王潔，邵春潔，楊興霞，金思勵，朱娟英

1. 嘉興市婦幼保健院，浙江 嘉興 314000；2. 浙江中醫(yī)藥大學(xué)研究生院，浙江 杭州 310000

非哺乳期乳腺炎（NPM）是一種良性非特異性炎癥性疾病，本病病因不明，好發(fā)于30～40 歲非哺乳期女性[1]。臨床分期為溢液期、腫塊期、膿腫期、竇道期[2]。發(fā)病早期以乳房腫塊、乳房膿腫為主要特征，后期可形成瘺管或竇道、潰瘍，炎癥反復(fù)發(fā)作，病情遷延難愈，給患者造成較大的痛苦[3]。目前，手術(shù)是治療NPM 的主要手段。對于局限的病灶可行乳腺區(qū)段切除；合并乳頭凹陷者需行乳頭整形術(shù)；單發(fā)膿腫可以大號針筒抽吸治療；多發(fā)腫塊合并多發(fā)膿腫，竇道、皮膚潰爛及壞死果醬樣肉芽形成的難治性NPM，需采取切開引流、刮勺搔刮壞死組織、病灶切除、乳房切除等多種方式進(jìn)行治療。開放性的手術(shù)應(yīng)盡量清除肉眼可見的病灶，防止復(fù)發(fā)。病灶切除不完整易導(dǎo)致病情反復(fù)發(fā)作，影響預(yù)后[4]。NPM 歸屬于中醫(yī)學(xué)乳癰范疇，中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，本病病機(jī)為肝經(jīng)疏泄不暢，阻滯乳絡(luò)，結(jié)聚為塊，加之情志抑郁，肝氣不舒，乳絡(luò)失疏，腫塊日久化熱，蒸釀成膿，以肝經(jīng)郁熱為主要證型。消乳散結(jié)湯為筆者根據(jù)多年臨床經(jīng)驗，依據(jù)疏肝解郁、軟堅散結(jié)、清熱消癰治則得出的自擬方。本研究觀察消乳散結(jié)湯配合外科手術(shù)治療NPM 肝經(jīng)郁熱證的臨床療效，報道如下。

1 臨床資料

1.1 診斷標(biāo)準(zhǔn) 符合《非哺乳期乳腺炎診治專家共識》[2]中的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)。臨床表現(xiàn)為乳頭凹陷，乳房腫塊、局部潰破流膿，乳頭處有膿性、黃色粉渣樣分泌物，乳腺導(dǎo)管不同程度擴(kuò)張；病理學(xué)檢查顯示管腔內(nèi)聚集含脂質(zhì)的分泌物，膿腫時有大量中性粒細(xì)胞、淋巴細(xì)胞浸潤。溢液期：乳頭自發(fā)性溢液，顏色為漿液色或淡黃色，可伴有少量血性液體。腫塊期：突然出現(xiàn)乳房腫塊，多數(shù)在乳頭、乳暈區(qū)，腫塊不規(guī)則，局部皮膚潮紅，發(fā)展快。膿腫期：腫塊變軟，形成膿腔，潰破流出粉刺樣、壞死樣物質(zhì)，可反復(fù)發(fā)作。竇道期：乳暈、乳頭區(qū)域出現(xiàn)竇道導(dǎo)管，長時間不愈。

1.2 辨證標(biāo)準(zhǔn) 參考《中醫(yī)外科學(xué)》[5]中乳癰的辨證標(biāo)準(zhǔn)辨為肝經(jīng)郁熱證。主癥：乳腺腫塊、疼痛、局部皮膚紅腫；次癥：乳頭溢液、內(nèi)陷，發(fā)熱，口干口苦，情緒不安，小便短赤，大便干結(jié)；舌脈象：舌質(zhì)紅、苔黃膩，脈弦數(shù)或滑數(shù)。滿足上述主癥2項加次癥2項即可辨為肝經(jīng)郁熱證。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) 符合診斷及辨證標(biāo)準(zhǔn)；疾病分期處于腫塊期、膿腫期及竇道期；年齡20～60 歲；符合手術(shù)指征，且均愿意接受外科手術(shù)治療；簽署知情同意書。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) 妊娠期婦女；乳腺癌或乳腺結(jié)節(jié)患者，乳腺結(jié)核和特異性肉芽腫性病變者；有嚴(yán)重皮膚疾病者；嚴(yán)重肝、腎功能障礙或其他基礎(chǔ)疾病者；有精神疾病或認(rèn)知功能障礙者。

1.5 剔除標(biāo)準(zhǔn) 臨床資料不全，無法判斷療效者；未遵醫(yī)囑用藥者；研究期間出現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)或術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥者。

1.6 一般資料 選取2019年6月—2022年12月在嘉興市婦幼保健院治療的96 例NPM 肝經(jīng)郁熱證患者，以隨機(jī)數(shù)字表法分為治療組與對照組各48例。2組均完成研究，無剔除。治療組年齡24～55歲，平均（38.73±8.12）歲；病程12～96 d，平均（54.68±10.34）d；病變部位：左側(cè)24 例，右側(cè)22 例，雙側(cè)2 例；疾病分期：腫塊期20例，膿腫期16例，竇道期12例。對照組年齡22～54 歲，平均（37.84±7.90）歲；病程15～92 d，平均（53.72±10.21）d；病變部位：左側(cè)26 例，右側(cè)18 例，雙側(cè)4 例；疾病分期：腫塊期21 例，膿腫期18 例，竇道期9 例。2 組一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究獲得嘉興市婦幼保健院醫(yī)學(xué)倫理委員會審批（審批號：嘉婦保倫審2022研第145號）。

2 治療方法

2 組均行外科手術(shù)治療。單純腫塊期患者進(jìn)行全麻下腫塊切除或病灶區(qū)段切除術(shù)治療；膿腫形成患者采取穿刺抽膿術(shù)治療；嚴(yán)重膿腫者給予切開引流術(shù)治療。用小號球頭骨勺在彩超定位下探查管道，同時以骨勺刮除壞死肉芽組織，使用乳酸依沙吖啶溶液紗布條引流。局部水腫消退后，根據(jù)病灶大小選擇合適的手術(shù)方式。竇道期患者的手術(shù)時間宜選擇在瘺管基本愈合或分泌物較少的靜止期，術(shù)中需完整切除瘺管、竇道及周圍殘留病灶。在乳暈病灶潰口處作一個小切口，充分暴露并清除病灶內(nèi)壞死組織。乳暈區(qū)潰口周圍有多個病灶者，切口宜選擇病灶較集中處，清除病灶間隔及腔道內(nèi)壞死組織，操作完成后沿切緣對位縫合乳頭。

2.1 對照組 術(shù)后立即給予注射用頭孢呋辛鈉（浙江惠迪森藥業(yè)有限公司，國藥準(zhǔn)字H20205056，規(guī)格：1.5 g/支）1.5 g 加0.9%氯化鈉注射液100 mL 靜脈滴注以抗感染。每天2次，治療5 d。每天更換1次創(chuàng)口敷料，直至創(chuàng)面愈合。

2.2 治療組 在對照組基礎(chǔ)上于術(shù)后第2 天開始給予消乳散結(jié)湯治療。處方：柴胡、丹參各15 g，黃芩、皂角刺、郁金各12 g，澤蘭、白芥子、路路通、夏枯草各10 g，浙貝母8 g，甘草6 g。隨癥加減：創(chuàng)口紅腫甚者加蒲公英、紫花地丁各10 g；創(chuàng)口出血量多者加茜草10 g；創(chuàng)口疼痛甚者加沒藥、乳香各10 g。藥物由嘉興市婦幼保健院中藥房統(tǒng)一煎制，每劑400 mL，早晚各溫服1次，每次200 mL。治療14 d。

3 觀察指標(biāo)與統(tǒng)計學(xué)方法

3.1 觀察指標(biāo) ①臨床療效。②中醫(yī)證候積分。術(shù)后1 d、術(shù)后15 d，參照文獻(xiàn)[6]中的中醫(yī)證候量化分級標(biāo)準(zhǔn)計分。按癥狀無、輕度、中度、重度，主癥乳腺腫塊、疼痛、局部皮膚紅腫分別計為0、2、4、6 分，次癥乳頭內(nèi)陷、口干口苦、情緒不安、小便短赤、大便干結(jié)分別計為0、1、2、3 分。按癥狀無或有將乳頭溢液、發(fā)熱分別計0或2分。總分0～37分，分值越高表示癥狀越嚴(yán)重。③炎癥指標(biāo)水平。術(shù)后1 d、術(shù)后15 d，取患者空腹肘靜脈血5 mL，以3 000 r/min 轉(zhuǎn)速（離心半徑15 cm）離心處理10 min，取上清液放置于-80 ℃冰箱待測。以酶聯(lián)免疫吸附試驗法檢測血清白細(xì)胞介素-6（IL-6）、腫瘤壞死因子-α（TNF-α）水平，以免疫比濁法檢測血清C-反應(yīng)蛋白（CRP）水平，試劑盒購自武漢賽培生物科技有限公司。④復(fù)發(fā)率。對治愈、顯效、有效患者隨訪3個月、6 個月，乳腺再次出現(xiàn)腫塊，伴紅腫、疼痛者即判定為復(fù)發(fā)。

3.2 統(tǒng)計學(xué)方法 以SPSS24.0統(tǒng)計學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)。計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗，組內(nèi)術(shù)后1 d 及術(shù)后15 d 比較采用配對樣本t檢驗；計數(shù)資料以百分比（%）表示，采用χ2檢驗。P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

4 療效標(biāo)準(zhǔn)與治療結(jié)果

4.1 療效標(biāo)準(zhǔn) 術(shù)后15 d，參照文獻(xiàn)[7]制定。療效指數(shù)=（術(shù)后1 d 中醫(yī)證候積分-術(shù)后15 d 中醫(yī)證候積分）/術(shù)后1 d 中醫(yī)證候積分×100%。治愈：全身癥狀消失，療效指數(shù)≥90%，病灶處紅腫、疼痛等癥狀消失，創(chuàng)口無創(chuàng)腔積液、延遲愈合；顯效：全身癥狀明顯改善，70%≤療效指數(shù)＜90%，病灶處紅腫、疼痛等癥狀顯著改善，創(chuàng)口無創(chuàng)腔積液、大部分愈合；有效：全身癥狀有所好轉(zhuǎn)，30%≤療效指數(shù)＜70%，病灶處紅腫、疼痛等癥狀有所減輕，創(chuàng)口縮小，創(chuàng)腔有積液；無效：全身癥狀無明顯改善，療效指數(shù)＜30%，病灶處存在創(chuàng)腔積液、切口感染，創(chuàng)口延遲愈合?？傆行?（治愈例數(shù)+顯效例數(shù)+有效例數(shù)）/總例數(shù)×100%。

4.2 2 組臨床療效比較 見表1。術(shù)后15 d，治療組總有效率97.92%，與對照組95.83%比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。治療組治愈率54.17%，高于對照組31.25%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。

表1 2組臨床療效比較 例（%）

4.3 2 組中醫(yī)證候積分比較 見表2。術(shù)后1 d，2 組中醫(yī)證候積分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。術(shù)后15 d，2 組中醫(yī)證候積分均較術(shù)后1 d 降低，治療組中醫(yī)證候積分低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。

表2 2組中醫(yī)證候積分比較（）分

表2 2組中醫(yī)證候積分比較（）分

注：①與本組術(shù)后1 d比較，P＜0.05

術(shù)后15 d 8.73±2.12①10.86±3.10①3.929＜0.001組 別治療組對照組t值P值例數(shù)48 48術(shù)后1 d 20.76±4.55 19.94±4.20 0.917 0.225

4.4 2 組炎癥指標(biāo)比較 見表3。術(shù)后1 d，2 組血清IL-6、TNF-α、CRP 水平比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。術(shù)后15 d，2 組血清IL-6、TNF-α、CRP水平均較術(shù)后1 d降低，治療組血清IL-6、TNF-α、CRP 水平均低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。

表3 2組炎癥指標(biāo)比較（）

表3 2組炎癥指標(biāo)比較（）

注：①與本組術(shù)后1 d比較，P＜0.05

術(shù)后15 d 6.53±2.06①8.72±2.34①4.867＜0.001組 別治療組對照組t值P值例數(shù)48 48 IL-6（pg/mL）術(shù)后1 d 136.64±20.55 140.75±22.83 0.927 0.214術(shù)后15 d 75.32±14.90①101.18±18.75①7.481＜0.001 TNF-α（ng/L）術(shù)后1 d 37.23±6.25 36.76±5.22 0.400 0.675術(shù)后15 d 17.44±3.95①23.68±4.92①6.852＜0.001 CRP（mg/L）術(shù)后1 d 11.78±3.42 12.20±3.63 0.583 0.512

4.5 2 組復(fù)發(fā)率比較 見表4。隨訪3 個月，治療組無復(fù)發(fā)，對照組復(fù)發(fā)率2.17%，2 組比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。隨訪6 個月，治療組復(fù)發(fā)率2.13%，低于對照組13.04%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。

表4 2組復(fù)發(fā)率比較 例（%）

5 討論

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為，NPM 的發(fā)病可能是乳腺導(dǎo)管阻塞、破裂并引起導(dǎo)管周圍炎癥導(dǎo)致[1]。NPM 臨床可分為溢液期、腫塊期、膿腫期及竇道期4個階段，在溢液期若病情未得到及時控制，則隨著病情進(jìn)展，可形成腫塊，甚至出現(xiàn)膿腫、破潰，膿腫期易形成瘺管并發(fā)生細(xì)菌感染而加重病情，甚則可導(dǎo)致病情反復(fù)發(fā)作。目前臨床對于NPM 腫塊期、膿腫期及竇道期以手術(shù)為最佳治療方法，通過手術(shù)能有效切除病灶組織，達(dá)到根治的效果，但若遺留未徹底清除的病灶組織則易導(dǎo)致病情復(fù)發(fā)[8]。有研究指出，在術(shù)后給予中藥治療可提升療效、降低復(fù)發(fā)率、促進(jìn)術(shù)后恢復(fù)并改善預(yù)后[9]。

NPM 歸屬于中醫(yī)學(xué)乳癰等范疇。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，肝郁胃熱為乳癰發(fā)生的主因。本病病機(jī)為肝氣郁結(jié)化熱，火熱熏蒸，日久化膿，阻塞乳絡(luò)，凝聚成塊，出現(xiàn)乳房紅腫、疼痛，膿腫向深層形成竇道，腐肉釀膿，發(fā)為本病。治療應(yīng)遵循疏肝解郁、軟堅散結(jié)、清熱消癰的原則。消乳散結(jié)湯中柴胡疏肝解郁、行氣止痛，黃芩清熱燥濕、瀉火解毒，擅治癰腫瘡毒，柴胡與黃芩共為君藥，柴胡善于開郁，黃芩善于泄熱，兩者可調(diào)肝膽氣機(jī)，疏散肝膽郁熱。郁金行氣解郁、活血止痛，可助君藥疏肝解郁，丹參活血化瘀、凉血消癰、止痛，郁金與丹參配伍可增強(qiáng)活血化瘀功效。白芥子溫通經(jīng)絡(luò)、消腫散結(jié)、止痛，浙貝母散結(jié)消癰，夏枯草散結(jié)消腫、清熱解毒，三者共為臣藥，有消腫散結(jié)、凉血消癰、清熱解毒、止痛功效。澤蘭利水消腫，皂角刺活血消癰、托毒排膿，路路通利水通經(jīng)，三者共為佐藥，有托膿生肌、利水消腫之功。甘草調(diào)和諸藥，為使藥。諸藥合用，共奏疏肝解郁、清熱解毒、活血化瘀、凉血消癰、通經(jīng)止痛之功。術(shù)后創(chuàng)口紅腫甚者加蒲公英、紫花地丁，有消腫、散結(jié)、凉血功效；創(chuàng)口出血量多者加茜草，有凉血止血作用；創(chuàng)口疼痛甚者加沒藥、乳香，有活血散瘀、通經(jīng)止痛作用。藥理學(xué)研究表明：柴胡的活性成分柴胡皂苷有抑制細(xì)菌、抗炎、抗病毒作用[10]；郁金含姜黃素、揮發(fā)油等活性成分，有抗病毒、殺菌作用[11]；夏枯草果實、莖葉提取物可介導(dǎo)TNF-α 表達(dá)，調(diào)節(jié)炎癥細(xì)胞因子平衡[12]；浙貝母含生物堿、總皂苷、黃酮類等活性成分，有抑制金黃色葡萄球菌分泌、鎮(zhèn)痛、抗炎、抗?jié)兊茸饔肹13]；路路通含揮發(fā)油、沒食子酸及樺木酮酸等活性成分，有抑制炎性介質(zhì)、細(xì)菌及真菌分泌的作用[14]；丹參含丹參酮、萜類、酚酸類等成分，有改善微循環(huán)、抗炎、抗痤瘡等作用[15]；皂角刺含三萜、香豆素、黃酮等成分，有抑制血栓形成、抗凝血、抗菌及抗炎作用[16]。

本研究結(jié)果顯示，術(shù)后15 d，治療組治愈率高于對照組（P＜0.05），中醫(yī)證候積分低于對照組（P＜0.05）。提示消乳散結(jié)湯配合外科手術(shù)治療NPM 肝經(jīng)郁熱證，有助于提升治愈率，緩解臨床癥狀。在NPM 的發(fā)生、發(fā)展過程中，機(jī)體自身免疫介導(dǎo)的炎癥反應(yīng)發(fā)揮重要作用。CRP 為急性時相反應(yīng)蛋白，當(dāng)機(jī)體發(fā)生炎癥反應(yīng)或受感染時，在短時間內(nèi)其表達(dá)水平可迅速上升，可將其作為反映NPM 感染或炎癥狀態(tài)的特異性指標(biāo)[17]。血清IL-6 在機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)、免疫調(diào)控中具有重要作用，其表達(dá)水平與乳腺炎的炎癥反應(yīng)嚴(yán)重程度呈正相關(guān)，當(dāng)機(jī)體受到炎癥刺激后，其可大量釋放[18]。TNF-α為促炎癥細(xì)胞因子，主要由單核巨噬細(xì)胞分泌，可參與炎癥反應(yīng)、免疫反應(yīng)及細(xì)胞凋亡，當(dāng)乳腺局部膿腫或損傷時該指標(biāo)水平升高[19]。術(shù)后15 d，治療組血清IL-6、TNF-α、CRP 水平均低于對照組（P＜0.05）。提示本研究所用療法治療NPM 肝經(jīng)郁熱證有助于減輕機(jī)體炎癥反應(yīng)。此外，對2 組治療有效的患者進(jìn)行隨訪發(fā)現(xiàn)，2 組患者分別因手術(shù)未徹底清除病灶組織、乳腺導(dǎo)管狹窄堵塞、內(nèi)分泌紊亂等原因?qū)е虏∏閺?fù)發(fā)。治療組隨訪6 個月的復(fù)發(fā)率低于對照組（P＜0.05）。表明以消乳散結(jié)湯配合外科手術(shù)治療NPM 肝經(jīng)郁熱證有利于降低復(fù)發(fā)率。

綜上所述，消乳散結(jié)湯配合外科手術(shù)治療NPM肝經(jīng)郁熱證療效顯著，可有效緩解癥狀，減輕炎癥反應(yīng)，減少復(fù)發(fā)率，值得臨床推廣和應(yīng)用。