技能，但卻限制了學(xué)生?？浦R(shí)結(jié)構(gòu)的建設(shè)[1]。就知識(shí)結(jié)構(gòu)而言，任何學(xué)科都不能脫離其相關(guān)學(xué)科而獨(dú)立存在，醫(yī)學(xué)生的知識(shí)結(jié)構(gòu)應(yīng)為“金字塔式”[2]。?？戚嗈D(zhuǎn)階段跟隨導(dǎo)師在本科室深入學(xué)習(xí)是非常必要的，也是學(xué)生病例收集和論文寫作必不可少的環(huán)節(jié)。但作為“金字塔”頂端的專科知識(shí)，對(duì)其能做到融會(huì)貫通必須以相關(guān)學(xué)科、關(guān)聯(lián)學(xué)科、交叉學(xué)科的知識(shí)作為支撐，否則中醫(yī)專碩對(duì)病種的理解只能從單一角度剖析，既不利于學(xué)生從相關(guān)學(xué)科理解和掌握本科室病種，也割裂了中醫(yī)的整體性思維。此外，住院部大多數(shù)科室以西醫(yī)診療為主，中醫(yī)診療技術(shù)和方案的應(yīng)用有所欠缺，缺乏培養(yǎng)臨床應(yīng)用中醫(yī)思維和方法診療疾病的環(huán)境。且經(jīng)驗(yàn)豐富的中醫(yī)專家多在門診出診，中醫(yī)專碩每天忙碌于科室病房中，缺少鍛煉四診能力、學(xué)習(xí)流派風(fēng)格和傳承感悟經(jīng)驗(yàn)的機(jī)會(huì)，使得中醫(yī)專碩對(duì)中醫(yī)文化、臨證經(jīng)驗(yàn)以及傳統(tǒng)診療技能等理解不夠深刻，運(yùn)用不夠靈活，掌握不夠全面。

3 基于中醫(yī)腎病科教學(xué)改革與實(shí)踐探索解決方案

3.1 基于學(xué)歷教育和職業(yè)教育融合角度分析建構(gòu)中醫(yī)專碩的能力結(jié)構(gòu) 學(xué)歷教育和職業(yè)教育雖然屬于不同系列的教育類型，每個(gè)系列所關(guān)注的重點(diǎn)知識(shí)和完成的主要任務(wù)也不盡相同，但其培養(yǎng)對(duì)象都是中醫(yī)專碩，可以在中醫(yī)專碩的能力提高層面得到統(tǒng)一和協(xié)調(diào)。根據(jù)學(xué)歷教育和職業(yè)教育對(duì)研究生的任務(wù)要求，結(jié)合多年的帶教實(shí)踐，筆者將中醫(yī)專碩需要具備的主要能力分為寫作能力、表達(dá)能力、溝通能力、臨床能力和科研能力。

3.2 具體化、細(xì)節(jié)化培養(yǎng)中醫(yī)專碩各項(xiàng)能力并加強(qiáng)考核 經(jīng)過(guò)長(zhǎng)期的帶教實(shí)踐結(jié)合臨床實(shí)際，筆者將對(duì)中醫(yī)專碩能力的培養(yǎng)具體化為“一記二好三減輕四溝通五輸出”。“一記”即為每周一篇周記，對(duì)于一周內(nèi)的學(xué)習(xí)心得以及在腎病科臨床實(shí)踐時(shí)發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題進(jìn)行總結(jié)思考，并通過(guò)導(dǎo)師組會(huì)議、頭腦風(fēng)暴等方式交流提高。此舉一可以提高學(xué)生的臨床和科研思維，積累知識(shí)儲(chǔ)備；二能鍛煉寫作能力、表達(dá)能力，對(duì)于專碩練就良好的文字表述、有效的總結(jié)概括能力大有益處；三能磨煉學(xué)生頑強(qiáng)的意志力，平時(shí)堅(jiān)持成習(xí)慣，為今后繁重的醫(yī)療工作做好意志力的儲(chǔ)備。“二好”即要求學(xué)生寫好病歷、管好病人。病歷能反映患者的疾病發(fā)生、發(fā)展、診斷和治療情況，是對(duì)患者健康狀況的系統(tǒng)記錄，是醫(yī)務(wù)人員的問(wèn)診、查體、輔助檢查、診斷、治療和護(hù)理等活動(dòng)的客觀記錄，也是醫(yī)患之間具有法律效力的文書記錄，寫好病歷不僅反映中醫(yī)專碩對(duì)疾病、病程的熟悉和了解程度，也是三級(jí)查房制度的具體落實(shí)。管好病人，是取得病人信任、建立良好的醫(yī)患溝通、促進(jìn)病人治療與康復(fù)的重要方式。通過(guò)寫好病歷和管好病人，鍛煉了中醫(yī)專碩的臨床能力和個(gè)人綜合素質(zhì)?！叭郎p輕”即臨床實(shí)踐過(guò)程中應(yīng)考慮病人治療方案最優(yōu)化，即用最少的藥物和最適宜的劑量，取得最佳療效。一是少用藥減輕病人的生理負(fù)擔(dān)，即胃腸道負(fù)擔(dān)、肝臟負(fù)擔(dān)和腎臟負(fù)擔(dān)；二是少用藥也就意味著減輕病人的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，由于腎病科慢性病患者居多，長(zhǎng)期的檢查、治療導(dǎo)致經(jīng)濟(jì)壓力大，家庭負(fù)擔(dān)重，發(fā)揮中醫(yī)藥特色，減少并發(fā)癥的發(fā)生和藥物的使用意義顯著；三是少用藥減輕了病人的思想負(fù)擔(dān)，久病的病人易出現(xiàn)思想顧慮和心理問(wèn)題，通過(guò)溝通和觀察，特別是減少用藥，讓病人感覺(jué)服藥負(fù)擔(dān)驟減、經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)減輕，自然心理上豁然放松，有利于建立戰(zhàn)勝疾病的信心和長(zhǎng)期治療的耐心?！八臏贤ā奔磁c上級(jí)醫(yī)師溝通、與導(dǎo)師溝通、與護(hù)理人員溝通、與患者溝通，主要鍛煉中醫(yī)專碩的溝通能力，通過(guò)溝通讓科研、臨床等方面融會(huì)貫通，達(dá)到最佳最優(yōu)的狀態(tài)。“五輸出”即寫綜述、寫科普論文、寫開(kāi)題報(bào)告、寫研究報(bào)告、寫畢業(yè)論文，主要鍛煉中醫(yī)專碩的科研能力和寫作能力，也是職業(yè)能力和學(xué)歷教育的綜合體現(xiàn)。

3.3 利用案例教學(xué)庫(kù)夯實(shí)中醫(yī)專碩對(duì)?？浦R(shí)的理解和掌握 系統(tǒng)梳理?？茟?yīng)該掌握的中西醫(yī)基本知識(shí)和基本技能，將基本要求融入?？平虒W(xué)案例的編寫中。案例教學(xué)法（case-based learning，CBL）是近年來(lái)國(guó)內(nèi)外醫(yī)學(xué)教育較為推崇的教學(xué)模式[3-4]。南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院腎病科集中優(yōu)勢(shì)力量，分析梳理本科室重點(diǎn)知識(shí)、常見(jiàn)病種和經(jīng)典病例，篩選出教學(xué)案例，建成具有中醫(yī)特色的腎病科教學(xué)案例庫(kù)。通過(guò)案例庫(kù)，結(jié)合線上線下多種教學(xué)方法，引導(dǎo)和訓(xùn)練中醫(yī)專碩在有效的輪轉(zhuǎn)時(shí)間內(nèi)高效地掌握腎病科中西醫(yī)臨床診療的重點(diǎn)知識(shí)，并將所學(xué)知識(shí)合理地運(yùn)用于臨床中，極大地提高了中醫(yī)專碩解決臨床實(shí)際問(wèn)題的能力。

3.4 組建交叉學(xué)科導(dǎo)師指導(dǎo)小組帶教推進(jìn)中醫(yī)專碩?？戚嗈D(zhuǎn)的縱深度 由本?？?、相關(guān)學(xué)科、交叉學(xué)科導(dǎo)師組建導(dǎo)師指導(dǎo)小組來(lái)帶教是南京中醫(yī)藥大學(xué)中醫(yī)專碩培養(yǎng)特色之一。腎病科在學(xué)校相關(guān)政策指導(dǎo)下，聯(lián)合風(fēng)濕科、心血管科以及中藥學(xué)、醫(yī)學(xué)統(tǒng)計(jì)學(xué)專家組建相對(duì)穩(wěn)定的導(dǎo)師指導(dǎo)小組，在中醫(yī)專碩課程學(xué)習(xí)指導(dǎo)、開(kāi)題報(bào)告、論文評(píng)閱等關(guān)鍵學(xué)習(xí)環(huán)節(jié)，在中醫(yī)專碩入科培訓(xùn)、出科考核等職業(yè)技能訓(xùn)練環(huán)節(jié)，在上課備課、教學(xué)案例編寫等教學(xué)資源開(kāi)發(fā)環(huán)節(jié)，充分利用本?？啤⑾嚓P(guān)學(xué)科的導(dǎo)師資源，打造集本專科、相關(guān)學(xué)科基礎(chǔ)知識(shí)和基本技能為一體的融合帶教模式，為學(xué)生相通相融知識(shí)結(jié)構(gòu)的構(gòu)建和中醫(yī)整體思維的形成創(chuàng)造條件。

3.5 加強(qiáng)中醫(yī)文化教育和臨證經(jīng)驗(yàn)傳承提升學(xué)生中醫(yī)學(xué)科素養(yǎng) 中醫(yī)藥是中華傳統(tǒng)文化的重要組成部分，蘊(yùn)含豐富的傳統(tǒng)哲學(xué)思想與人文理念，應(yīng)定期開(kāi)展中醫(yī)文化學(xué)習(xí)講座，幫助學(xué)生從更深層次理解和認(rèn)識(shí)中醫(yī)，同時(shí)也有益于中醫(yī)文化自信的培養(yǎng)和中醫(yī)辨證思維的形成。在提高中醫(yī)專碩臨證經(jīng)驗(yàn)方面，南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院腎病科作為中醫(yī)優(yōu)勢(shì)學(xué)科，定期面向中醫(yī)專碩舉辦中醫(yī)經(jīng)驗(yàn)傳承學(xué)習(xí)講座，分享孟河醫(yī)派、吳門醫(yī)派等各中醫(yī)流派的用藥特色，總結(jié)國(guó)醫(yī)大師用藥經(jīng)驗(yàn)，分享中醫(yī)專家學(xué)術(shù)心得；提升住院病人的中醫(yī)辨證用藥率，廣泛開(kāi)展雷火灸、刮痧、拔火罐等多種中醫(yī)臨床操作，以讓中醫(yī)專碩在病房管床過(guò)程中親身參與中醫(yī)診療學(xué)習(xí)，提升中醫(yī)辨治和臨床操作能力；邀請(qǐng)中醫(yī)專碩參與名老中醫(yī)學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)的整理與著書；定期安排專碩跟診名老中醫(yī)，加強(qiáng)對(duì)中醫(yī)臨床診治思維和能力的培養(yǎng)。通過(guò)上述多種途徑，充分發(fā)揮學(xué)科優(yōu)勢(shì)，加強(qiáng)中醫(yī)專碩與中醫(yī)文化的接觸，提升中醫(yī)專碩的中醫(yī)學(xué)科素養(yǎng)，促進(jìn)臨證經(jīng)驗(yàn)的傳承。

4 結(jié)語(yǔ)

“雙軌合一”作為新時(shí)代中醫(yī)專碩的主要培養(yǎng)方式，對(duì)培養(yǎng)高素質(zhì)中醫(yī)人才，提高我國(guó)醫(yī)療服務(wù)能力具有重大的現(xiàn)實(shí)意義和長(zhǎng)遠(yuǎn)的歷史影響。目前，此培養(yǎng)模式作為我國(guó)中醫(yī)專碩培養(yǎng)的最主要模式已在廣大高校、醫(yī)院形成共識(shí)。但在實(shí)踐過(guò)程中，仍需要結(jié)合我國(guó)醫(yī)藥衛(wèi)生行業(yè)發(fā)展實(shí)際情況，兼顧中醫(yī)專碩作為學(xué)歷教育所必備的知識(shí)結(jié)構(gòu)以及作為職業(yè)教育所必備的能力要求，不斷改進(jìn)中醫(yī)專碩的培養(yǎng)方案，加強(qiáng)醫(yī)教協(xié)同，才能更好地保證中醫(yī)專碩培養(yǎng)的質(zhì)量，為推動(dòng)中醫(yī)藥事業(yè)發(fā)展培養(yǎng)高質(zhì)量的人才。