陳 瀟，李 媚，龍金霞，陳 瀅

（梧州市工人醫(yī)院超聲醫(yī)學(xué)科 廣西 梧州 543000）

子宮瘢痕妊娠（cesarean scar pregnancy，CSP），是指既往有剖宮產(chǎn)史的女性再次發(fā)生妊娠時，胚胎或受精卵附著在以往剖宮產(chǎn)切口瘢痕的部位，其屬于異位妊娠之一，較為少見[1]。CSP 一旦形成，若是不經(jīng)過有效的處理，隨著孕周不斷增加，會導(dǎo)致受精卵與子宮肌層之間發(fā)生粘連，甚至?xí)踩氲阶訉m肌層中，可引發(fā)子宮破裂、子宮大出血等風(fēng)險，嚴(yán)重威脅到患者的生命安全[2]。因此對于該疾病進(jìn)行準(zhǔn)確的診斷極為關(guān)鍵，以便盡早采取治療干預(yù)。如今臨床上超聲檢查已經(jīng)實現(xiàn)了廣泛的普及，對于CSP 采取經(jīng)陰道彩色多普勒超聲（transvaginal sonography，TVS）檢查具有一定的優(yōu)勢，比如探頭掃描視角大、超聲圖像更清晰等，且在TVS 檢查中還能夠直接觀察孕囊及周邊血流信號，因此其在臨床上作為CSP診斷的重要手段[3]。本研究旨在對經(jīng)病理檢查確診為CSP 的70 例患者的TVS 檢查結(jié)果進(jìn)行分析，探討TVS診斷的準(zhǔn)確性，為CSP 的早期診斷、盡早治療提供有效的依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2021 年12 月—2023 年12 月梧州市工人醫(yī)院收治的可疑CSP 患者70 例。全部患者年齡24 ～41 歲，平均（32.58±3.15）歲；人絨毛膜促性腺激素（HCG）水平21 158.64 ～45 248.49 mU/mL，平均（34 451.55±8 426.58）mU/mL；停經(jīng)天數(shù)33 ～78 天，平均（56.41±5.85）天；剖宮產(chǎn)次數(shù)中有51 例1 次，有16 例2 次，有3 例3 次；距上次剖宮產(chǎn)術(shù)時間為1.67 ～5.37 年，平均（2.63±0.35）年；剖宮產(chǎn)切口類型中有59 例橫段切口，有11 例豎段切口。

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）孕周≤12 周；（2）伴有不規(guī)則陰道出血和（或）腹痛；（3）屬剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠；（4）符合CSP 相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)，HCG 呈陽性或弱陽性，臨床診斷疑似CSP[4]；（5）全部患者均知曉并同意參與本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并重要器官功能性障礙者；（2）合并婦科腫瘤患者；（3）臨床資料不完整者。

1.2 方法

1.2.1 檢查方法 采用飛利浦EPIQS 彩色超聲診斷儀，開展TVS 檢查，檢查前叮囑患者排空膀胱，探頭頻率設(shè)置為（6 ～10）MHz，在探頭上套上一次性安全套，在檢查中幫助患者取膀胱截石位，在安全套包裹的探頭上涂上耦合劑，從患者陰道置入探頭，注意操作過程中要緩慢輕柔，避免給患者造成劇烈疼痛。將探頭深入患者陰道前穹隆或者后穹隆處，仔細(xì)觀察是否有孕囊，對于有孕囊的，記錄孕囊大小、位置、胎心搏動、包塊大小以及胎芽情況，并重點探查剖宮產(chǎn)切口瘢痕位置，觀察血流分布情況、周圍回聲情況等。

1.2.2 TVS 診斷標(biāo)準(zhǔn) 在CSP 的診斷中，TVS 診斷標(biāo)準(zhǔn)如下：（1）宮頸管、宮腔內(nèi)無孕囊；（2）孕囊位于子宮峽部的前壁；（3）子宮前壁下段肌層厚度出現(xiàn)變化，出現(xiàn)變薄的征象，或是出現(xiàn)中斷的情況；（4）孕囊內(nèi)部有豐富的血流信號，和（或）孕囊周圍組織有血流信號[5]。

1.2.3 CSP 分型標(biāo)準(zhǔn) 孕囊著床于切口瘢痕部位，子宮前壁肌層變薄，瘢痕位置出現(xiàn)了滋養(yǎng)層，影響到血流信號，則為“Ⅰ型”；部分孕囊著床于切口瘢痕位置，且向著宮腔方向進(jìn)行生長，子宮前壁肌層厚度＜3 mm，則為“Ⅱ型”；孕囊完全著床于瘢痕部位，且向著膀胱方向突出，觀察到子宮肌層變薄至＜3 mm，或是發(fā)生缺失，則為“Ⅲ型”[6]。

1.2.3 治療方法 根據(jù)不同CSP 分型，以選擇不同基礎(chǔ)的治療方法，治療方案1：子宮動脈栓塞術(shù)（UAE）+宮腔鏡下瘢痕妊娠病灶清除術(shù)，治療方案2：方案1+腹腔鏡子宮瘢痕修補術(shù)，在治療后評估治療效果。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）病理檢查結(jié)果作為診斷的“金標(biāo)準(zhǔn)”，統(tǒng)計TVS 檢查的準(zhǔn)確率、靈敏度、特異度、陽性預(yù)測值以及陰性預(yù)測值。（2）觀察CSP 不同分型的超聲圖像特征。（3）記錄不同分型的CSP 患者的治療方案。（4）評估治療效果：于治療前后檢測HCG 水平，通過超聲檢查并記錄前壁下段肌層厚度，測量阻力指數(shù)（resistance index，RI）。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 25.0 統(tǒng)計軟件處理數(shù)據(jù)。符合正態(tài)分布的計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（± s）表示，采用t檢驗；計數(shù)資料以頻數(shù)（n）、百分率（%）表示，采用χ2檢驗；一致性采用Kappa檢驗，Kappa值≥0.75 表示一致性良好，0.4 ～＜0.75 表示一致性尚可，＜0.4 則表示一致性較差。以P＜0.05 代表差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 TVS 檢查與病理結(jié)果比較

病理結(jié)果CSP 患者66 例，非CSP 4 例；TVS 檢查結(jié)果為準(zhǔn)確率95.71%（67/70），靈敏度96.97%（64/66），特異度75.00%（3/4），陽性預(yù)測值98.46%（64/65）、陰性預(yù)測值60.00%（3/5），與病理結(jié)果比較一致性尚可（Kappa值=0.644），見表1。

表1 病理與TVS 檢查結(jié)果對比 單位：例

2.2 不同類型CSP 的超聲圖像特征比較

三種分型的TVS 檢查圖像特征進(jìn)行比較，Ⅰ型的子宮前壁下段肌層厚度大于Ⅱ型、Ⅲ型（P＜0.05）；Ⅰ型的血供豐富率低于Ⅱ型、Ⅲ型（P＜0.05）；Ⅰ型的絨毛侵入肌層率低于Ⅱ型、Ⅲ型（P＜0.05），見表2。

表2 CSP 不同分型的超聲圖像特征對比

2.3 不同類型CSP 的治療方式

在治療方案1 中，Ⅰ型患者實施率高于Ⅱ型、Ⅲ型（P＜0.05），在治療方案2 中，Ⅲ型患者實施率高于Ⅰ型、Ⅲ型（P＜0.05），見表3。

表3 CSP 不同分型的治療方法對比[n（%）]

2.4 治療效果

治療后CSP 患者的HCG 低于治療前，前壁下段肌層厚度大于治療前，RI 低于治療前（P＜0.05），見表4。

表4 治療前后相關(guān)指標(biāo)對比（± s）

表4 治療前后相關(guān)指標(biāo)對比（± s）

治療時間HCG/（mU·mL-1）前壁下段肌層厚度/mmRI治療前（n=66） 34 451.55±8 426.583.95±0.860.69±0.21治療后（n=66） 2 428.64±245.477.35±1.930.49±0.08 t 30.86013.0727.230 P ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001

3 討論

隨著剖宮產(chǎn)技術(shù)的不斷發(fā)展，如今臨床上越來越多的產(chǎn)婦更加青睞于剖宮產(chǎn)術(shù)式。CSP 是剖宮產(chǎn)術(shù)后常見的一類并發(fā)癥，是再次妊娠后胚胎著床于剖宮產(chǎn)切口瘢痕部位的表現(xiàn)[7]。由于再次妊娠后發(fā)生的CSP，在早期無特殊的癥狀表現(xiàn)，因此臨床上存在較高的漏診率、誤診率，會使患者錯失最佳的治療時間，甚至威脅患者的生命[8-9]。所以，進(jìn)一步提高CSP 的診斷準(zhǔn)確性，并盡早地采取有效的治療手段極為關(guān)鍵。TVS 檢查是臨床婦產(chǎn)科中常用的超聲診斷技術(shù)，其具有無創(chuàng)性、視野清晰等優(yōu)勢，在廖曉紅等[10]研究中被證實，在CSP 分型及治療中具有一定的應(yīng)用價值。

本研究中TVS 檢查CSP 中，準(zhǔn)確率為95.71%，特異度為75.00%，靈敏度為96.97%，與臨床病理檢查結(jié)果進(jìn)行比較，一致性尚可，則提示TVS 具有一定的診斷價值，與牛欣榮等[11]研究結(jié)果一致。究其原因，考慮是與TVS 檢查能夠?qū)颊咦訉m內(nèi)部情況進(jìn)行更加直觀、清晰的查看有關(guān)，不僅能觀察到子宮頸、病灶的位置，分析其兩者之間的關(guān)系，同時還能夠更加精確的檢測出子宮壁肌層的厚度，以此更有效的提高診斷的準(zhǔn)確性，同時為CSP 患者的治療進(jìn)行一定的指導(dǎo)[12]。在本組CSP 患者中，按照TVS 診斷標(biāo)準(zhǔn)對其進(jìn)行分型處理，結(jié)果顯示，66 例患者中Ⅰ型、Ⅱ型、Ⅲ型分別有20 例、33 例、13 例，分析不同分型患者的超聲檢查的圖像特征可得，Ⅲ型患者的前壁下段肌層厚度最薄、血供最為豐富、絨毛侵入肌層的概率最高，與卓洲義[13]研究結(jié)果相同。而張春蓉等[14]也指出，通過TVS 檢查，可見肌層厚度薄、周圍血流信號豐富、累及肌層程度加深作為CSP 患者的典型圖像特征，且隨著分型越高，在孕囊及周圍能看到更為豐富的血流信號、肌層厚度顯示越薄、累及肌層的程度更深。通過對CSP 分型，根據(jù)分型情況能為臨床后續(xù)治療起到指導(dǎo)作用。Ban 等[15]指出，一旦子宮瘢痕處的肌層變薄，則表明孕囊在瘢痕處深入的程度越大，瘢痕組織的血管信號愈加豐富，則很大程度上增加了患者大出血的風(fēng)險，因此對CSP 患者治療的第一原則，就是在保障患者生命安全的同時，有效清除其瘢痕病灶，盡可能地為患者保留子宮組織。本研究中對不同分型患者的治療情況進(jìn)行比較，發(fā)現(xiàn)Ⅲ型患者采取方案2 治療的概率最高，而Ⅰ型患者則更多地采取方案1 治療。兩種治療方案都實施了UAE，是因采取此術(shù)式能夠有效控制出血量，避免引發(fā)大出血的危險，能更好地保障患者的安全，并在此基礎(chǔ)上，采取瘢痕病灶清除術(shù)以及聯(lián)合瘢痕修補術(shù)，能夠使得疤痕組織面積縮小，還能修補子宮缺損之處，極大程度上減小了瘢痕部位再次妊娠的風(fēng)險[16-17]。本研究評估了治療效果，發(fā)現(xiàn)經(jīng)過治療后患者的肌層厚度變厚，且HCG 水平有了明顯的下降，RI 也有所降低，與姜中慧等[18]研究結(jié)果一致，進(jìn)一步證實了TVS 在CSP中良好的檢查、診治作用。

綜上所述，CSP 患者接受TVS 檢查，能夠提高對分型診斷的準(zhǔn)確率，并且指導(dǎo)治療方案的選擇，同時對于評估患者治療效果有一定的幫助，具有推廣價值。