李仁堂，宋孝祖，張玉鎮(zhèn)

1. 商丘市梁園區(qū)中醫(yī)醫(yī)院中醫(yī)內(nèi)科，河南 商丘 476000

2. 商丘市第三人民醫(yī)院中醫(yī)綜合科，河南 商丘 476000

急性腦梗死（ACI）是嚴(yán)重的腦血管疾病，在腦卒中發(fā)病中約占70%，患者可因腦組織血供中斷而導(dǎo)致缺血壞死，繼而出現(xiàn)偏癱、語(yǔ)言障礙等神經(jīng)功能缺損癥狀[1]。本病如未及時(shí)得到救治，患者可出現(xiàn)嚴(yán)重后遺癥，甚至死亡。目前，西醫(yī)多采取溶栓、分類抗栓及保護(hù)腦神經(jīng)等進(jìn)行治療，可取得一定效果[2]。近年來(lái)，中醫(yī)藥療法憑借多靶點(diǎn)優(yōu)勢(shì)而逐漸受到ACI 治療領(lǐng)域的青睞。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，ACI 病機(jī)為氣血虧虛、瘀血痹阻腦絡(luò)，氣虛血瘀證為主要證型，宜采用益氣活血、散瘀通絡(luò)法治療[3]。丹參注射液為一種具有活血化瘀、通脈養(yǎng)心功效的中成藥，常用于治療冠心病、心絞痛。近年來(lái)，有臨床研究嘗試將丹參注射液應(yīng)用于ACI 的治療，收到一定療效[4]。安腦化瘀湯為中醫(yī)名家李輔仁教授獨(dú)創(chuàng)的中藥方劑，具有益氣活血、通脈開(kāi)竅之功效。本研究觀察丹參注射液聯(lián)合安腦化瘀湯治療ACI的臨床療效，結(jié)果報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照《中國(guó)急性缺血性腦卒中診治指南2018》[5]有關(guān)ACI 診斷標(biāo)準(zhǔn)。發(fā)病急促，局灶性腦損傷，腦CT顯示出現(xiàn)責(zé)任梗死灶。

1.2 辨證標(biāo)準(zhǔn) 參照《中風(fēng)病診斷與療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)（試行）》[6]中有關(guān)中風(fēng)病氣虛血瘀證的辨證標(biāo)準(zhǔn)。主癥：半身不遂，語(yǔ)言謇澀或口不能言，口眼歪斜，感覺(jué)減退或喪失，氣短乏力；次癥：面色?白，手足浮腫，肢體麻木；舌脈：舌暗淡或有齒痕，苔白膩，脈沉細(xì)。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) 符合西醫(yī)ACI 診斷標(biāo)準(zhǔn)，且中醫(yī)辨證為氣虛血瘀證；年齡45～80歲；首次病發(fā)，發(fā)病至入院治療時(shí)間小于72 h；生命體征穩(wěn)定；在獲知研究事項(xiàng)后，患者或其家屬同意參與研究。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) 存在其他腦部疾病或嚴(yán)重原發(fā)性疾?。蝗虢M前1個(gè)月內(nèi)應(yīng)用過(guò)抗凝藥、抗炎藥；中國(guó)卒中量表（CSS）[7]評(píng)分＞30 分，屬重型ACI；處于昏迷狀態(tài)，或精神、意識(shí)異常；對(duì)受試藥物過(guò)敏。

1.5 剔除標(biāo)準(zhǔn) 由于病情加重終止治療者；未完成完整療程治療者；治療期間死亡者。

1.6 一般資料 選擇2019 年3 月—2022 年3 月在商丘市梁園區(qū)中醫(yī)醫(yī)院診治的112 例患者為研究對(duì)象，按隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組和治療組各56 例。對(duì)照組男31 例，女25 例；年齡48～79 歲，平均（63.62±5.04）歲；平均發(fā)病至入院治療時(shí)間（21.72±5.34）h；梗死部位：基底節(jié)區(qū)25 例，腦干12 例，腦葉19 例。治療組男33 例，女23 例；年齡47～80 歲，平均（63.54±4.86）歲；平均發(fā)病至入院治療時(shí)間（20.96±5.08）h；梗死部位：基底節(jié)區(qū)28 例，腦干10 例，腦葉18 例。2 組一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

2 治療方法

所有患者均實(shí)施常規(guī)西藥治療。阿司匹林腸溶片（上海華源安徽錦輝制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H34020952）口服，每次100 mg，每天1 次；阿托伐他汀鈣片（輝瑞制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20051408）口服，每次20 mg，每天1次；依達(dá)拉奉注射液（江蘇聯(lián)環(huán)藥業(yè)股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20110007）30 mg加入0.9%氯化鈉溶液100 mL中靜脈滴注，每天2次。

2.1 對(duì)照組 在常規(guī)西藥治療基礎(chǔ)上取丹參注射液（廣東雷允上藥業(yè)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字Z44022073）20 mL加入250 mL 0.9%氯化鈉溶液中靜脈滴注，每天1 次。

2.2 治療組 在對(duì)照組基礎(chǔ)上聯(lián)合安腦化瘀湯治療。處方：石決明30 g，丹參、黨參、黃芪各20 g，八角刺、何首烏、黃精、當(dāng)歸尾各15 g，郁金、石菖蒲、川芎、茺蔚子、天麻各10 g。將中藥放入凉水中浸泡0.5 h 后加水1 000 mL 進(jìn)行煎煮，取汁300 mL，每天1 劑，早晚各服用150 mL。

2組均連續(xù)治療2周。

3 觀察指標(biāo)與統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

3.1 觀察指標(biāo) ①中醫(yī)證候評(píng)分。于治療前后參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則（試行）》[8]標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行中醫(yī)癥狀量化評(píng)定。主、次癥均按輕重程度分成0～3 級(jí)，0 級(jí)（無(wú)）均計(jì)0 分，1 級(jí)（輕度）分別計(jì)2、1 分，2 級(jí)（中度）分別計(jì)4、2 分，3 級(jí)（嚴(yán)重）分別計(jì)6、3 分。主、次癥之和為最終中醫(yī)證候評(píng)分。②神經(jīng)功能。于治療前后以CSS評(píng)分法對(duì)患者神經(jīng)功能進(jìn)行評(píng)分，最高分為45 分，得分越高代表神經(jīng)功能缺損越嚴(yán)重。③血液流變學(xué)指標(biāo)。于治療前后采集患者晨起空腹靜脈血，采用恒拓HT-100G 型血流變分析儀測(cè)定血漿黏度、血細(xì)胞比容（HCT）、纖維蛋白原（Fib）。④炎癥因子。于治療前后采集患者晨起空腹靜脈血，于4 000 r/min，半徑8 cm 下離心5 min分離血清，采用酶聯(lián)免疫吸附法（試劑盒均購(gòu)自上海邦景實(shí)業(yè)有限公司）測(cè)定血清白細(xì)胞介素（IL）-1β、可溶性細(xì)胞間黏附分子-1（sICAM）-1水平。

3.2 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS22.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析所有數(shù)據(jù)。計(jì)量資料符合正態(tài)分布者以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）描述，組間比較及同組治療前后比較分別采用成組樣本或配對(duì)樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以百分比（%）描述，采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

4 療效標(biāo)準(zhǔn)與治療結(jié)果

4.1 療效標(biāo)準(zhǔn) 參照《中風(fēng)病診斷與療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)（試行）》[6]擬定，于治療2 周后評(píng)價(jià)療效。痊愈：中醫(yī)證候評(píng)分較治療前降低≥95%；顯著進(jìn)步：中醫(yī)證候評(píng)分較治療前降低≥70%，且＜95%；進(jìn)步：中醫(yī)證候評(píng)分較治療前降低≥30%，且＜70%；無(wú)效：中醫(yī)證候評(píng)分較治療前降低＜30%。

4.2 2 組臨床療效比較 見(jiàn)表1。治療后，治療組總有效率為94.64%，高于對(duì)照組78.57%，2 組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

表1 2組臨床療效比較 例（%）

4.3 2 組治療前后中醫(yī)證候評(píng)分、CSS 評(píng)分比較見(jiàn)表2。治療前，2 組中醫(yī)證候評(píng)分、CSS 評(píng)分比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療后，2 組中醫(yī)證候評(píng)分、CSS 評(píng)分均較治療前降低（P＜0.05），且治療組2項(xiàng)評(píng)分均低于對(duì)照組（P＜0.05）。

表2 2組治療前后中醫(yī)證候評(píng)分、CSS評(píng)分比較（） 分

表2 2組治療前后中醫(yī)證候評(píng)分、CSS評(píng)分比較（） 分

注：①與本組治療前比較，P＜0.05；②與對(duì)照組治療后比較，P＜0.05

CSS評(píng)分16.70±3.14 8.16±2.19①②16.21±3.06 11.38±2.52①組 別治療組對(duì)照組時(shí) 間治療前治療后治療前治療后例數(shù)56 56 56 56中醫(yī)證候評(píng)分26.43±5.96 8.38±2.04①②25.73±5.13 14.32±3.58①

4.4 2 組治療前后血液流變學(xué)指標(biāo)比較 見(jiàn)表3。治療前，2 組血漿黏度、HCT、Fib 水平比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療后，2 組血漿黏度、HCT、Fib 水平均較治療前降低（P＜0.05），且治療組3項(xiàng)血液流變學(xué)指標(biāo)水平均低于對(duì)照組（P＜0.05）。

表3 2組治療前后血液流變學(xué)指標(biāo)比較（）

表3 2組治療前后血液流變學(xué)指標(biāo)比較（）

注：①與本組治療前比較，P＜0.05；②與對(duì)照組治療后比較，P＜0.05

Fib（g/L）5.81±0.56 3.52±0.59①②5.67±0.51 4.32±0.43①組 別治療組對(duì)照組時(shí) 間治療前治療后治療前治療后例數(shù)56 56 56 56血漿黏度（mPa·s）2.49±0.58 1.27±0.33①②2.37±0.52 1.61±0.40①HCT（%）54.36±6.49 33.78±4.63①②53.80±5.51 42.74±4.26①

4.5 2 組治療前后血清炎癥因子水平比較 見(jiàn)表4。治療前，2組血清IL-1β、ICAM-1水平比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療后，2 組血清IL-1β、ICAM-1 水平均較治療前降低（P＜0.05），且治療組IL-1β、ICAM-1水平均低于對(duì)照組（P＜0.05）。

表4 2組治療前后血清炎癥因子水平比較（）

表4 2組治療前后血清炎癥因子水平比較（）

注：①與本組治療前比較，P＜0.05；②與對(duì)照組治療后比較，P＜0.05

sICAM-1（ng/L）87.13±13.84 34.11±8.91①②86.64±12.06 43.72±10.85①組 別治療組對(duì)照組時(shí) 間治療前治療后治療前治療后例數(shù)56 56 56 56 IL-1β（pg/mL）85.56±7.39 31.06±4.25①②84.20±6.54 37.53±4.79①

5 討論

ACI為中老年人群高發(fā)病，亦是威脅我國(guó)居民健康的一大疾病。阿司匹林、他汀類藥物、依達(dá)拉奉為西醫(yī)治療ACI的常規(guī)藥，其中阿司匹林可發(fā)揮抗血小板效應(yīng)，有助于調(diào)節(jié)血管微循環(huán)，抑制血栓形成。他汀類藥物除具有降血脂作用外，還可控制斑塊進(jìn)展、修復(fù)內(nèi)皮細(xì)胞。依達(dá)拉奉可保護(hù)腦細(xì)胞免受氧化損傷。以上三種藥物合用可改善患者腦缺血狀況，促進(jìn)感覺(jué)障礙、肢體麻木等癥狀緩解。但ACI病理過(guò)程頗為復(fù)雜，而僅采取上述西醫(yī)療法的作用靶點(diǎn)有限，故較難獲得良好療效[9]。

ACI歸屬于中醫(yī)學(xué)偏風(fēng)、偏枯等范疇，因正氣虛損，脈絡(luò)空虛，加之外感風(fēng)邪，可致氣血瘀滯，阻遏腦絡(luò)，遂成偏風(fēng)[10]。故治療宜從益氣散瘀、活血通絡(luò)入手。丹參注射液為治療腦血管疾病的常用中成藥，其主要成分丹參具有祛血瘀、通經(jīng)絡(luò)之功效。研究表明，丹參注射液可降低血小板凝集率，促進(jìn)局部微循環(huán)，抑制內(nèi)皮損傷，改善ACI 患者腦損傷[11]。安腦化瘀湯為治療氣虛血瘀證的重要方劑，對(duì)腦卒中有良好的治療作用[12]。本研究治療組應(yīng)用丹參注射液聯(lián)合安腦化瘀湯治療，中藥方中石決明、八角刺、茺蔚子、天麻、何首烏配伍，可補(bǔ)氣活血、祛風(fēng)止痙；黨參、黃芪、黃精配伍，具有補(bǔ)中益氣、補(bǔ)虛固表之效；丹參、當(dāng)歸尾、郁金、川芎配伍，可發(fā)揮活血祛瘀、行氣開(kāi)郁之效；石菖蒲開(kāi)竅豁痰、醒神益智。諸藥合用，共奏益氣化瘀、開(kāi)竅通絡(luò)之效，使氣血得旺，瘀血得除，風(fēng)邪得祛，腦絡(luò)得通，則諸癥得退。現(xiàn)代藥理研究表明，石決明可改善腦細(xì)胞的氧化損傷[13]；天麻的有效成分可減低血管阻力，改善腦血流，兼有抗炎作用[14]；黃芪多糖可增強(qiáng)機(jī)體抗缺氧能力，同時(shí)能降低血液黏度，預(yù)防血栓形成[15]；丹參所含丹酚酸可擴(kuò)張血管、抗凝血、增加缺血區(qū)血流，并能抑制動(dòng)脈硬化進(jìn)展[16]；石菖蒲的揮發(fā)性成分具有擴(kuò)張血管、抗血小板聚集作用[17]。安腦化瘀湯和丹參注射液合用，可通過(guò)協(xié)同抗凝、抗氧化、擴(kuò)張血管而改善腦缺血，從而促進(jìn)患者神經(jīng)功能恢復(fù)。本研究結(jié)果顯示，治療后治療組總有效率高于對(duì)照組，中醫(yī)證候評(píng)分、CSS 評(píng)分血漿黏度、HCT、Fib 的改善效果均優(yōu)于對(duì)照組，提示丹參注射液聯(lián)合安腦化瘀湯可有效調(diào)節(jié)患者血液流變學(xué)狀態(tài)，改善臨床癥狀及神經(jīng)功能。

炎癥參與ACI 整個(gè)患病過(guò)程。IL-1β 為重要的致炎因子，可促進(jìn)神經(jīng)毒性物質(zhì)產(chǎn)生，繼而引起腦部炎癥反應(yīng)，導(dǎo)致病情惡化[18]。sICAM-1 為黏附分子家族中的重要一員，可作用于內(nèi)皮細(xì)胞膜表面的相應(yīng)受體，誘導(dǎo)白細(xì)胞轉(zhuǎn)移，從而導(dǎo)致血栓形成。在本研究中，治療后治療組血清IL-1β、ICAM-1 水平均低于對(duì)照組，可能原因與治療方中天麻、黃芪、丹參等組分具有抗炎作用有關(guān)，且各藥能促進(jìn)局部微循環(huán)，有利于下調(diào)炎癥因子水平[19-20]。

綜上所述，安腦化瘀湯聯(lián)合丹參注射液治療ACI的臨床療效優(yōu)于單用丹參注射液治療，可有效糾正血流變學(xué)異常狀況，減輕炎癥反應(yīng)，顯著改善神經(jīng)功能及中醫(yī)證候。