王松鶴，周笑非，張亞麗

開封市人民醫(yī)院，河南 開封 475000

腦卒中是臨床常見的腦血管疾病，多發(fā)于中老年人群，其發(fā)病率、致殘率及致死率均較高，嚴(yán)重威脅患者的生命安全[1]。本病臨床常見意識(shí)障礙、吞咽障礙等癥狀，致使呼吸道分泌物難以及時(shí)清除，嘔吐物、口腔分泌物易被誤吸入氣道，引發(fā)肺部感染。中老年患者機(jī)體免疫功能下降，氣管上皮細(xì)胞纖毛運(yùn)動(dòng)功能減退，不能將分泌物及時(shí)排出，也增加了肺部感染的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。肺部感染是腦卒中的常見并發(fā)癥。腦卒中合并肺部感染可加重病情，影響原發(fā)病的早期治療及神經(jīng)功能恢復(fù)，并可誘發(fā)臟器衰竭，增加死亡的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[2]。目前臨床對此以常規(guī)西藥抗感染治療為主，同時(shí)輔以對癥支持治療，可有效控制病情，但早期經(jīng)驗(yàn)性使用抗生素可能會(huì)出現(xiàn)針對性不足、效果不佳的情況，且近年來耐藥菌逐漸增多，影響治療效果[3]。腦卒中歸屬于中醫(yī)學(xué)中風(fēng)范疇，肺部感染歸屬于中醫(yī)學(xué)咳嗽范疇。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，正虛邪實(shí)是腦卒中合并肺部感染的主要病機(jī)特點(diǎn)，因腦卒中患者多為老年人，有基礎(chǔ)疾病或久病臥床，正氣虧虛，久病耗氣傷陰，故氣陰兩虛是本病的基本病機(jī)，而正氣不足，機(jī)體極易遭受病邪侵入，病邪入里后化熱，化痰成瘀，熱毒、痰濁相互搏結(jié)，導(dǎo)致痰熱蘊(yùn)肺，阻遏肺氣而發(fā)病，最終形成虛實(shí)夾雜之證。治療以益氣養(yǎng)陰、清熱化痰、活血化瘀等為原則。千金葦莖湯見于《備急千金藥方》，具有清肺化痰、逐瘀排膿的作用，主治肺癰。有研究指出，對腦卒中并發(fā)肺部感染者給予千金葦莖湯治療，可提高臨床療效[4]。大承氣湯出自《傷寒論》，具有峻下熱結(jié)的作用，主治陽明腑實(shí)證。有研究報(bào)道，以大承氣湯灌腸治療重癥肺炎，可縮短機(jī)械通氣時(shí)間與抗生素使用療程[5]。筆者結(jié)合臨床實(shí)踐發(fā)現(xiàn)，在千金葦莖湯、大承氣湯原方基礎(chǔ)上，加黃芪、太子參、五味子、麥冬，可發(fā)揮益氣養(yǎng)陰生津的功效。本研究觀察千金葦莖湯合大承氣湯加味治療腦卒中合并肺部感染氣陰兩虛兼痰熱蘊(yùn)肺證的臨床療效，報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 診斷標(biāo)準(zhǔn) 參考文獻(xiàn)[6]制定。腦卒中后出現(xiàn)咳嗽、咳痰等呼吸系統(tǒng)癥狀，雙肺可聞及干濕啰音，呼吸音減弱或粗糙，體溫＞37.5 ℃，白細(xì)胞計(jì)數(shù)（WBC）、中性粒細(xì)胞百分比（NEUT%）升高，胸部X線片呈現(xiàn)炎性改變，呼吸道分泌物、痰培養(yǎng)出致病菌，同時(shí)排除既往咳嗽、發(fā)病前已存在肺部感染的情況。

1.2 辨證標(biāo)準(zhǔn) 參照文獻(xiàn)[7]中的中風(fēng)及咳嗽氣陰兩虛證與痰熱蘊(yùn)肺證的辨證標(biāo)準(zhǔn)擬定。主癥：咳嗽，身熱，低熱、夜甚，干咳，痰少而黏，氣促，胸悶，喘息；次癥：神疲氣短，咽干口燥，手足心熱，煩熱，大便秘結(jié)；舌脈象：舌紅、少苔，脈細(xì)數(shù)或滑數(shù)。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) 符合診斷及辨證標(biāo)準(zhǔn)；腦卒中首次發(fā)作；美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表（NIHSS）評分≥5 分；年齡40～80歲，意識(shí)清晰；簽署知情同意書。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) 非腦卒中引起的肺部感染；心、肝、腎嚴(yán)重疾病或創(chuàng)傷；肺結(jié)核、非典型肺炎等其他肺部疾??；腦干或蛛網(wǎng)膜下腔出血，存在腦外傷或腦腫瘤；消化道出血；血液系統(tǒng)疾??；自身免疫性疾??；精神疾??；對本研究所用藥物過敏；存在其他部位感染；惡性腫瘤；腦卒中前1 個(gè)月內(nèi)有感染史；參與研究前接受過抗感染、激素、免疫抑制劑治療者；妊娠期或哺乳期婦女；同期參加其他研究。

1.5 剔除標(biāo)準(zhǔn) 研究期間死亡；出現(xiàn)嚴(yán)重不良事件，需終止研究；患者主動(dòng)退出研究；不按規(guī)定的治療方案進(jìn)行治療；治療中途自行服用其他藥物。

1.6 一般資料 選取2021 年3 月—2023 年3 月在開封市人民醫(yī)院治療的96 例腦卒中合并肺部感染氣陰兩虛兼痰熱蘊(yùn)肺證患者，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為對照組與觀察組各48 例。2 組均完成研究，無剔除。對照組男29 例，女19 例；年齡41～78 歲，平均（60.94±8.41）歲；腦卒中病程5～69 d，平均（32.56±5.84）d；腦卒中類型：腦梗死38 例，腦出血10 例；NIHSS 評分9～24 分，平均（17.25±4.16）分；合并癥：高血壓病11 例，高脂血癥17 例，糖尿病6 例；肺部感染病程2～7 h，平均（3.95±0.78）h。觀察組男27 例，女21例；年齡43～75歲，平均（60.15±8.17）歲；腦卒中病程4～72 d，平均（33.95±6.17）d；腦卒中類型：腦梗死40 例，腦出血8 例；NIHSS 評分8～26 分，平均（17.96±4.23）分；合并癥：高血壓病12 例，高脂血癥16 例，糖尿病5 例；肺部感染病程2～6 h，平均（3.83±0.75）h。2組一般資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究通過開封市人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批（審批號：20210102）。

2 治療方法

2.1 對照組 給予常規(guī)西醫(yī)療法治療。①積極治療原發(fā)疾?。喊ǜ纳颇X循環(huán)、營養(yǎng)腦神經(jīng)、降脂、降低顱內(nèi)壓、控制血壓/血糖、維持水電解質(zhì)和酸堿平衡等。②抗感染治療：早期使用經(jīng)驗(yàn)性抗生素，根據(jù)病原學(xué)檢查及藥敏試驗(yàn)結(jié)果給予敏感抗生素干預(yù)。③對癥治療：給予祛痰、止咳平喘、降溫、痰液引流等干預(yù)。治療14 d。

2.2 觀察組 在對照組基礎(chǔ)上給予千金葦莖湯合大承氣湯加味治療。處方：葦莖、黃芪各30 g，桃仁、薏苡仁、冬瓜仁、太子參各15 g，五味子、桔梗、魚腥草、白術(shù)、大黃各12 g，枳實(shí)、厚樸、芒硝（后下）、麥冬、陳皮、蘆根、法半夏、茯苓各9 g，甘草6 g。以上藥物由開封市人民醫(yī)院中藥房統(tǒng)一煎制，每劑300 mL，分早晚2 次溫服，每次150 mL。嚴(yán)重吞咽功能障礙無法口服者，通過鼻飼給藥。治療14 d。

3 觀察指標(biāo)與統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

3.1 觀察指標(biāo) ①臨床療效。②臨床癥狀體征改善時(shí)間。包括咳嗽、發(fā)熱、肺部啰音消失時(shí)間，以及胸部影像恢復(fù)正常時(shí)間。③臨床肺部感染評分（CPIS）。治療前、治療14 d 后進(jìn)行評價(jià)。包括體溫、氣管分泌物（24 h 吸出物性狀與數(shù)量）、WBC、氣體交換指數(shù)（氧分壓/吸入氧濃度）、胸部X 線浸潤、氣管吸出物細(xì)菌培養(yǎng)6 項(xiàng)，每項(xiàng)計(jì)0～2 分，總分0～12 分，分?jǐn)?shù)越低表示病情越輕[8]。④炎癥指標(biāo)。治療前、治療14 d 后，抽取患者空腹靜脈血6 mL。其中2 mL通過血細(xì)胞分析儀進(jìn)行血常規(guī)分析，檢測WBC、NEUT%。另外4 mL 經(jīng)離心分離后，取上清液，使用免疫熒光分析技術(shù)檢測血清降鈣素原（PCT）水平，使用免疫比濁法檢測血清C-反應(yīng)蛋白（CRP）水平，采用酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)法檢測血清白細(xì)胞介素-6（IL-6）、腫瘤壞死因子-α（TNF-α）水平。⑤不良反應(yīng)發(fā)生率。

3.2 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS26.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)治療前后比較采用配對樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以百分比（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)；若理論頻數(shù)為1～5 則使用校正χ2檢驗(yàn)；等級資料采用秩和檢驗(yàn)。P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

4 療效標(biāo)準(zhǔn)與治療結(jié)果

4.1 療效標(biāo)準(zhǔn) 治療14 d 后，參考文獻(xiàn)[9]制定。顯效：咳嗽、肺部啰音消失或基本消失，體溫正常，胸部X 線片顯示陰影灶消失，WBC 降至正常范圍（4×109/L～10×109/L）；有效：臨床癥狀體征減輕，胸部X 線片顯示陰影灶部分吸收，WBC 有所下降；無效：臨床癥狀體征無改善或加重，胸部X線片顯示陰影灶無吸收，WBC未下降?？傆行?（顯效例數(shù)+有效例數(shù)）/總例數(shù)×100%。

4.2 2 組臨床療效比較 見表1。治療后，觀察組總有效率97.92%，高于對照組85.42%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

表1 2組臨床療效比較 例

4.3 2 組臨床癥狀體征改善時(shí)間比較 見表2。觀察組咳嗽、發(fā)熱、肺部啰音消失時(shí)間及胸部影像恢復(fù)正常時(shí)間均短于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

表2 2組臨床癥狀體征改善時(shí)間比較（）d

表2 2組臨床癥狀體征改善時(shí)間比較（）d

組 別觀察組對照組t值P例數(shù)48 48咳嗽消失時(shí)間5.65±0.81 7.13±1.17 7.206＜0.001發(fā)熱消失時(shí)間4.94±0.76 6.10±0.87 6.957＜0.001肺部啰音消失時(shí)間5.33±0.84 6.52±1.03 6.203＜0.001胸部影像恢復(fù)正常時(shí)間8.13±0.95 9.35±1.07 5.907＜0.001

4.4 2組治療前后CPIS 評分比較 見表3。治療前，2 組CPIS 評分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。治療后，2 組CPIS 評分均較治療前降低，觀察組CPIS評分低于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

表3 2組治療前后CPIS評分比較（）分

表3 2組治療前后CPIS評分比較（）分

組 別觀察組對照組t值P值例數(shù)48 48治療前8.52±1.24 8.42±1.27 0.390 0.697治療后2.15±0.41 3.58±0.56 14.275＜0.001 t值33.792 24.159 P＜0.001＜0.001

4.5 2 組治療前后炎癥指標(biāo)水平比較 見表4。治療前，2 組WBC、NEUT%、PCT、CRP、IL-6、TNF-α水平比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。治療后，2 組WBC、NEUT%、PCT、CRP、IL-6、TNF-α 水平均較治療前降低，觀察組上述6項(xiàng)炎癥指標(biāo)水平均低于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

表4 2組治療前后炎癥指標(biāo)水平比較（）

表4 2組治療前后炎癥指標(biāo)水平比較（）

注：①與本組治療前比較，P＜0.05

P值0.359 0.003 0.852 0.002 0.496＜0.001 0.383＜0.001 0.480＜0.001 0.678＜0.001項(xiàng) 目WBC（×109/L）NEUT%（%）PCT（ng/mL）CRP（mg/L）IL-6（ng/L）TNF-α（ng/mL）時(shí) 間治療前治療后治療前治療后治療前治療后治療前治療后治療前治療后治療前治療后觀察組（例數(shù)=48）11.85±1.96 6.95±1.38①86.35±6.13 61.03±5.36①2.11±0.44 0.49±0.11①36.26±6.15 12.35±3.14①59.94±8.52 25.07±4.69①28.61±5.47 8.24±1.36①對照組（例數(shù)=48）11.51±1.64 7.82±1.46①86.12±5.89 64.58±5.48①2.05±0.42 0.88±0.16①35.14±6.37 16.71±3.89①58.72±8.33 30.85±5.74①28.14±5.59 11.72±1.57①t值0.922 3.000 0.187 3.209 0.683 13.916 0.876 6.042 0.709 5.402 0.416 11.607

4.6 2 組不良反應(yīng)發(fā)生率比較 見表5。治療期間，2 組均未見肝功能、腎功能、心電圖異常。觀察組不良反應(yīng)發(fā)生率10.42%，與對照組6.25%比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

表5 2組不良反應(yīng)發(fā)生率比較 例

5 討論

腦卒中患者常會(huì)出現(xiàn)吞咽功能、肢體感覺功能及運(yùn)動(dòng)功能障礙等，咳嗽反射下降，且長期臥床可導(dǎo)致口腔、咽部分泌物等被吸入氣管、阻塞氣道，進(jìn)而引發(fā)肺部感染。呼吸道防御功能降低，部分患者需行機(jī)械通氣輔助治療，侵入性操作可促使氣道與外環(huán)境連接，增加肺部感染風(fēng)險(xiǎn)[10]。肺部感染可使腦卒中患者病情加重，增大治療難度，影響腦卒中患者預(yù)后，增加致死風(fēng)險(xiǎn)[11]?，F(xiàn)階段，針對腦卒中合并肺部感染患者，西醫(yī)常規(guī)治療以抗生素為主，同時(shí)積極治療腦卒中，并輔以祛痰、止咳平喘等對癥治療，多數(shù)患者經(jīng)治療后可在短期內(nèi)獲得較好的療效。邱實(shí)[12]研究表明，對中醫(yī)辨證屬氣陰兩虛、痰熱壅肺證的肺部感染危重癥患者，在西醫(yī)常規(guī)治療基礎(chǔ)上加用中藥托毒排膿、攻補(bǔ)兼施治療，可獲得良好的治療效果。譚道富等[13]研究報(bào)道，給予氣陰兩虛痰熱壅肺型老年重癥肺炎患者山藥化痰湯治療，可養(yǎng)陰益氣、清熱化痰，有效促進(jìn)患者康復(fù)。

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，腦卒中患者多為中老年人群，發(fā)病后正氣虧虛，臟腑功能失調(diào)，加上久病臥床及常合并基礎(chǔ)疾病等，耗氣傷津，則氣陰兩虛；而氣虛又可致瘀，氣陰兩虛可引起血行瘀滯、痰瘀互結(jié)，同時(shí)陰津不足又可生內(nèi)熱，繼而痰熱互結(jié)成毒而壅肺；另正氣虧虛，肺氣虛損，不能抵御外邪，機(jī)體容易受六淫邪氣侵襲，病邪入里化熱可致邪熱亢盛，熱毒滯絡(luò)，灼傷津液，煉液成痰，痰熱蘊(yùn)肺，形成氣陰兩虛兼痰熱蘊(yùn)肺之證。治療需益氣養(yǎng)陰、清熱化痰?！端貑枴の宄Ｕ笳摗酚涊d“氣反者，病在上，取之下”，提出了上病下治的原則。腦為元神之府，中風(fēng)后，腦絡(luò)瘀阻或血溢脈外，促使神明受損，氣血運(yùn)行不暢，臟腑功能失調(diào)，可出現(xiàn)肺失宣降、腸腑不通等情況，且長期臥床者也易腑氣不通，故對于腦卒中合并肺部感染患者而言，尚需通調(diào)腸腑。虛實(shí)夾雜、本虛標(biāo)實(shí)是氣陰兩虛兼痰熱蘊(yùn)肺證肺部感染的主要病機(jī)。中醫(yī)治療講究扶正祛邪，故需益氣養(yǎng)陰以使正氣得復(fù)、臟腑功能得調(diào)、驅(qū)邪外出；另攻補(bǔ)兼施、標(biāo)本兼治之法是中醫(yī)藥的治療特點(diǎn)，針對痰、熱的病機(jī)，亦需清熱化痰以祛除痰熱之邪。

千金葦莖湯主治肺癰，常用于治療肺膿腫、肺炎等。大承氣湯主治陽明腑實(shí)證，常用于治療便秘。針對腦卒中后肺部感染患者痰熱蘊(yùn)肺、腸腑不通的情況，本研究嘗試將此二方聯(lián)合用于臨床治療中。千金葦莖湯中葦莖清肺解毒、止咳排膿，為君藥。冬瓜仁清熱化痰、排膿，為臣藥。兩者合用可清肺宣壅、祛痰排膿。薏苡仁清肺熱、排膿解毒，桃仁活血化瘀、潤腸通便，引瘀熱從大便出，兩者共為佐使藥。此方中四藥合用，共奏清肺化痰、逐瘀排膿的功效。大承氣湯中大黃清熱瀉火逐瘀、瀉下攻積、凉血解毒，為君藥。芒硝瀉下通便、清火，為臣藥。兩藥相須為用，具有峻下熱結(jié)作用。枳實(shí)化痰散痞，厚樸燥濕消痰、下氣除滿，兩者共為佐使藥。此方中四藥合用，發(fā)揮峻下熱結(jié)、通降胃腸氣機(jī)的功效。將千金葦莖湯與大承氣湯合用，不僅可清肺熱、祛痰排膿，還可瀉熱通便、調(diào)暢腸腑，可用于治療痰熱蘊(yùn)肺、腸腑不通之證。針對患者氣陰兩虛的情況，益氣養(yǎng)陰尤為重要。故在上述兩方合用的基礎(chǔ)上，加黃芪以補(bǔ)脾肺之氣、益衛(wèi)固表、止汗生津，加太子參以補(bǔ)益肺氣、生津潤肺，黃芪與太子參合用可發(fā)揮良好的益氣養(yǎng)陰之效。加五味子以益氣生津、斂肺止咳、平喘，加麥冬以潤肺養(yǎng)陰、生津、清心除煩，五味子與麥冬合用可使益氣養(yǎng)陰生津之效更佳。于千金葦莖湯合大承氣湯中加黃芪、太子參、五味子、麥冬，以治療氣陰兩虛兼痰熱蘊(yùn)肺證，攻補(bǔ)兼施，扶正祛邪，有利于促進(jìn)癥狀減輕。此外，加桔梗宣肺祛痰、利咽止咳、排膿，魚腥草清熱解毒、消癰排膿，蘆根清熱瀉火、生津止渴、除煩，白術(shù)健脾益氣，陳皮理氣化痰，法半夏燥濕化痰、止咳，茯苓健脾滲濕，甘草補(bǔ)脾益氣、清熱解毒、祛痰止咳、調(diào)和諸藥。全方藥物合用，共奏益氣養(yǎng)陰、清熱解毒、通腑瀉熱、祛痰止咳功效。

藥理學(xué)研究表明，黃芪中的黃芪多糖與黃芪總黃酮、太子參中的太子參多糖均可增強(qiáng)機(jī)體免疫力[14-15]；薏苡仁中的薏苡素、桃仁中的桃仁蛋白與桃仁水提物均具有抗炎、抑制炎性因子表達(dá)的作用[16-17]；魚腥草提取物可抗病原微生物，減少炎性因子釋放[18]；法半夏中的總有機(jī)酸與生物堿具有祛痰、止咳的作用[19]；桔梗中的桔?？傇碥湛涉?zhèn)咳祛痰[20]；大黃中的鞣質(zhì)與蒽醌苷類成分有解熱作用[21]；葦莖中的多糖有免疫促進(jìn)作用，其水煎劑有解熱、抗菌作用[22]；冬瓜仁提取物具有明顯的抑菌、抗炎作用[23]；五味子多糖具有增強(qiáng)免疫功能及止咳、抗炎作用[24]。

肺部感染患者可見WBC、NEUT%升高，且存在明顯的炎癥反應(yīng)，炎癥介質(zhì)水平升高[25]。PCT、CRP、IL-6、TNF-α 均是常見的炎癥指標(biāo)，其中PCT 是判斷細(xì)菌性感染的敏感指標(biāo)，可評估疾病嚴(yán)重程度；CRP 屬于急性時(shí)相反應(yīng)蛋白，在機(jī)體受到炎癥感染后CRP 水平會(huì)顯著升高；IL-6 參與炎癥免疫反應(yīng)，在細(xì)菌感染后，其血清水平異常上升；促炎因子TNF-α 可誘導(dǎo)CRP、IL-6 分泌，放大炎癥反應(yīng)[26-27]。CPIS 評分是綜合臨床、影像學(xué)、微生物學(xué)而對肺部感染程度進(jìn)行評估的指標(biāo)，其評分下降可反映病情緩解情況[28]。本研究結(jié)果顯示，治療后，觀察組總有效率高于對照組（P＜0.05）。觀察組咳嗽、發(fā)熱、肺部啰音消失時(shí)間及胸部影像恢復(fù)時(shí)間均短于對照組（P＜0.05）。治療后，觀察組CPIS 評分以及WBC、NEUT%、PCT、CRP、IL-6、TNF-α水平均低于對照組（P＜0.05）。提示千金葦莖湯合大承氣湯加味治療腦卒中合并肺部感染氣陰兩虛兼痰熱蘊(yùn)肺證，可快速緩解癥狀，減輕炎癥反應(yīng)，治療效果顯著。本研究觀察組中有1 例治療無效，對照組中有7 例治療無效，分析原因可能與部分患者病情較嚴(yán)重有關(guān)。2 組不良反應(yīng)發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。表明該聯(lián)合治療方案具有較好的安全性。

綜上，千金葦莖湯合大承氣湯加味治療腦卒中合并肺部感染氣陰兩虛兼痰熱蘊(yùn)肺證，可明顯降低炎癥因子水平，促進(jìn)患者康復(fù)，效果顯著，且安全性良好。