種世桂，黃麗，劉春英，唐文帥

（1.甘肅醫(yī)學院，甘肅平?jīng)?743400；2.桂林醫(yī)學院護理學院，廣西桂林 541004）

我國結(jié)直腸癌的發(fā)病率在惡性腫瘤中占據(jù)8.77%，在城市中位居第二，而在農(nóng)村則位居第五。該病主要發(fā)生于中老年人群[1-2]。手術(shù)治療成為治療結(jié)直腸癌的主要方式。由于中老年患者的機體生理功能下降，加上癌腫的消耗、手術(shù)創(chuàng)傷以及患者本身可能存在的基礎(chǔ)疾病等因素，傳統(tǒng)的護理觀念及措施往往導致患者術(shù)后恢復緩慢，出現(xiàn)較多并發(fā)癥，康復效果不佳[3]。而新型的加速康復外科護理恰好能夠彌補這些缺陷，在不斷地探索研究中，向其他疾病領(lǐng)域延伸。

加速康復外科（Enhanced recovery after surgery，ERAS）是2002年被譽為加速康復外科之父的丹麥教授Henrik Kehlet提出來的，是指基于循證醫(yī)學依據(jù)提出的關(guān)于圍手術(shù)期處理的一系列優(yōu)化措施，以減少手術(shù)患者的生理及心理創(chuàng)傷應激，盡可能減少手術(shù)患者的功能損傷和促進功能恢復，達到快速康復的目的[4]。同時，ERAS提出了要通過外科、麻醉、護理、營養(yǎng)等多學科相互協(xié)作，多模式、多途徑、綜合地對圍手術(shù)期處理加以優(yōu)化，才能更好實現(xiàn)快速康復。結(jié)直腸手術(shù)是最早和最成功應用ERAS的手術(shù)之一[5]，主要應用于擇期結(jié)直腸手術(shù)。循證依據(jù)也主要基于擇期手術(shù)。然而，急診結(jié)直腸癌手術(shù)（如穿孔、出血、梗阻等）因其急性發(fā)病、病情復雜且危重，當前將ERAS應用于這類情況仍然面臨挑戰(zhàn)，需要進一步深入研究[6]?，F(xiàn)綜述如下。

一、術(shù)前

（一）心理護理

當患者得知自己患有癌癥時，往往會對手術(shù)成功與否、術(shù)后疼痛和治療效果感到擔憂，特別是對于需要造口的患者，他們的情緒可能會變得低落，甚至產(chǎn)生自暴自棄的態(tài)度。研究顯示，80%的結(jié)直腸癌患者在術(shù)前存在焦慮情緒，68%的患者存在抑郁情緒。這些負面情緒會嚴重影響患者的飲食、睡眠以及一系列生理反應，從而導致機體免疫力下降，增加手術(shù)風險[7]，嚴重影響治療效果，也成為術(shù)后并發(fā)癥的一個風險因素。因此，積極的術(shù)前心理護理是順利開始治療的重要一步。

（二）敘事護理

敘事護理建立在良好的護患關(guān)系基礎(chǔ)上。醫(yī)生通過引導患者回顧過去在生理和心理層面的困擾，或鼓勵患者表達當前面臨的心理困惑，將患者的心理問題外化，分析可能的心理障礙[8]，并充分了解患者的護理需求，為患者提供個性化的心理護理。必要時，醫(yī)生可聯(lián)合精神科或心理科專家進行會診。研究表明[9]，敘事護理能有效減輕患者的焦慮情緒。

1.正面宣教及鼓勵

護士結(jié)合宣傳冊、視頻、圖片等多種方式，采用科普形式與患者進行面對面的交流，用通俗易懂的語言介紹疾病和手術(shù)相關(guān)的知識，提出促進康復的各種建議。同時，護士讓術(shù)后恢復情況良好的患者分享自己的經(jīng)驗，利用同病相憐的原理，增加說服力，使患者更容易接受建議。護士還需做好家屬的思想工作，親友的支持和鼓勵可以增強患者戰(zhàn)勝疾病的信心，減輕心理壓力，幫助患者克服病魔。

2.預康復

預康復是指對有可能影響術(shù)后康復的因素術(shù)前進行調(diào)理，減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，以達到快速康復的目的。

（1）加強營養(yǎng)

患者住院后，護士要進行營養(yǎng)風險篩查，通過BMI、血清白蛋白、近3月體重下降程度及近1周內(nèi)的進食量等評估患者的營養(yǎng)狀況。對于存在營養(yǎng)風險的患者，需要及時與醫(yī)生溝通、核對，予以7～10天的營養(yǎng)支持[10]，可遵醫(yī)囑給予腸內(nèi)營養(yǎng)粉劑（安素），同時給予高熱量高蛋白的半流質(zhì)飲食，避免油煎、辛辣、刺激性食物。護士通過加強營養(yǎng)支持，提高患者對手術(shù)的耐受性。

（2）肺功能鍛煉

吸煙飲酒患者術(shù)前應戒煙最少2周，戒酒4周，每日4～5次深呼吸鍛煉，如縮唇呼吸、腹式呼吸，每天散步3 000～10 000步或者爬3～4層樓梯2～3次。年齡≥50歲或有吸煙史的患者每日吹氣球練習10次，預防術(shù)后肺部感染的發(fā)生?；颊哌€需注意保暖，預防感冒，保證充足的睡眠，提高機體抵抗力。

（3）控制基礎(chǔ)疾病

老年患者多合并高血壓、糖尿病等基礎(chǔ)疾病。術(shù)前，醫(yī)生要請相關(guān)科室會診，并按照會診意見合理用藥，調(diào)整患者的情緒、合理飲食，使血壓及血糖控制在正常范圍，以防止術(shù)后出現(xiàn)嚴重的并發(fā)癥，影響治療效果。

（三）腸道準備

目前，多個領(lǐng)域的ERAS方案均不建議術(shù)前行機械性腸道準備及口服抗菌藥物清除腸道細菌。研究表明，機械性腸道準備并不能減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生[11-12]，而會讓病人感覺不適，同時消耗大量體能，增加病人水、電解質(zhì)紊亂的風險，延緩術(shù)后腸功能恢復的時間。術(shù)前患者不予常規(guī)口服抗生素。因為口服抗生素并沒有明顯降低手術(shù)部位感染和吻合口漏的發(fā)生率，反而有引起腸道菌群失調(diào)，甚至導致術(shù)后腹瀉的風險[13]。

目前，臨床對無腸梗阻結(jié)直腸癌患者的腸道準備，常用兩種方式：在術(shù)前一天下午約17 : 00點口服緩瀉劑硫酸鎂藥粉（30g+200ml溫開水），半小時后喝溫開水600～800ml，第一種為晚餐后2h約20 : 00點再喝同等劑量緩瀉劑，第二種為不進晚餐，約20 : 00點再口服上述劑量緩瀉劑，同時口服術(shù)能800ml（4瓶）或者素乾1 340ml（4瓶）。服藥后，患者順時針按摩腹部，多走動，至排便的顏色為無渣、清亮即可。服藥后，患者要嚴密觀察患者有無異常反應，若出現(xiàn)惡心、嘔吐、腹痛、腹脹且不排便的患者，及時給予對癥處理。

（四）術(shù)前飲食及抗生素

1.術(shù)前飲食

歐洲麻醉協(xié)會強調(diào)術(shù)前2h內(nèi)禁水，6h內(nèi)禁固體食物[14]，手術(shù)前2h靜脈輸注葡萄糖以緩解患者的饑餓感，增加肝糖原儲備，減少術(shù)后胰島素抵抗及圍手術(shù)期的輸液量[15]，能夠加快術(shù)后康復。臨床上，患者常在手術(shù)2h前口服術(shù)能400ml或者素乾335ml，也可以喝清水、12.5%糖水、碳酸飲料、清茶、不加奶的黑咖啡及無渣果汁，量要小于400ml。無腸梗阻者一般術(shù)前不主張使用鼻胃管或鼻腸管。

2.抗生素使用

術(shù)前預防性的靜脈使用抗生素，有利于降低術(shù)后感染的發(fā)生率，建議使用單一劑量并在切皮前30分鐘內(nèi)輸注完畢[16]。臨床常用頭孢類抗生素帶到手術(shù)室靜脈輸注。

二、術(shù)中

術(shù)中的麻醉管理和手術(shù)方式的選擇直接關(guān)系到患者的手術(shù)效果和康復的速度。患者的麻醉盡可能使用短效麻醉劑，既保證手術(shù)順利實施，又能使術(shù)后快速蘇醒，減少術(shù)后出現(xiàn)認知功能障礙及胃腸功能失調(diào)的發(fā)生率。手術(shù)方式優(yōu)先選擇微創(chuàng)手術(shù)，術(shù)中需密切監(jiān)測體溫變化，預防術(shù)中低體溫。當術(shù)中體溫低于36℃時，會延遲患者麻醉蘇醒時間，會增加術(shù)后切口出血、感染、心臟疾病的發(fā)生率[17]。因此，護士應保持手術(shù)室室溫在24～26℃，酌情使用保溫毯，腹腔沖洗液加熱至40℃左右，術(shù)中輸入液體加熱至37℃左右。輸液需根據(jù)患者個體體液狀況及對液體的需求合理補液，并嚴格控制輸液量和速度，補液量應控制在30至40mL/kg[18]，輸液速度成人約60滴/min或遵醫(yī)囑，使機體既能維持有效的循環(huán)血量，保證微循環(huán)的灌注和組織供氧，又避免體液過多致肺水腫或心衰的發(fā)生。

三、術(shù)后

（一）疼痛管理

術(shù)后止痛將有利于患者早期活動及胃腸道功能的早期恢復。目前，臨床多采用預防性注射鎮(zhèn)痛劑聯(lián)合傳統(tǒng)醫(yī)學穴位針灸止痛，常用氟比洛酚酯注射液50mg靜脈注射，2次/日，鎮(zhèn)痛效果不滿意者同時給予鹽酸曲馬多注射液100mg肌肉注射，1～2次/日，盡量避免或減少使用阿片類止痛藥，以防止出現(xiàn)腸麻痹、腹脹、惡心嘔吐、尿潴留等不良反應[19]。諸多研究表明，傳統(tǒng)醫(yī)學穴位針刺在術(shù)后疼痛中的應用廣泛、有效且副作用更少[20-21]。

（二）早期活動及功能鍛煉

為了促進患者腸道功能盡早恢復，預防下肢深靜脈血栓、肺栓塞及肺部感染等并發(fā)癥，在患者術(shù)后麻醉清醒、生命體征平穩(wěn)后，護士應給予半臥位，協(xié)助翻身拍背1次/2h，指導患者進行有效咳嗽和深呼吸，根據(jù)機體恢復狀況，進行每天吹氣球鍛煉肺功能?；颊呗樽砬逍押缶捉揽谙闾荹22]，5～6次/天，術(shù)后第一天腹部及雙下肢足三里穴位處用艾草、砭石等中藥材合成的中藥包熱敷[23]，2次/日，15min/次，以促進腸蠕動功能恢復。若無禁忌癥，護士應鼓勵患者進行床上肢體功能鍛煉，如抬臀運動、踝泵運動、床上腳踏車樣運動等。術(shù)后第一天，在充分止痛、無禁忌癥的情況下，患者即可離床活動。離床前，責任護士應全面評估患者生命體征、切口情況及精神狀態(tài)、禁忌癥等。下床活動要遵循三部曲：床上坐半分鐘、床邊坐半分鐘、床旁站立半分鐘，然后由雙人在床邊扶行或者患者扶床沿走動。護士需密切觀察患者面色，重視患者主訴，確?；颊甙踩?，如有無頭暈惡心、心慌氣短、下肢酸軟等?；颊咝g(shù)后第二天及以后每天下床活動3～4次，每次5～10分鐘，活動范圍可擴大至病房及走廊。研究顯示[24-25]，快速康復外科護理組首次下床活動時間、術(shù)后腸鳴音恢復時間、排氣時間、排便時間均短于常規(guī)外科護理組。

（三）早期進食及腸內(nèi)營養(yǎng)

術(shù)后早期進食能夠降低分解代謝，保護胃黏膜屏障，提高術(shù)后免疫功能，減少感染的發(fā)生[26]。術(shù)后6h后，護士可讓患者進少量溫水。術(shù)后第一天，留置胃管者可常規(guī)拔出，護士根據(jù)患者腸鳴音或者造口水腫的情況給予流質(zhì)飲食約500ml，并觀察患者有無腹脹腹痛、惡心嘔吐等不適。術(shù)后第二天，護士可予流質(zhì)飲食約1 000ml。術(shù)后第三天患者排氣排便后，護士可給予半流質(zhì)飲食，也可根據(jù)患者的營養(yǎng)狀況每天加服腸內(nèi)營養(yǎng)粉劑（安素），進食原則為少量多餐，逐漸加量并向普食過渡，飲食宜清淡少油、易消化高蛋白為主。靜脈輸液以抗炎止血為主，術(shù)后每天約1 000ml左右，腸蠕動功能恢復后根據(jù)患者情況停止輸液。

（四）早期拔管

尿管的留置時間與尿路感染的發(fā)生率呈密切相關(guān)，而尿路感染會導致急性腎衰竭的發(fā)生。一般患者術(shù)后第一天常規(guī)拔出尿管，腹、盆腔引流管根據(jù)患者的具體情況置管3～5天，低位直腸癌行經(jīng)腹會陰聯(lián)合直腸癌根治后的骶尾部引流管除外。

（五）出院

一般術(shù)后約第五天，患者生命體征穩(wěn)定，傷口無感染，進食后無異常，排便正常后就可以出院。ERAS的終極目標是良好的康復質(zhì)量，而不是一味地追求康復速度。護士要將醫(yī)療安全放在首位，嚴格把握出院指征，還要加強出院后的定期隨訪。

四、討論

（一）轉(zhuǎn)變護理理念

快速康復護理現(xiàn)處于起步及發(fā)展的階段，需要各層護理人員掌握其理念和內(nèi)涵要求，在護理方式方法上要協(xié)調(diào)一致，不能參差不齊，以免造成護理混亂。醫(yī)院及科室應定期召開護理工作會議，總結(jié)前期的工作開展的情況，找出短板及遺漏的地方，制定出彌補方案和措施，以免出現(xiàn)散漫懈怠現(xiàn)象，使護理工作停滯不前，甚至退回到原位。

（二）建立良好的護患關(guān)系

良好的護患關(guān)系，是做好快速康復護理的前提。這樣，在實施的過程中，護士才能得到患者和家屬的支持、配合，護理效果顯而易見。值得注意的是，快速康復護理必須從患者的病情和個體差異出發(fā)，因人而異地實施個體化圍術(shù)期的優(yōu)化護理流程，不能只追求快速康復目標及縮短住院日而盲目教條化，將護理工作一概而論，給患者造成嚴重損害，其護理效果會適得其反。

（三）科室要建立快速康復護理負責制

科室需建立責任護士負責制，定期對出院患者進行隨訪，了解患者的思想及康復動態(tài)，包括有無發(fā)熱、飲食睡眠、腹痛腹脹、傷口愈合及排氣排便情況，特別是有造口的患者積極給予支持鼓勵和相關(guān)護理知識的指導工作。若有嚴重的并發(fā)癥，護士應立即報告護士長及主管醫(yī)生，必要時到醫(yī)院進行救治?；颊呋蚣覍倭粲兄鞴茚t(yī)生和責任護士的聯(lián)系方式，以便病情有變化時可及時得到對癥處理。

五、結(jié)束語

加速康復護理是繼ERAS發(fā)展起來的一種新型的護理理念，其最終目標是以患者為中心，最大限度地減少患者的創(chuàng)傷和應激，使患者能輕松愉快地度過圍手術(shù)期，緩解術(shù)后疼痛，減少術(shù)后并發(fā)癥，加快和促進患者康復，縮短平均住院日，降低醫(yī)療費用，使患者及家屬全方位獲益。加速康復護理的有效實施還要與其他相關(guān)學科、部門團結(jié)協(xié)作、緊密配合，同時也需要患者及其家屬的充分理解和配合[27]。目前，加速康復護理在結(jié)直腸手術(shù)中護理效果最為顯著。

加速康復理念誕生已有27年，在我國已經(jīng)經(jīng)歷了15年歷程，現(xiàn)已廣泛應用于各類外科手術(shù)，成為各大醫(yī)院外科領(lǐng)域?qū)嵺`和討論的熱點。它對醫(yī)療護理的質(zhì)量提出了高標準、嚴要求，并指明了醫(yī)療護理事業(yè)發(fā)展的方向，有著廣闊和深遠的發(fā)展空間，值得深入探索和研究。