彭紅建，田香勤，賈國立，洪僅僅

1. 商水縣人民醫(yī)院，河南 商水 466100

2. 新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院，河南 新鄉(xiāng) 453000

3. 周口市中心醫(yī)院，河南 周口 466000

冠心病為臨床常見的心血管疾病，其主要的臨床癥狀為心絞痛，老年人是本病的高發(fā)人群[1]。冠心病心絞痛的發(fā)生是由于冠狀動(dòng)脈粥樣硬化，引發(fā)機(jī)體供血不足，心肌缺血、缺氧，出現(xiàn)發(fā)作性胸痛、心前區(qū)不適等相關(guān)癥狀[2]。其中冠心病不穩(wěn)定性心絞痛是心絞痛的常見類型[3]。西醫(yī)治療冠心病不穩(wěn)定性心絞痛多采用抗凝、抗血小板聚集、抗缺血等藥物，但這些藥物大多需要長(zhǎng)期、規(guī)律使用，不良反應(yīng)較多，可影響治療依從性，進(jìn)而影響療效[4]。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，血瘀是導(dǎo)致冠心病不穩(wěn)定性心絞痛發(fā)生的重要因素，中醫(yī)藥治療不穩(wěn)定性心絞痛具有一定療效[5]。舒血寧注射液為銀杏葉提取后的滅菌水溶液，具有擴(kuò)張血管、改善微循環(huán)的作用。血管內(nèi)皮可保護(hù)血管壁，使其不被血液中有害物質(zhì)侵害，還能抑制血管平滑肌細(xì)胞增生、血栓形成等，防止動(dòng)脈粥樣硬化，在冠心病病情進(jìn)展過程中具有重要作用。本研究觀察舒血寧注射液聯(lián)合西藥對(duì)老年冠心病不穩(wěn)定性心絞痛心血瘀阻證的治療效果，以及對(duì)血管內(nèi)皮功能的影響，報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照《不穩(wěn)定性心絞痛和非ST 段抬高心肌梗死診斷與治療指南》[6]中冠心病不穩(wěn)定性心絞痛的診斷標(biāo)準(zhǔn)制定。出現(xiàn)靜息性心絞痛，每次發(fā)作時(shí)長(zhǎng)＞20 min；參與研究前1 個(gè)月內(nèi)新發(fā)自發(fā)性和（或）勞力性心絞痛，加拿大心血管病學(xué)會(huì)（CCS）心絞痛嚴(yán)重程度分級(jí)≥Ⅲ級(jí)；參與研究前1 個(gè)月內(nèi)心絞痛癥狀出現(xiàn)惡化；自發(fā)性，伴隨一過性ST 段抬高，大部分情況下無需干預(yù)可自行緩解。

1.2 辨證標(biāo)準(zhǔn) 參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則（試行）》[7]中冠心病心絞痛心血瘀阻證的辨證標(biāo)準(zhǔn)制定。主癥：胸部刺痛、絞痛，疼痛部位固定不移，疼痛可向肩背或上臂內(nèi)側(cè)放射；次癥：胸悶，心悸不寧；舌脈象：舌紫暗、有瘀斑，脈細(xì)澀。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) 符合診斷及辨證標(biāo)準(zhǔn)；年齡60～85 歲；參與研究前48 h內(nèi)至少有1次心絞痛發(fā)作；患者及其家屬簽署知情同意書。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) 穩(wěn)定性心絞痛患者；合并其他嚴(yán)重的心臟疾病，如重度心律失常等；參與研究前1個(gè)月內(nèi)曾發(fā)生心肌梗死；參與研究前1個(gè)月內(nèi)行冠狀動(dòng)脈旁路移植或經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入術(shù)治療；其他疾病引發(fā)胸痛；對(duì)本研究所用藥物過敏；同期參與其他臨床試驗(yàn)。

1.5 剔除標(biāo)準(zhǔn) 依從性差；自行退出研究；試驗(yàn)期間使用了其他可能影響研究結(jié)果的藥物。

1.6 一般資料 選取2022 年1 月—2023 年3 月在商水縣人民醫(yī)院治療的108例老年冠心病不穩(wěn)定性心絞痛心血瘀阻證患者，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為舒血寧組和對(duì)照組各54 例。舒血寧組1 例未按療程完成研究剔除，對(duì)照組2 例未按療程完成研究、1 例服用其他可能影響研究結(jié)果的藥物剔除，最終納入舒血寧組53 例、對(duì)照組51 例。舒血寧組男33 例，女20 例；平均年齡（69.48±7.32）歲；平均病程（6.42±1.39）年；合并癥：高血壓病42 例，糖尿病28 例。對(duì)照組男32 例，女19 例；平均年齡（70.19±7.33）歲；平均病程（6.27±1.89）年；合并癥：高血壓病37 例，糖尿病25例。2組一般資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)商水縣人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。

2 治療方法

囑患者合理安排生活作息時(shí)間，保證規(guī)律的飲食、充足的睡眠，同時(shí)避免情緒激動(dòng)。心絞痛發(fā)作期間可舌下含服硝酸甘油片，每次服用0.5 mg，通常5 min用藥1次，最多服用3次。

2.1 對(duì)照組 給予西藥治療。硝酸異山梨酯片[北京京豐制藥（山東）有限公司，國藥準(zhǔn)字H37022795，規(guī)格：5 mg/片]口服，每次5 mg，每天3 次。瑞舒伐他汀鈣片（先聲藥業(yè)有限公司，國藥準(zhǔn)字H20113246，規(guī)格：10 mg/片）口服，每次5 mg，每天2 次。阿司匹林腸溶片（Bayer HealthCare Manufacturing S.r.l.，國藥準(zhǔn)字HJ20160685，規(guī)格：100 mg/片）口服，每次100 mg，每天1次。琥珀酸美托洛爾緩釋片（AstraZeneca AB，國藥準(zhǔn)字J20150044，規(guī)格：47.5 mg/片）口服，每次95 mg，每天1次。治療2個(gè)月。

2.2 舒血寧組 在對(duì)照組基礎(chǔ)上給予舒血寧注射液（神威藥業(yè)集團(tuán)有限公司，國藥準(zhǔn)字Z13020795，規(guī)格：5 mL/支）治療。20 mL舒血寧注射液加0.9%氯化鈉注射液250 mL 靜脈滴注，每天1 次，連續(xù)注射5 d休息2 d，治療2個(gè)月。

3 觀察指標(biāo)與統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

3.1 觀察指標(biāo) ①臨床療效。②癥狀改善情況。包括治療前后心絞痛發(fā)作次數(shù)、心絞痛發(fā)作持續(xù)時(shí)間。③心肌酶。治療前后取患者清晨空腹靜脈血，采用全自動(dòng)生化分析儀檢測(cè)血清乳酸脫氫酶（LDH）、磷酸肌酸激酶同工酶（CK-MB）及磷酸肌酸激酶（CK）。④血管內(nèi)皮功能指標(biāo)。治療前后抽取患者清晨空腹靜脈血，采用酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)法（ELISA）檢測(cè)血清內(nèi)皮素（ET）水平，采用硝酸還原酶法檢測(cè)血清一氧化氮（NO）水平。⑤安全性。治療前后檢測(cè)血常規(guī)、尿常規(guī)、肝功能及腎功能，記錄治療期間的不良反應(yīng)。

3.2 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS25.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)治療前后比較采用配對(duì)樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以百分比（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)；等級(jí)資料采用秩和檢驗(yàn)。P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

4 療效標(biāo)準(zhǔn)與治療結(jié)果

4.1 療效標(biāo)準(zhǔn) 治療2 個(gè)月后制定。顯效：臨床癥狀消失或基本消失，心電圖恢復(fù)或接近正常；有效：心絞痛發(fā)作次數(shù)及疼痛程度、疼痛持續(xù)時(shí)間均明顯改善，心電圖有所改善但尚未恢復(fù)正常；無效：未達(dá)到上述標(biāo)準(zhǔn)[7]。

4.2 2 組臨床療效比較 見表1。治療后，經(jīng)秩和檢驗(yàn)，舒血寧組臨床療效優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

表1 2組臨床療效比較 例（%）

4.3 2 組治療前后心絞痛發(fā)作次數(shù)、心絞痛發(fā)作持續(xù)時(shí)間比較 見表2。治療前，2組心絞痛發(fā)作次數(shù)、心絞痛發(fā)作持續(xù)時(shí)間比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。治療后，2 組心絞痛發(fā)作次數(shù)均較治療前減少，心絞痛發(fā)作持續(xù)時(shí)間均較治療前縮短，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；舒血寧組心絞痛發(fā)作次數(shù)少于對(duì)照組，心絞痛發(fā)作持續(xù)時(shí)間短于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

表2 2組治療前后心絞痛發(fā)作次數(shù)、心絞痛發(fā)作持續(xù)時(shí)間比較（）

表2 2組治療前后心絞痛發(fā)作次數(shù)、心絞痛發(fā)作持續(xù)時(shí)間比較（）

注：①與本組治療前比較，P＜0.05

治療后8.33±2.43①12.03±2.81①6.900＜0.001組 別例數(shù)舒血寧組對(duì)照組t值P值53 51心絞痛發(fā)作次數(shù)（次/周）治療前8.15±2.42 8.23±2.55 0.164 0.870治療后1.35±0.41①2.73±0.79①11.242＜0.001心絞痛發(fā)作持續(xù)時(shí)間（min/次）治療前24.82±3.01 25.93±3.11 1.777 0.079

4.4 2 組治療前后血清LDH、CK-MB、CK 水平比較 見表3。治療前，2組血清LDH、CK-MB、CK水平比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。治療后，2 組血清LDH、CK-MB、CK 水平均較治療前降低，舒血寧組血清LDH、CK-MB、CK 水平均低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

表3 2組治療前后血清LDH、CK-MB、CK水平比較（）

表3 2組治療前后血清LDH、CK-MB、CK水平比較（）

注：①與本組治療前比較，P＜0.05

治療后134.02±27.59①158.94±25.60①4.770＜0.001組 別舒血寧組對(duì)照組t值P值例數(shù)53 51 LDH（U/L）治療前283.17±35.90 279.68±41.52 0.459 0.647治療后141.58±30.57①185.46±33.40①6.990＜0.001 CK-MB（ng/mL）治療前9.38±1.63 9.47±1.44 0.298 0.766治療后3.42±0.77①4.65±0.91①7.451＜0.001 CK（U/L）治療前209.85±45.62 205.64±37.96 0.511 0.611

4.5 2 組治療前后血清ET、NO 水平比較 見表4。治療前，2 組血清ET、NO 水平比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。治療后，2 組血清ET 水平均較治療前降低，血清NO 水平均較治療前升高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；舒血寧組血清ET 水平低于對(duì)照組，血清NO 水平高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

表4 2組治療前后血清ET、NO水平比較（）

表4 2組治療前后血清ET、NO水平比較（）

注：①與本組治療前比較，P＜0.05

治療后52.47±9.40①47.52±9.83①2.625 0.010組 別例數(shù)舒血寧組對(duì)照組t值P值53 51 ET（pg/mL）治療前64.47±7.42 65.44±7.64 0.657 0.513治療后53.75±5.49①57.57±4.05①4.025＜0.001 NO（μmol/mL）治療前41.48±10.98 40.73±9.69 0.369 0.713

4.6 2 組不良反應(yīng)發(fā)生率比較 治療期間，舒血寧組發(fā)生胃腸道不適2 例、皮疹1 例，不良反應(yīng)發(fā)生率5.66%（3/53）；對(duì)照組發(fā)生胃腸道不適4 例，不良反應(yīng)發(fā)生率7.84%（4/51），2 組不良反應(yīng)發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。2 組治療前后血常規(guī)、尿常規(guī)、肝功能、腎功能均無明顯異常。

5 討論

冠心病不穩(wěn)定性心絞痛為中老年人群的常見病，主要癥狀為發(fā)作性胸痛，其癥狀具有疼痛程度重、持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)、休息時(shí)或輕微體力勞動(dòng)時(shí)可誘發(fā)的特點(diǎn)，具有高危險(xiǎn)性，容易引發(fā)心肌梗死，威脅患者的生命安全[8]。目前對(duì)于冠心病心絞痛一般采取擴(kuò)張血管、抗凝、降脂等對(duì)癥治療措施干預(yù)，需要長(zhǎng)期規(guī)律性治療，而長(zhǎng)期用藥可能引發(fā)藥物相關(guān)不良反應(yīng)。美托洛爾是一種β1 受體阻滯劑，可降低患者休息心率和運(yùn)動(dòng)心率，減少心排出量，是治療冠心病不穩(wěn)定性心絞痛的常用藥物，但是仍有部分患者無法有效獲益，同時(shí)長(zhǎng)期使用可能出現(xiàn)不良反應(yīng)[9]。硝酸異山梨酯片是一種血管擴(kuò)張藥物，主要藥理作用是松弛血管平滑肌，使外周動(dòng)脈和靜脈擴(kuò)張，增加冠狀動(dòng)脈灌注量，減少心肌耗氧量，增加供氧量，緩解冠心病心絞痛[10]。瑞舒伐他汀是一種選擇性3-羥基-3-甲基戊二酸單酰輔酶A（HMG-CoA）還原酶抑制劑，其主要作用部位是肝，具有顯著的降血脂作用，可減少脂質(zhì)浸潤(rùn)和泡沫細(xì)胞形成，穩(wěn)定粥樣斑塊，并延緩冠心病進(jìn)展[11]。阿司匹林可抑制血小板聚集，預(yù)防冠心病進(jìn)展[12]。

冠心病心絞痛歸屬于中醫(yī)學(xué)胸痹心痛范疇。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，本病的主要發(fā)病機(jī)制為痰濁閉阻、氣滯血瘀。加之老年人由于臟腑功能衰退、氣血陰陽失調(diào)，血運(yùn)不暢，日久成瘀，瘀血停于心脈，痹阻心竅，見胸痛、胸悶等癥。瘀血貫穿疾病始終，治療應(yīng)以活血化瘀為基本法則。舒血寧注射液是銀杏葉的提取制劑，銀杏葉具有活血化瘀、通絡(luò)止痛功效，其有效成分包括白果黃酮、白果內(nèi)酯及醇苷等，常用于治療胸痹心痛、中風(fēng)偏癱等病癥[13-14]。藥理學(xué)研究表明，銀杏葉提取物不僅能夠降低機(jī)體外周血管阻力，還可減少心肌耗氧量，促進(jìn)側(cè)支循環(huán)，有效擴(kuò)張血管，抑制血小板聚集，改善機(jī)體微循環(huán)[15]。有研究顯示，舒血寧注射液對(duì)缺血心肌具有顯著的保護(hù)作用，可改善機(jī)體血液流變學(xué)和ET 水平，有效治療冠心病心絞痛[16]。

本研究結(jié)果顯示，治療后，舒血寧組臨床療效優(yōu)于對(duì)照組，心絞痛發(fā)作次數(shù)少于對(duì)照組，心絞痛發(fā)作持續(xù)時(shí)間短于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。提示舒血寧注射液聯(lián)合西藥治療老年冠心病不穩(wěn)定性心絞痛心血瘀阻證可有效改善臨床癥狀，提高臨床療效。CK 及其同工酶主要分布于心肌、骨骼肌及腦組織中，當(dāng)心肌損傷時(shí)可釋放出CK及CK-MB，導(dǎo)致血液CK、CK-MB 水平升高，因此可將其應(yīng)用于心肌梗死的早期診斷及心肌損傷情況的評(píng)估[17]。LDH廣泛存在于機(jī)體各組織中，其可參與各組織糖酵解代謝過程。當(dāng)心肌損傷時(shí)，LDH 釋放入血，血清中LDH 水平升高[18]。本研究結(jié)果顯示，治療后，舒血寧組血清LDH、CK-MB、CK 水平均低于對(duì)照組（P＜0.05）。提示舒血寧注射液聯(lián)合西藥治療可對(duì)損傷的心肌細(xì)胞有一定的改善作用。血管內(nèi)皮對(duì)于維持機(jī)體血管功能有重要作用，血管內(nèi)皮功能正?？杀ＷC血液內(nèi)外液體、氣體及大分子物質(zhì)選擇性透過，同時(shí)具有調(diào)節(jié)血管收縮功能及調(diào)控血管通透性的作用[19]。而血管內(nèi)皮功能異?？蓪?dǎo)致血管張力失調(diào)及血栓形成，引發(fā)冠心病心絞痛[20]。NO、ET是重要的血管內(nèi)皮功能相關(guān)細(xì)胞因子，NO 可抑制血小板聚集，維持血管內(nèi)血流量，阻止氧自由基升高；ET 是內(nèi)皮細(xì)胞合成釋放的一種多肽，具有強(qiáng)烈而持久的縮血管效應(yīng)，參與心血管細(xì)胞凋亡、分化等病理過程，當(dāng)ET 含量增加而NO 生成減少時(shí)，可進(jìn)一步加重冠心病患者的心肌損傷[21-22]。治療后，舒血寧組血清ET 水平低于對(duì)照組（P＜0.05），血清NO 水平高于對(duì)照組（P＜0.05）。提示舒血寧注射液聯(lián)合西藥治療老年冠心病不穩(wěn)定性心絞痛心血瘀阻證，可有效改善血管內(nèi)皮功能，減輕心肌損傷。治療期間，2 組不良反應(yīng)發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。提示本研究所用療法具有良好的安全性。

綜上所述，舒血寧注射液聯(lián)合西藥治療老年冠心病不穩(wěn)定性心絞痛心血瘀阻證，可有效提高臨床療效，減輕臨床癥狀，改善心肌酶水平及血管內(nèi)皮功能，減輕心肌損傷，值得臨床推廣。