陳 冉

（安徽醫(yī)科大學(xué)附屬六安醫(yī)院骨科 安徽 六安 237000）

腰椎間盤突出癥是一種常見(jiàn)的脊柱病變類型，高發(fā)人群為中老年人，近年來(lái)有年輕化的趨勢(shì)。當(dāng)人體腰椎間盤受損或發(fā)生退變后，脊柱會(huì)在內(nèi)外力作用的影響下出現(xiàn)裂口，使患者出現(xiàn)腰腿痛、活動(dòng)受限等癥狀，給患者的日常生活帶來(lái)極大的影響[1]。對(duì)于此類患者的治療，目前有保守治療、手術(shù)治療兩種，其中手術(shù)治療有椎間孔鏡術(shù)、顯微鏡下間盤摘除術(shù)等，創(chuàng)傷小、康復(fù)快，可有效緩解患者的各種癥狀。MRI、CT 是臨床檢查腰椎間盤突出癥的常用影像學(xué)手段，前者軟組織分辨能力較強(qiáng)，可以清晰地顯示脊髓、脊柱解剖結(jié)構(gòu)；后者可直觀地顯示椎間盤突出的方向、形態(tài)，引導(dǎo)椎間孔鏡進(jìn)行入路、置管，在椎間盤突出癥的治療中具有顯著效果[2-3]。在關(guān)于椎間孔鏡腰椎間盤切除術(shù)治療腰椎間盤突出癥的報(bào)告中，多采用評(píng)分機(jī)制對(duì)臨床療效進(jìn)行評(píng)價(jià)，采用影像學(xué)評(píng)估的報(bào)告中也常使用CT，極少用MRI?；诖?，本文采用回顧分析的方式，對(duì)MRI 在椎間孔鏡腰椎間盤切除術(shù)治療腰椎間盤突出癥療效評(píng)價(jià)中的價(jià)值進(jìn)行探討，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧分析2021 年4 月—2023 年3 月安徽醫(yī)科大學(xué)附屬六安醫(yī)院收治的腰椎間盤突出癥患者59 例的資料，其中女性24 例，男性35 例；年齡30 ～91 歲，平均（55.93±4.09）歲；發(fā)病時(shí)間1 ～7 年，平均（3.97±0.39）年；發(fā)病部位：L3-420 例，L4-531 例，L5-S19 例。

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合《脊柱外科學(xué)》[4]中，關(guān)于腰椎間盤突出癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)；（2）伴有腰腿痛、跛行等癥狀；（3）患肢高抬腿試驗(yàn)陽(yáng)性；（4）無(wú)手術(shù)禁忌，接受椎間孔鏡腰椎間盤切除術(shù)；（5）均為椎管內(nèi)椎間盤突出。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）基本資料缺失；（2）伴脊柱畸形；（3）凝血機(jī)制異常；（4）外傷骨折；（5）腎功能嚴(yán)重不全；（6）精神和認(rèn)知障礙等。

1.2 方法

手術(shù)方法：指導(dǎo)患者仰臥于手術(shù)床上，保持腰椎后弓、腹部懸空，局部麻醉滿意后，在椎間隙中線用X 線設(shè)備對(duì)水平線進(jìn)行標(biāo)記，同時(shí)以病變部位一側(cè)的中心線為基準(zhǔn)，對(duì)側(cè)位線進(jìn)行標(biāo)記，將兩線相交的部位視作進(jìn)針點(diǎn)。穿刺操作時(shí)用1%利多卡因麻醉，進(jìn)入椎管后用0.5%利多卡因麻醉。在C 臂X 線機(jī)的輔助下調(diào)節(jié)穿刺方向，插入導(dǎo)絲，穿刺成功后拔出穿刺針，經(jīng)導(dǎo)絲方向置入工作套管，清除關(guān)節(jié)突出的骨質(zhì)。結(jié)合患者情況，對(duì)椎間孔進(jìn)行擴(kuò)大處理，隨后置入內(nèi)窺鏡，徹底沖洗暴露在外的組織結(jié)構(gòu)；轉(zhuǎn)動(dòng)工作通道，確保硬膜囊、神經(jīng)根處于通道背側(cè)，并充分暴露神經(jīng)根下的椎間盤。切開(kāi)纖維環(huán)，利用咬鉗將髓核取出，松解神經(jīng)，鏡下檢查確認(rèn)神經(jīng)根完全松弛后，將工作通道退出。手術(shù)完成后縫合切口、包扎，給予營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)、抗感染等處理。

MRI 檢查：使用西門子1.5T 磁共振，檢查前叮囑患者取掉身上的金屬物品。指導(dǎo)患者仰臥于掃描床上，保持自然呼吸，雙手放在身體兩側(cè)，對(duì)椎體周圍1/3 的高度進(jìn)行掃描，掃描序列包括：T1WI 序列（TR 550 ms，TE 23 ms，層厚8 mm）、T2WI 序列（TR 4 000 ms，TE 105 ms，層厚8 mm）、DWI 序列（TR 4 310 ms，TE 150 ms，層厚6 mm，層數(shù)30 層，b 值1 000 s/m2）、FLAIR 序列（TR 5 320 ms，TE 98 ms，層厚8 mm，層數(shù)20 層）。完成掃描、獲得MRI 圖像后，對(duì)硬膜外素的壓痕值進(jìn)行測(cè)量，并計(jì)算椎間隙高度。在此基礎(chǔ)上，統(tǒng)計(jì)有無(wú)出現(xiàn)側(cè)隱窩狹窄、椎間孔狹窄等情況。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）手術(shù)結(jié)果。（2）治療前后癥狀評(píng)分：使用視覺(jué)模擬評(píng)分法（VAS）評(píng)估患側(cè)的疼痛情況，總分10 分，評(píng)分越低患側(cè)疼痛越輕微；借助JOA 評(píng)分量表，對(duì)患側(cè)腰椎功能展開(kāi)評(píng)估，項(xiàng)目有臨床體征、活動(dòng)受限等，分值0 ～29 分，評(píng)分越高腰椎功能恢復(fù)越好。（3）脊柱穩(wěn)定性：借助磁共振掃描儀，對(duì)治療前后的脊柱穩(wěn)定性進(jìn)行評(píng)估，項(xiàng)目有頜眉角、胸椎后凸角、矢狀面平衡、腰椎后凸角，其中矢狀面平衡參照矢狀面軸向距離（SVA）評(píng)定，SVA ＞4 cm 視為矢狀面失平衡，SVA ＞9.5 cm 視為嚴(yán)重矢狀面失平衡。（4）MRI 影像特征：同樣用磁共振掃描儀，從矢狀位、橫斷面對(duì)患者患側(cè)進(jìn)行掃描，了解患側(cè)的影像學(xué)特征，包括椎間隙高度、椎體膨出程度、硬膜外壓痕縱軸值、椎間盤還納值。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 25.0 統(tǒng)計(jì)軟件分析數(shù)據(jù)。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（± s）表示，兩組間比較采用t檢驗(yàn)，多組間采用方差分析；計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)（n）、百分率（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)結(jié)果

本組59 例患者均順利完成手術(shù)，術(shù)后癥狀緩解，1 個(gè)月后隨訪有7 例患者的椎間孔輕微狹窄，4 例患者的側(cè)隱窩仍輕微狹窄；術(shù)后6 個(gè)月復(fù)查，55 例患者椎間孔狹窄情況得到改善，57 例患者側(cè)隱窩狹窄情況改善良好。

2.2 治療前后癥狀評(píng)分比較

治療后1 個(gè)月、6 個(gè)月的VAS 評(píng)分、JOA 評(píng)分得到明顯改善，和治療前相比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表1。

表1 治療前后癥狀評(píng)分比較（± s，分）

表1 治療前后癥狀評(píng)分比較（± s，分）

注：①和治療前相比，P ＜0.05；②和治療后1 個(gè)月相比，P ＜0.05。

觀察時(shí)間VAS 評(píng)分JOA 評(píng)分治療前 7.23±1.36 16.01±2.23治療后1 個(gè)月 4.79±0.82① 20.71±3.19①治療后6 個(gè)月 2.41±0.51①② 27.16±2.33①②F 4.5914.101 P 0.0050.007

2.3 脊柱穩(wěn)定性比較

相較于治療前，治療后1 個(gè)月、6 個(gè)月的脊柱穩(wěn)定性得到明顯改善，和治療前相比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

表2 脊柱穩(wěn)定性比較（± s）

表2 脊柱穩(wěn)定性比較（± s）

注：①和治療前相比，P ＜0.05；②和治療后1 個(gè)月相比，P ＜0.05。

觀察時(shí)間胸椎后凸角/（°）腰椎后凸角/（°）矢狀面平衡/cm頜眉角/（°）治療前 35.79±6.52 -14.21±3.41 35.79±9.52 63.61±9.78治療后1 個(gè)月 24.36±5.71① 1.62±2.84① 27.63±8.21① 50.01±8.63①治療后6 個(gè)月 10.36±4.21①② 13.42±4.11①② 20.54±3.66①② 21.52±2.44①②F 10.21627.6305.0298.048 P＜0.001 ＜0.0010.001 ＜0.001

2.4 MRI 影像特征比較

治療后1 個(gè)月、6 個(gè)月的MRI 影像指標(biāo)得到明顯改善，和治療前相比，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表3。

表3 MRI 影像特征比較（± s，mm）

表3 MRI 影像特征比較（± s，mm）

注：①和治療前相比，P ＜0.05。

觀察時(shí)間椎間隙高度椎間盤還納值硬膜外壓痕縱軸值椎體膨出程度治療前 12.91±3.52- 8.50±3.16 4.26±0.74治療后1 個(gè)月 7.01±1.63①5.19±1.84 6.28±2.33① 2.01±0.62①治療后6 個(gè)月 6.65±1.02①5.29±2.21 6.12±2.61① 1.52±0.13①F 12.6810.35152.36118.624 P＜0.0010.691 ＜0.001 ＜0.001

3 討論

腰椎間盤突出癥的病發(fā)和椎間盤退變有著緊密的關(guān)聯(lián)，當(dāng)椎間盤血液供應(yīng)不足或無(wú)血液時(shí)，主要從淋巴吸收營(yíng)養(yǎng)。而且隨著年齡的增大，髓核、纖維環(huán)含水量越來(lái)越少，再加上纖維環(huán)的持續(xù)摩擦，不僅會(huì)出現(xiàn)玻璃樣變，還會(huì)造成纖維環(huán)、椎體松弛。此外，腰椎間盤突出癥的發(fā)生也由腰椎損傷所致，其也是導(dǎo)致椎間盤破裂的主要因素。腰椎間盤突出癥的常見(jiàn)癥狀有腰腿疼痛、麻木等，嚴(yán)重威脅患者的工作和生活。椎間孔鏡術(shù)是臨床治療該疾病的常用方案，可維持患者脊柱穩(wěn)定，減少對(duì)正常組織結(jié)構(gòu)的損傷，防止傳統(tǒng)手術(shù)帶來(lái)的椎管狹窄，臨床療效較好。有報(bào)告顯示，對(duì)腰椎間盤突出癥患者實(shí)行椎間孔鏡腰椎間盤切除術(shù)，可有效減輕患者疼痛度，改善腰椎功能[5-6]。本次調(diào)查中，59 例患者治療后的VAS 評(píng)分、JOA 評(píng)分和治療前相比均發(fā)生明顯變化，表明手術(shù)治療能夠緩解患側(cè)疼痛度，加快患側(cè)腰椎功能的康復(fù)速度，和李鵬等[7]結(jié)論相似。

在腰椎間盤突出癥患者的檢查中，CT 是比較常用的影像學(xué)方式，具有操作簡(jiǎn)便、分辨率高、診斷迅速等優(yōu)勢(shì)，但同時(shí)也存在一些弊端，即神經(jīng)根、側(cè)隱窩分辨率低。有研究表明，受密度指標(biāo)、硬膜外脂肪纖維化等因素影響，CT 檢查很難正確區(qū)分椎間盤與硬膜囊；而MRI 檢查分辨率高，能夠準(zhǔn)確區(qū)分水腫、纖維化等組織結(jié)構(gòu)[8-9]。本次調(diào)查中，使用MRI 對(duì)患者治療前后的硬膜外壓痕縱軸值、椎間盤還納值進(jìn)行檢測(cè)，結(jié)果顯示：和治療前相比，治療后1 個(gè)月、6 個(gè)月的硬膜外壓痕縱軸值出現(xiàn)不同程度的減小，且椎體膨出程度等指標(biāo)也明顯改善，提示腰椎間盤突出癥患者經(jīng)椎間孔鏡手術(shù)治療后，患者椎骨結(jié)構(gòu)、椎間盤生理功能無(wú)改變，可維持腰椎穩(wěn)定性，解除椎間盤壓迫。另外，治療后1個(gè)月、6個(gè)月的脊柱穩(wěn)定性（頜眉角、胸椎后凸角等）也優(yōu)于治療前（P＜0.05），分析原因：脊柱的穩(wěn)定性和椎間盤、關(guān)節(jié)突等椎體有關(guān)，對(duì)椎旁肌肉損傷比較大，影響脊柱穩(wěn)定性。而椎間孔鏡手術(shù)的實(shí)施能夠有效保留相關(guān)組織結(jié)構(gòu)的完整性，確保術(shù)后組織結(jié)構(gòu)的正常功能，從而維持脊柱穩(wěn)定性[10-11]。

MRI 經(jīng)氫原子核質(zhì)子共振獲取電磁信號(hào)，該信號(hào)可以明顯顯示軟組織、脊髓，故MRI 對(duì)椎間盤變性、椎間孔狹窄具有較高的敏感性，表明MRI 檢查可準(zhǔn)確判斷出患者術(shù)后的椎間變化。有報(bào)告顯示，CT 檢查可以有效診斷椎間盤的微小突出[12]。在本次調(diào)查中，通過(guò)對(duì)59 例患者術(shù)后行MRI 檢查發(fā)現(xiàn)，術(shù)后側(cè)隱窩及椎間孔狹窄均明顯改善，且術(shù)后6 個(gè)月的狹窄情況改善更好。此外，患者術(shù)后1 個(gè)月、6 個(gè)月的椎間隙高度無(wú)顯著差異，表明手術(shù)操作并不會(huì)影響患者的椎骨結(jié)構(gòu)。究其原因：椎間孔鏡手術(shù)從患側(cè)椎間孔下方入路摘除突出物、髓核，因此不會(huì)損傷正常組織。但要注意，髓核摘除后行MRI 檢查可能會(huì)出現(xiàn)假囊性變信號(hào)，手術(shù)后6 個(gè)月炎癥反應(yīng)基本消失，硬膜囊、神經(jīng)根全部隆起，此時(shí)再對(duì)患者行腰椎MRI 檢查，假囊形變消失不見(jiàn)，椎管內(nèi)無(wú)突出異物[13-14]，表明腰椎間盤突出癥無(wú)復(fù)發(fā)現(xiàn)象，MRI 可作為鑒別疾病復(fù)發(fā)的影像學(xué)手段之一。

綜上所述，在腰椎間盤突出癥患者經(jīng)椎間孔鏡腰椎間盤切除術(shù)治療后，以MRI 檢查對(duì)椎間變化、治療效果進(jìn)行評(píng)判，具有一定的指導(dǎo)意義，可以評(píng)判腰椎間盤突出癥治療效果，可進(jìn)行大力推廣。