高桂臣

卵巢巧克力囊腫好發(fā)于15～44歲的育齡期女性，是由于經(jīng)期時子宮內(nèi)膜腺上皮和間質(zhì)細胞無法正常排出，經(jīng)血逆流于盆腔，種植于卵巢中，并在卵巢內(nèi)繼續(xù)生長而形成囊腫。卵巢巧克力囊腫的發(fā)病率呈逐年升高趨勢，流行病學資料顯示，20%～35%不孕是由卵巢巧克力囊腫所致[1]。由于該病好發(fā)生于育齡期女性，治療時應盡量確?；颊叩穆殉补δ懿皇苡绊?。與傳統(tǒng)的開腹手術相比，腹腔鏡手術創(chuàng)傷更小、出血更少、感染概率小，在臨床上得到越來越廣泛的應用。但腹腔鏡手術仍屬于創(chuàng)傷性操作，且鏡下操作難以將囊腫組織完全清除，術后容易復發(fā)[2]。為解決此類問題，臨床通常會在術后給予相應藥物進行治療，調(diào)節(jié)患者性激素水平，緩解不適，減輕痛苦，促進早日康復[3]。隨著研究深入，較多學者認為，聯(lián)合中藥制劑進行治療，可加速患者卵巢功能恢復[4]。桂枝茯苓膠囊的主要成分為桂枝、白芍、茯苓、桃仁、牡丹皮等，具有調(diào)理氣血、消腫散結功效，能夠改善血液循環(huán)，清除囊腫組織。本研究就戈舍瑞林聯(lián)合桂枝茯苓膠囊在腹腔鏡下卵巢巧克力囊腫剝除術后患者中的應用效果進行分析?，F(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016年5月至2021年12月新泰市中醫(yī)醫(yī)院收治的118例卵巢巧克力囊腫患者作為研究對象，隨機分為對照組與觀察組，每組59例。對照組年齡23～52歲，平均（32.52±3.89）歲；多囊性卵巢巧克力囊腫20例，雙側性卵巢巧克力囊腫26例，單個卵巢巧克力囊腫13例；囊腫平均直徑（6.10±0.96）cm。觀察組年齡24～55歲，平均（32.89±3.76）歲；多囊性卵巢巧克力囊腫16例，雙側性卵巢巧克力囊腫24例，單個卵巢巧克力囊腫19例；囊腫平均直徑（6.15±1.05）cm。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。具有可比性。

納入標準：1）符合《婦產(chǎn)科學》[5]中卵巢巧克力囊腫診斷標準，且于本院接受腹腔鏡下囊腫剝除術；2）能自主配合完成各項檢查；3）簽署了知情同意書。排除標準：1）對研究使用藥物過敏；2）生殖系統(tǒng)惡性腫瘤；3）卵巢手術；4）復發(fā)型卵巢巧克力囊腫。剔除標準：1）治療期間發(fā)生嚴重不良反應；2）依從性較差。

1.2 方法

入院后兩組患者均通過腹腔鏡手術清除卵巢中的囊腫。術前進行宣教，禁止服用激素類藥物，手術時間選擇月經(jīng)期后5～7 d，術前禁食12 h，并靜脈滴注頭孢呋辛鈉。術中應仔細檢查囊腫生長部位及周圍組織，盡可能將囊腫清除，確認無出血點后縫合切口。

對照組患者給予孕三烯酮膠囊（華潤紫竹藥業(yè)有限公司，國藥準字H19980020，規(guī)格：2.5 mg）治療，術后前3 d為2.5 mg/次，1次/d，3 d后改為2.5 mg/次，2次/周，口服。

觀察組患者術后給予戈舍瑞林（AstraZeneca UK Limited，英國，注冊證：HJ20160260，規(guī)格：3.6 mg/支）聯(lián)合桂枝茯苓膠囊（江蘇康緣藥業(yè)股份有限公司，國藥準字Z10950005，規(guī)格：0.31 g/粒）治療，戈舍瑞林3.6 mg/次，1次/月，皮下注射；桂枝茯苓膠囊3粒/次，3次/d，口服。兩組患者均持續(xù)治療8周。

1.3 觀察指標

1）比較兩組患者臨床癥狀（月經(jīng)異常、白帶異常、小腹墜痛、腰痛）改善時間。2）療效判定標準：根據(jù)《卵巢囊腫診治中國專家共識（2022年版）》[6]中標準，治療后臨床癥狀及體征完全消失，囊腫完全消失為治愈；治療后臨床癥狀及體征明顯改善，囊腫縮小75%以上為顯效；治療后臨床癥狀及體征有所改善，囊腫縮小50%以上為有效；未達上述標準為無效。治療有效率（%）=（治愈例數(shù)+顯效例數(shù)）/總例數(shù)×100%。3）血清性激素水平：于治療前及治療8周后，抽取患者空腹外周靜脈血5 ml于采血管中，以轉速3 000 r/min離心10 min，取上層血清，采用免疫化學發(fā)光法檢測血清雌二醇（E2）、黃體生成素（LH）、卵泡刺激素（FSH），檢測步驟嚴格按照試劑盒操作說明書進行。4）卵巢儲備功能：于治療前及治療8周后，采用SAL-77A型陰道超聲儀（日本東芝）經(jīng)陰道檢測基礎竇卵泡數(shù)（AFC）、卵巢體積（OV），采用免疫化學發(fā)光法檢測血清抗苗勒氏管激素（AMH）水平。5）卵巢基質(zhì)動脈血流動力學參數(shù)：于治療前及治療8周后，采用SAL-77A型陰道超聲儀（日本東芝）經(jīng)陰道檢測卵巢基質(zhì)動脈搏動指數(shù)（PI）、阻力指數(shù)（RI）、峰值收縮期速度（PSV）。

1.4 統(tǒng)計學分析

采用SPSS 19.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料以±s表示，組間比較采用t檢驗，計數(shù)資料以百分率表示，組間比較采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 臨床癥狀改善時間

觀察組月經(jīng)異常、白帶異常、腰痛改善時間明顯短于對照組（P＜0.05），兩組小腹墜痛改善時間比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表1。

表1 兩組患者臨床癥狀改善時間比較(d,±s)

表1 兩組患者臨床癥狀改善時間比較(d,±s)

組別 例數(shù) 月經(jīng)異常 白帶異常 小腹墜痛腰痛對照組 59 21.53±12.81 11.73±3.65 6.52±4.129.47±3.61觀察組 59 13.36±4.62 5.58±2.24 5.61±3.456.69±1.97 t值 4.608 11.031 1.301 5.192 P值 0.000 0.000 0.907 0.000

2.2 治療效果

觀察組治療有效率顯著高于對照組（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者治療效果比較

2.3 血清性激素水平

治療后，兩組E2水平降低，且觀察組低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；兩組LH、FSH水平升高，且觀察組高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組患者治療前后血清E2、LH、FSH水平比較(±s)

表3 兩組患者治療前后血清E2、LH、FSH水平比較(±s)

組別 例數(shù)E2(pmol/L) LH(U/L) FSH(U/L)治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后對照組 59 260.52±24.47 76.67±16.56 6.26±1.63 9.62±3.16 7.95±2.14 13.42±4.25觀察組 59 260.78±23.65 52.57±14.51 6.64±1.85 11.48±3.87 7.78±2.23 15.53±5.46 t值 0.059 8.408 1.183 2.859 0.422 2.342 P值 0.953 0.000 0.238 0.005 0.673 0.020

2.4 卵巢儲備功能

治療后，兩組AFC、OV、AMH升高，且觀察組高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表4。

表4 兩組患者治療前后AFC、OV、AMH比較(±s)

表4 兩組患者治療前后AFC、OV、AMH比較(±s)

組別 例數(shù)AFC(個) OV(ml) AMH(ng/ml)治療前 治療后治療前 治療后治療前 治療后對照組 59 6.25±1.64 7.68±1.17 6.14±1.19 7.31±1.63 5.31±0.78 6.51±0.83觀察組 59 6.43±1.73 8.79±1.65 6.16±1.21 8.92±1.87 5.24±0.82 7.63±0.75 t值 0.580 4.215 0.091 4.985 0.475 7.690 P值 0.563 0.000 0.928 0.000 0.636 0.000

2.5 卵巢基質(zhì)動脈血流動力學參數(shù)

治療后，兩組RI降低，且觀察組低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；兩組PI、PSV升高，且觀察組高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表5。

表5 兩組患者治療前后RI、PI、PSV比較(±s)

表5 兩組患者治療前后RI、PI、PSV比較(±s)

組別 例數(shù)RI PI PSV(cm/s)治療前 治療后治療前 治療后治療前 治療后對照組 59 0.79±0.31 0.69±0.12 1.91±0.21 2.16±0.19 21.15±0.41 25.79±0.40觀察組 59 0.78±0.11 0.62±0.13 1.95±0.32 2.42±0.21 22.24±0.39 28.49±0.52 t值 0.234 3.040 0.803 7.052 1.222 31.612 P值 0.816 0.003 0.424 0.000 0.224 0.000

3 討論

卵巢巧克力囊腫是引起不孕癥的重要原因之一，通常是由于移位至卵巢的子宮內(nèi)膜月經(jīng)來潮時依舊會脫落出血，但無法正常排出體外，久而久之形成囊腫，若治療不及時，會導致痛經(jīng)、白帶異常、小腹墜痛等。卵巢巧克力囊腫可以通過服用藥物或以手術方式進行清除，但研究表明，單純的藥物治療并不能達到徹底清除囊腫的目的，開腹手術雖然清除效率更高，可以有效降低復發(fā)率，但對患者身體傷害較大，術后恢復較慢[7]。近年來，創(chuàng)傷更小、出血量更少的腹腔鏡手術逐漸取代開腹手術，腹腔鏡下剝除術在保證囊腫有效清除的基礎上，能避免對囊腫周圍的正常組織造成損傷，已成為卵巢巧克力囊腫的首選術式[8]。

月經(jīng)異常、白帶異常、小腹墜痛及腰痛是卵巢巧克力囊腫的常見臨床癥狀，腹腔鏡手術中電凝操作會產(chǎn)生熱量，可能會灼傷周圍組織，且部分止血材料可能會導致卵巢性激素分泌異常[9]。本研究結果顯示，觀察組患者除小腹墜痛外其他癥狀改善時間均明顯短于對照組，且治療效果顯著優(yōu)于對照組。說明戈舍瑞林與桂枝茯苓膠囊聯(lián)用可改善血液循環(huán)，降低炎癥因子水平，一定程度上緩解疼痛，減輕臨床癥狀。而治療后兩組患者性激素水平均有所改善，且觀察組患者改善效果優(yōu)于對照組。分析其原因，戈舍瑞林作為新型促性腺激素釋放激素激動劑（GnRHa）類藥物，可促進垂體分泌促性腺激素，調(diào)節(jié)機體LH、FSH水平，進而促使卵巢功能恢復[10]；此外，戈舍瑞林還能通過負反饋調(diào)節(jié)E2水平，有助于術后機體維持低雌激素環(huán)境，使殘余囊腫萎縮、退化；并且戈舍瑞林還能夠抑制炎癥因子表達，減輕囊腫周圍的炎癥反應。

AMH主要由次級卵泡生成，卵巢巧克力囊腫發(fā)生時，會直接影響卵巢儲備功能，而在其手術治療期間，還會損傷卵巢血液循環(huán)。本研究中，治療后觀察組患者AFC、OV、AMH均顯著高于對照組，說明戈舍瑞林聯(lián)合桂枝茯苓膠囊可促進卵巢儲備功能恢復。分析原因為桂枝茯苓膠囊可抑制炎癥因子分泌，提高SOD水平，減輕氧化應激反應，有利于卵巢功能恢復[11]；同時，戈舍瑞林能調(diào)節(jié)患者機體性激素水平，促使卵巢儲備功能恢復正常。本研究結果顯示，觀察組患者治療后RI明顯降低，PI、PSV則顯著升高，其卵巢血液循環(huán)指標均優(yōu)于對照組?，F(xiàn)代中醫(yī)學認為氣虛血瘀、氣血運行不暢，可導致瘀血堆積于胞絡、胞宮，形成囊腫。手術切除囊腫會導致患者氣血虧虛，外邪侵入胞宮，使得卵巢恢復能力下降。桂枝茯苓膠囊是根據(jù)古代醫(yī)學方書所制，藥材包括桂枝、白芍、茯苓、桃仁、牡丹皮[12]。其中桂枝可補陽氣，溫經(jīng)通脈；茯苓利水滲濕，健脾，寧心安神；桃仁活血祛瘀，疏經(jīng)通絡；上述藥物聯(lián)用具有溫經(jīng)活血、消癥除積之功效?，F(xiàn)代藥理學研究表明，桂枝茯苓膠囊中的茯苓含有的茯苓多糖、茯苓多糖復合物等成分可提高機體免疫能力，減輕手術創(chuàng)傷造成的炎癥，桂枝、牡丹皮、白芍等含有的有效成分可通過抑制血小板活化，減少血小板表面分子的表達，從而減少血小板的黏附和聚集現(xiàn)象，有助于改善卵巢血流動力學。

綜上所述，腹腔鏡下卵巢巧克力囊腫剝除術后患者采用戈舍瑞林與桂枝茯苓膠囊聯(lián)合治療，能夠有效改善性激素水平與卵巢儲備功能，緩解月經(jīng)異常等臨床癥狀，促進早日康復。