李 斌， 陳曉麗

（寧夏回族自治區(qū)人民醫(yī)院口腔科，寧夏醫(yī)科大學第三臨床醫(yī)學院，銀川 750002）

牙內(nèi)陷是牙發(fā)育過程中成釉器向內(nèi)卷疊進入牙乳頭造成的發(fā)育畸形，由于解剖結(jié)構(gòu)的缺陷，易導致牙髓根尖周組織病變，從而影響牙根的繼續(xù)發(fā)育成形[1-2]。臨床治療年輕恒牙急慢性根尖周炎，主要有根尖誘導成形術(shù)（apexifcation，Ap）、牙髓血運重建術(shù)和根尖屏障術(shù)[3-5]。本病例選用Vitapex 一次性誘導21Ⅲ型牙內(nèi)陷伴急性根尖周炎牙根成形的臨床路徑，隨診4 年，治療效果良好，現(xiàn)報道如下。

1 病例資料

患者男性，8 歲，主因上前牙牙齦腫痛溢膿2 d 入院?，F(xiàn)病史：患者2 d 前晨起發(fā)現(xiàn)上前牙牙齦腫痛，未予以重視和治療，今牙齦腫痛加重，伴溢膿，牙齒松動，就診于寧夏回族自治區(qū)人民醫(yī)院口腔科。臨床檢查：混合牙列式，21 牙冠呈扇形，舌側(cè)可見圓形小孔的錐形突起，牙體唇側(cè)移位，牙齦腫脹，齦溝內(nèi)有膿血溢出，咬合早接觸（圖1A、圖1B），松動Ⅲ度，叩痛（＋＋＋），捫診疼痛有浮起感。牙髓電活力測試：同名牙11 為13，患牙21 為27。X 線片示：牙根未發(fā)育完全，冠根比例2：1，冠中央自牙根頸1/3 向切緣方向呈“V”形高密度影像，管壁薄，呈喇叭狀開口，管內(nèi)可見類似牙釉質(zhì)、牙骨質(zhì)密度影像，上直達突起的尖端，下端平行開口與周圍組織連通，中間有類似根管的低密度影像（圖1C）。初步診斷：21Ⅲ型牙內(nèi)陷伴急性根尖周炎。治療計劃：21 根尖誘導成形術(shù)，后期行根管治療術(shù)。處理：取模型制備頜墊，消毒，局部浸潤麻醉，21 沿舌側(cè)錐形突起，中央小孔開髓備洞，確定工作長度，距根尖部1 mm處1%NaClO 溶液超聲蕩洗，勿刺激根尖部[6]，用0.9%NaCl 溶液沖洗至變清亮，干燥，用Vitapex注入凹陷部至根尖處，CavitTMG 暫封（圖1D），佩戴頜墊。

圖1 初診口內(nèi)照片及牙片

1 周后復診，患者21 牙齦腫痛消失，齦溝內(nèi)無滲出物，松動弱Ⅰ度，無早接觸。處理：去除暫封物，保留Vitapex 糊劑，玻璃離子墊底，復合樹脂充填（圖2A）；3、6、12、24、36 個月復診，X 線片示：溢出根尖部Vitapex 吸收，牙根開始發(fā)育，牙根增長，管壁增厚，根尖孔縮小閉合，冠根比1∶2，牙周膜完整連續(xù)（圖2B～圖2F），牙髓電活力測試均在正常范圍（0～40）內(nèi)。24 個月復診時，因不慎摔倒，致11、21 近中切角缺損3 個月余，未處理。

圖2 根尖誘導成形術(shù)后復診牙片

36 個月錐形束CT 示：21 冠狀面可見凹陷部達根尖1/3 與主根管側(cè)壁融合（圖3A），矢狀面可見“牙中牙”形態(tài)（圖3B），軸面可見凹陷部偏向一側(cè)，主根管呈“C”型（圖3C）。21 行根管治療術(shù)，去除舊充填物及超聲蕩洗凹陷內(nèi)Vitapex，保護主根管內(nèi)活髓，確定凹陷部工作長度，稍預備，試主尖，iRoot-SP 糊劑＋熱牙膠充填凹陷部（圖3 D），3M 樹脂修復窩洞及缺損切角。48 個月復診無異常（圖4），牙髓活力測試陽性。

圖3 36 個月根管治療術(shù)前CBCT 及術(shù)后牙片

圖4 48 個月復診影像及口內(nèi)照片

2 討論

從組織病理特點看，牙內(nèi)陷部分的牙釉質(zhì)存在缺陷，導致內(nèi)陷底部和牙髓直接相連通，當內(nèi)陷處與外界相通時容易感染牙髓，導致根尖周組織病變[7]。本病例21 舌側(cè)錐形尖磨損，導致突入尖端的凹陷部分與連通的牙髓暴露感染，加之牙根發(fā)育不及1/2，短小，管壁薄呈喇叭狀開口，牙髓感染后迅速擴散至根尖周疏松組織，引起急性根尖周炎，此時牙周組織薄弱，炎性滲出物壓力高，突破牙周膜引起齦溝出血溢膿，牙體松動移位。

對于年輕恒牙牙內(nèi)陷急慢性根尖周炎治療的選擇：牙髓血運重建術(shù)對牙根延長、根管壁增厚、根尖孔閉合甚至牙髓重獲活力，以及降低遠期根折的風險有明顯優(yōu)勢[3]，而Ap 是年輕恒牙根尖周病的傳統(tǒng)治療方法，但不同牙齒根尖的愈合方式存在一定差異，多數(shù)僅在根尖區(qū)形成鈣化屏障，較少見牙根的延長和根管壁的增厚[8]。本病例21 牙內(nèi)陷，基于牙髓感染后迅速波及根尖及牙周組織，病程2 d，此時牙髓活力尚存，根尖牙乳頭未受到嚴重的損傷，并及時就診，為避免對牙髓根尖周組織的刺激，所以選擇傳統(tǒng)的Ap；通過開髓建立引流通道，1%NaClO 溶液超聲蕩洗，清理去除感染炎性滲出物，對根管不進行機械預備，盡量保護活髓和牙乳頭，為牙髓根尖周組織的愈合重建創(chuàng)造條件，同時應用具有抗感染和誘導牙髓和牙乳頭干細胞分化，形成牙本質(zhì)牙骨質(zhì)的根尖誘導藥物Vitapex[9]，冠方嚴密充填；在隨診36 個月中，21 牙內(nèi)陷始終向牙根正常發(fā)育方向進展，為了降低換藥再感染風險，一次性封Vitapex 誘導劑后并未換藥，最終牙根增長，管壁增厚，根尖孔閉合，牙髓活力正常。

Oehlers 將牙內(nèi)陷分為3 型[10]，對于牙內(nèi)陷的治療方案的制定主要取決于主根管的牙髓活力狀態(tài)及根管系統(tǒng)的解剖形態(tài)，包括內(nèi)陷部分治療和主根管治療[11]。本病例在根尖誘導成形術(shù)后，牙根發(fā)育完全，主根管牙髓活力正常，錐形束CT顯示，21 內(nèi)陷部分在牙根發(fā)育完成后根尖1/3 側(cè)壁處融合并與牙周膜相通，為OehlersⅢa 亞型[10]，主根管表現(xiàn)為C 型。這種情況，需要行根管治療來清理和充填凹陷部[12]，同時保存和維持主根管的牙髓活力，清理成形內(nèi)陷部分時，在未暴露牙髓的情況下進入凹陷部，少量機械預備配合1%NaClO 超聲蕩洗根管，通過生物陶瓷材料iRootSP糊劑＋熱牙膠充填凹陷部[13]，冠部樹脂修復，避免再感染，為恢復患牙的各項生理功能及永久保存患牙提供保障。凹陷部充填后12 個月復診，21牙內(nèi)陷各項指標均達到正常同名牙的生理功能。

臨床上，年輕恒牙發(fā)育畸形引起的牙髓根尖周組織疾病，要早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療，根據(jù)患牙狀態(tài)制定合理的治療方案，尋找最佳的臨床路徑。Ap 中消除感染壞死組織或尖周組織的炎癥應當是首位的，并盡量保存殘存活髓、牙乳頭，為牙根正常發(fā)育提供組織學基礎，以藥物誘導為動力，冠方及凹陷部的嚴密充填封閉是預防再感染的必要條件。