張學(xué)峰， 朱 力

（1.寧夏醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院放射科，寧夏醫(yī)科大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院，銀川 750004； 2.寧夏醫(yī)科大學(xué)附屬固原市人民醫(yī)院放射科，固原 756000）

自發(fā)性腦出血（spontaneous intracerebral hemorrhage，sICH）是除去外部因素，在非創(chuàng)傷情況下腦實(shí)質(zhì)內(nèi)大、小動(dòng)靜脈及毛細(xì)血管自發(fā)破裂而引起的腦出血[1]。我國腦出血占腦卒中的18.8%～47.6%，其發(fā)病率、病死率及致殘率極高，且進(jìn)展迅速、預(yù)后差，對(duì)患者家庭及社會(huì)造成嚴(yán)重的負(fù)擔(dān)[2]。既往研究[3]證實(shí)，超過1/3 的sICH 患者在發(fā)病早期即可出現(xiàn)血腫擴(kuò)大（hematoma expansion，HE），表明顱內(nèi)血腫因持續(xù)活動(dòng)性的出血而進(jìn)行性增長，這是初始血腫不斷演變進(jìn)展的動(dòng)態(tài)過程。因此，早期HE 是患者神經(jīng)功能損傷、病情惡化與不良預(yù)后的決定性因素[4-5]。其量化定義為24 h 內(nèi)復(fù)查頭顱CT 測(cè)量血腫量較首次頭顱CT增多（＞33%或＞12.5 mL）[6]。臨床醫(yī)師在接診時(shí)能否快速有效地評(píng)估sICH 患者早期HE 的預(yù)測(cè)因素并盡早采取干預(yù)措施十分關(guān)鍵。作為腦出血診斷的金標(biāo)準(zhǔn)，CT 能夠快速直觀地反映腦出血的情況，有效的CT 特征預(yù)測(cè)HE 更為直接、便捷。目前臨床普遍認(rèn)可且經(jīng)指南推薦的預(yù)測(cè)早期HE最有效的影像學(xué)征象為CT 血管造影（CT angiography，CTA）點(diǎn)狀征，并將其作為影像學(xué)預(yù)測(cè)HE 的金標(biāo)準(zhǔn)[7-10]。然而，由于該檢查對(duì)設(shè)備、操作者及患者要求較高，需要注射造影劑，且檢查費(fèi)用昂貴等，并不能作為基層醫(yī)院及急危重癥患者的首選檢查。CT 平掃具有成像快速、簡單、費(fèi)用較低廉、無須注射造影劑等優(yōu)勢(shì)，基于CT 平掃得到的影像學(xué)征象來預(yù)測(cè)早期HE 就有了較大的研究價(jià)值。目前相關(guān)研究主要圍繞兩個(gè)方面展開，即血腫形狀不規(guī)則與血腫密度不均勻，現(xiàn)進(jìn)行如下綜述。

1 血腫形狀不規(guī)則

腦實(shí)質(zhì)血腫多表現(xiàn)為類圓形、腎形及不規(guī)則形，其中不規(guī)則形態(tài)的血腫更容易發(fā)生HE，尤其是伴有血腫體積較大者發(fā)生率更高，血腫形狀不規(guī)則已被認(rèn)為是早期HE 的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[11]。從病理生理學(xué)角度分析，腦實(shí)質(zhì)內(nèi)血管在自發(fā)性破裂出血后，形成的初始血腫及其周圍水腫會(huì)引起顯著的占位性病變效應(yīng)，進(jìn)而導(dǎo)致顱內(nèi)壓增高，鄰近腦組織內(nèi)的小血管受到擠壓后可能因?yàn)闄C(jī)械力破壞及自身張力的不斷增大而最終破裂，引起繼發(fā)性出血，這種現(xiàn)象不斷堆疊進(jìn)展，加之周圍腦組織缺血壞死，以及小血腫之間存在的分隔引起其張力較小和壓差不均衡，導(dǎo)致破裂小血管的壓迫止血能力減弱，這種“雪崩”現(xiàn)象最終導(dǎo)致不規(guī)則形態(tài)的血腫形成。所以，HE 很可能與周圍其他腦組織的新增出血有關(guān)。

1.1 島狀征

Li 等[12]于2017 年首次提出島狀征的概念，將其定義為：主血腫周圍存在3 個(gè)或3 個(gè)以上與其分離的小血腫；或存在4 個(gè)或4 個(gè)以上部分或全部與主血腫相連的小血腫；游離的小血腫可為圓形或橢圓形，與主血腫相連的小血腫應(yīng)為泡狀或芽狀，但不能是分葉狀。島狀征表現(xiàn)為主血腫周圍的多灶小血腫，代表了極端的不規(guī)則形態(tài)血腫，提示腦出血進(jìn)展過程中復(fù)雜的動(dòng)態(tài)變化，目前對(duì)于其出現(xiàn)的原因及機(jī)制尚不清楚，猜測(cè)可能是由于血腫及其周圍水腫在不斷增多的過程中，造成鄰近的小血管機(jī)械性損害，從而繼發(fā)海島樣形態(tài)的不規(guī)則小血腫。研究[13-15]表明，島狀征是獨(dú)立預(yù)測(cè)早期HE 和不良預(yù)后的可靠CT 征象，可作為治療性干預(yù)的潛在標(biāo)志。陶應(yīng)偉等[16]在通過傾向性評(píng)分匹配控制組間混雜因素后，仍然得出島狀征是早期HE 的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

1.2 衛(wèi)星征

衛(wèi)星征最早由Shimoda 等[17]于2017 年提出，雖然其研究未表明衛(wèi)星征與HE 的關(guān)系，但證明其與sICH 患者的不良預(yù)后密切相關(guān)，認(rèn)為衛(wèi)星征能夠預(yù)示sICH 患者轉(zhuǎn)歸不良。衛(wèi)星征定義為：存在≥1 個(gè)小血腫與主血腫完全離斷；小血腫的最大橫徑＜10 mm；且與主血腫距離的最短徑＜20 mm；不能是蛛網(wǎng)膜下腔出血或腦室內(nèi)出血。血腫周圍的微代謝變化可能引起腦組織缺血性改變或再灌注損傷，繼而破壞血腦屏障，這一系列變化可能會(huì)引起出血性轉(zhuǎn)化，并形成主血腫周圍衛(wèi)星灶樣的小血腫，最終導(dǎo)致血腫增多，它是多發(fā)小血管出血的結(jié)果。通過研究對(duì)比衛(wèi)星征和CTA 點(diǎn)狀征對(duì)HE 的預(yù)測(cè)效能之后，Yu 等[18]也認(rèn)為，雖然CTA 點(diǎn)狀征具有更高的預(yù)測(cè)準(zhǔn)確性，但在沒有CTA 的情況下，衛(wèi)星征仍是一個(gè)可接受的HE 預(yù)測(cè)指標(biāo)。

2 血腫密度不均勻

血腫密度不均勻主要受出血時(shí)間、出血速度與血液凝固功能等影響，這些因素決定著血腫內(nèi)成分的變化，從而在CT 平掃圖像中表現(xiàn)為CT值密度的高低。低密度區(qū)域代表較新鮮的出血，提示活動(dòng)性出血持續(xù)存在，高密度區(qū)域則代表已處于亞急性期的血液凝固塊，因此無論在時(shí)間上還是空間上，血腫密度不均勻都能反映腦出血的動(dòng)態(tài)多變，從而預(yù)測(cè)HE?；贑T 平掃觀察血腫密度，是一個(gè)非常便于獲得并能定量測(cè)量的參數(shù)，這就使其成為預(yù)測(cè)血腫進(jìn)展的良好指標(biāo)。王斌禮等[19]模擬出評(píng)分模型以評(píng)價(jià)血腫密度異質(zhì)性與HE 的關(guān)系，其結(jié)果表明，血腫異質(zhì)性評(píng)分越高，即血腫密度越不均勻，HE 的發(fā)生概率就越高，并且與血腫增長值和增長率均呈顯著正相關(guān)。目前對(duì)于血腫密度不均勻多在于主觀性的判斷，并沒有形成客觀、具體且公認(rèn)的定義，一些學(xué)者在此基礎(chǔ)上繼續(xù)探索并發(fā)現(xiàn)了一些更有特征性的CT 標(biāo)志方便預(yù)測(cè)HE，包括漩渦征、混合征、黑洞征與血腫內(nèi)低密度液平，這些征象提高了血腫密度不均勻預(yù)測(cè)HE 能力的客觀性和可靠性，并且在CT 圖像上呈現(xiàn)了不同時(shí)期的腦出血組成。

2.1 漩渦征

漩渦征原特指頭顱CT 平掃上高密度的硬膜外血腫中出現(xiàn)的低密度區(qū)域，表現(xiàn)為“漩渦狀”形態(tài)，可能是活動(dòng)性出血在遇到顱骨及硬腦膜的阻擋后形成的渦流，其被認(rèn)為是反映硬膜外有無急性活動(dòng)性出血的重要標(biāo)志，對(duì)決定是否需要急診手術(shù)具有重要指導(dǎo)意義[20]。Selariu 等[21]首次將漩渦征應(yīng)用于sICH 患者，并將其定義為高密度血腫內(nèi)出現(xiàn)1 個(gè)或多個(gè)相對(duì)低密度區(qū)域（代表了急性血腫區(qū)域內(nèi)的活動(dòng)性出血），可與周圍腦組織相連，可呈圓形、條紋狀或不規(guī)則形態(tài)。該研究表明，漩渦征的發(fā)生率與血腫量的多少密切相關(guān)（當(dāng)血腫＜5 mL 時(shí)，僅6%的患者出現(xiàn)了漩渦征；當(dāng)血腫為5～30 mL 時(shí)，其發(fā)生率約41%；而當(dāng)血腫＞30 mL 時(shí)，其發(fā)生率則達(dá)到了62%）。隨后，多項(xiàng)研究[22-25]證實(shí)，漩渦征對(duì)早期HE 的預(yù)測(cè)具有相對(duì)較高的特異性，可作為早期HE 的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素，并且與患者的不良預(yù)后相關(guān)。

2.2 混合征

Li 等[26]于2015 年首次報(bào)道的混合征也是血腫密度不均勻的影像學(xué)標(biāo)志之一，其定義為血腫由相鄰的高、低密度區(qū)域混合構(gòu)成，它們之間存在肉眼可辨的明顯分界，兩區(qū)域CT 值相差≥18 Hu，且高密度區(qū)域不能完全包裹低密度區(qū)域；他們的研究發(fā)現(xiàn)，混合征預(yù)測(cè)HE 的敏感性較低（39.9%），但特異性很高（95.5%），陽性預(yù)測(cè)值（82.7%）及陰性預(yù)測(cè)值（74.1%）也處于較高水平（AUC=0.674），提示混合征對(duì)血腫的早期擴(kuò)大具有一定的預(yù)測(cè)價(jià)值。混合征的形成機(jī)制尚不明確，可能因?yàn)槟X出血急性期存在反復(fù)多次出血的情況，表現(xiàn)為持續(xù)性的動(dòng)態(tài)變化過程，造成血腫的不斷擴(kuò)大。新舊血腫之間形成密度及形態(tài)上的差別，也證明了多次出血的存在。血腫的密度與血腫內(nèi)成分相關(guān)，當(dāng)血腫凝固后，在CT 上呈現(xiàn)為較高密度，而相對(duì)低密度區(qū)則應(yīng)提示活動(dòng)性的較新鮮出血[27]。亦有多項(xiàng)研究[28-30]表明，混合征在腦出血患者中的發(fā)生率相對(duì)較高，且能夠獨(dú)立預(yù)測(cè)早期HE。

2.3 黑洞征

黑洞征也是由Li 等[31]繼混合征后于2016 年首次提出的與血腫生長相關(guān)的影像學(xué)概念，定義為相對(duì)低密度區(qū)域（黑洞）完全被包裹在高密度區(qū)域血腫內(nèi)，與周圍腦組織不相連，且具有明顯的邊界，兩區(qū)域CT 值相差≥28 Hu，并通過研究發(fā)現(xiàn)其預(yù)測(cè)HE 的特異性為94.1%，能夠作為早期血腫生長簡單易用的預(yù)測(cè)指標(biāo)。一項(xiàng)Meta 分析[32]也表明，盡管黑洞征預(yù)測(cè)HE 的總體敏感性較低，但是其特異性很高，證明其能夠作為預(yù)測(cè)HE 的可靠影像學(xué)標(biāo)志。Yu 等[33]研究也表明，雖然CTA 點(diǎn)狀征似乎相較于黑洞征來說是HE 更好的預(yù)測(cè)因素，但兩者的預(yù)測(cè)價(jià)值差異并無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示它們可能存在相似的病理生理學(xué)發(fā)生機(jī)制。后續(xù)亦有大量研究證實(shí)黑洞征與HE 風(fēng)險(xiǎn)獨(dú)立相關(guān)[34-38]。

2.4 液平

血腫內(nèi)的液平可能反映了異常的血液凝固過程及止血的不充分，提示機(jī)體可能出現(xiàn)血液凝固功能障礙，表現(xiàn)為早期凝固的血塊首先沉積于下層，尚未凝固的血液漂浮于上層，而導(dǎo)致的分層沉淀現(xiàn)象[39]。其定義為血腫內(nèi)出現(xiàn)一條分隔線，其上方為相對(duì)低密度區(qū)，下方為相對(duì)高密度區(qū)，兩區(qū)域的CT 值差別無須量化[40]。這一征象較少出現(xiàn)，發(fā)生率為1%～7%，但仍與血腫生長及不良預(yù)后相關(guān)[41-42]，尤其對(duì)有血液凝固功能障礙的患者，因凝血酶原時(shí)間及活化部分凝血酶原時(shí)間異常，腦出血后出現(xiàn)液平的概率較高。

3 總結(jié)與展望

腦出血急性期的診治一直是臨床所關(guān)注的重點(diǎn)，早期HE 是其重要的并發(fā)癥之一，提示患者早期神經(jīng)功能損傷和遠(yuǎn)期不良預(yù)后，這一動(dòng)態(tài)進(jìn)程是機(jī)體多種復(fù)雜病理生理機(jī)制共同作用的結(jié)果。而應(yīng)用影像學(xué)標(biāo)志預(yù)測(cè)早期HE 具有相當(dāng)大的潛力，多種CT 平掃征象能夠高度提示sICH患者持續(xù)再出血的可能，可以有效幫助臨床醫(yī)師獨(dú)立、快速且準(zhǔn)確地預(yù)測(cè)早期HE。將上述征象聯(lián)合其他臨床特征指標(biāo)納入HE 預(yù)測(cè)評(píng)分模型，有利于指導(dǎo)臨床醫(yī)師對(duì)高風(fēng)險(xiǎn)患者盡早采取針對(duì)性治療，有效防止血腫繼續(xù)擴(kuò)大，從而改善患者預(yù)后。然而，各種CT 平掃征象的病理生理機(jī)制尚不明確，它們是否能夠替代金標(biāo)準(zhǔn)CTA 點(diǎn)狀征，今后是否還會(huì)發(fā)現(xiàn)敏感性及特異性更高的影像學(xué)征象，以及聯(lián)合應(yīng)用多種征象的預(yù)測(cè)價(jià)值是否優(yōu)于單一征象，這些問題都有待后續(xù)進(jìn)一步研究論證。