付薔 李忠 吳紅金

摘要 隨著早期檢查策略、外科手術(shù)及腫瘤治療的進步，癌癥相關(guān)死亡率穩(wěn)步下降，伴瘤生存穩(wěn)步上升，然而腫瘤治療相關(guān)心臟毒性是影響病人生存質(zhì)量的第二大原因，亟待中西醫(yī)結(jié)合及交叉學科的全程管理。在既往對腫瘤病機、病位的總結(jié)基礎(chǔ)上，梳理《傷寒論》中厥陰理論，并結(jié)合腫瘤治療相關(guān)心臟毒性的臨床表現(xiàn)，提出腫瘤治療相關(guān)心臟毒性應(yīng)在厥陰理論指導下管理，抓住病在厥陰的陰盡陽生受損及經(jīng)絡(luò)循行受累兩大特點，從動態(tài)角度把握兩陰交盡、陰盡陽生的特點，關(guān)注病程中形成的氣滯、血瘀、痰濕致病因素。臨證施治時嚴謹遵循六經(jīng)辨證原則，選擇烏梅丸、當歸四逆湯、茯苓甘草湯等加減，并結(jié)合病人兼有癥狀進行遣方。

關(guān)鍵詞 心臟毒性；腫瘤治療；厥陰理論；傷寒論；中醫(yī)診療

doi：10.12102/j.issn.1672-1349.2024.05.034

作者單位 1.北京中醫(yī)藥大學東直門醫(yī)院（北京? 100700）；2.上海中醫(yī)藥大學博鰲國際醫(yī)院（海南瓊海?? 571437）

通訊作者 吳紅金，E-mail：drwhj@outlook.com

引用信息 付薔，李忠，吳紅金.基于厥陰理論探討腫瘤治療相關(guān)心臟毒性的中醫(yī)診療思路［J］.中西醫(yī)結(jié)合心腦血管病雜志，2024，22（5）：942-944.

近年來，隨著早期檢查策略、外科手術(shù)及腫瘤治療的進步，癌癥相關(guān)死亡率穩(wěn)步下降、伴瘤生存率穩(wěn)步上升。研究發(fā)現(xiàn)，腫瘤生存期及死亡率與腫瘤外的其他器官損害相關(guān)，尤其是因腫瘤治療引起的心臟損傷，已成為影響癌癥病人長期生活質(zhì)量及死亡的第二大原因［1］。在這種背景下，如何管理癌癥治療相關(guān)的心臟并發(fā)癥、提高病人生存率及生活質(zhì)量，是中醫(yī)藥在腫瘤治療領(lǐng)域中的重要任務(wù)及研究方向。六經(jīng)辨證在中醫(yī)施治方面發(fā)揮著指導作用，其不同于八綱辨證的一般規(guī)律，將疾病按照表證、半表半里、里證3個層次進行分類，每個層次又包括“陰、陽、虛、實、寒、熱”［2］，正邪交爭貫穿疾病發(fā)生、發(fā)展及轉(zhuǎn)歸的全程，根據(jù)正邪盛衰、疾病侵犯部位、寒熱虛實屬性的情況將六經(jīng)各階段歸納為太陽病、陽明病、少陽病、太陰病、少陰病及厥陰病，各階段雖獨立存在但又密切相關(guān)，存在傳變規(guī)律。因此，臨床應(yīng)關(guān)注疾病發(fā)生、傳變、預(yù)后的規(guī)律，分析正邪交爭情況，“觀其脈證，知犯何逆，隨證治之”，六經(jīng)辨證提示臨證施治時需因勢利導明確辨證思路［3］。

腫瘤疾病癥狀復(fù)雜，常表現(xiàn)為寒熱錯雜、虛實夾雜，本研究團隊臨床觀察中總結(jié)腫瘤根本病位在厥陰，本質(zhì)為“陰陽氣不相順接”形成腫塊，陽化氣、陰成形的正常生理功能難以維持，寒從中生，形成氣滯、血瘀、痰濕的病理產(chǎn)物，最終轉(zhuǎn)變?yōu)橛行蔚陌┠[。厥陰論治腫瘤從經(jīng)絡(luò)角度，包括足厥陰肝經(jīng)及手厥陰心包經(jīng)，過去認為厥陰肝經(jīng)交通涉及面廣，可反映臟腑病變，肝轉(zhuǎn)移是腫瘤疾病發(fā)展的常見現(xiàn)象［4］。隨著心臟相關(guān)輔助檢查技術(shù)的提升、臨床對循環(huán)系統(tǒng)疾病認識的深入，腫瘤心臟病學在腫瘤全程管理中的地位也逐漸提升，面對這項亞?？频膹?fù)雜表現(xiàn)及臨床所需，本研究團隊基于過去的臨床經(jīng)驗總結(jié)認為厥陰理論可解釋腫瘤治療相關(guān)心臟毒性的病機，現(xiàn)圍繞厥陰理論探討其內(nèi)涵、臨床表現(xiàn)及診治思路，以期為腫瘤治療相關(guān)心臟毒性的中醫(yī)藥診療提供新思路。

1 厥陰本義闡述

漢代張仲景參考《黃帝內(nèi)經(jīng)》根據(jù)陰氣、陽氣的多少將陰陽各分為三，三陰由陰氣最多至最少分別是太陰、少陰、厥陰，厥陰是六經(jīng)辨證中疾病傳變的最后一個步驟，其重要的兩個含義即為陰氣最少、陰盡陽生。《素問·至真要大論》提出厥陰的概念：“兩陰交盡”，即陰氣最少之義，又稱其為“一陰”?！端貑枴り庩栴愓摗酚涊d：“一陰至絕作朔晦”，晦本義為月盡而朔為月初，由晦至朔代表了陰盡必然生陽的自然規(guī)律，因此，提出厥陰為主司陰陽轉(zhuǎn)變樞紐之功能，即兩陰交盡、陰氣最少、陰盡陽生、陰陽轉(zhuǎn)換，這種轉(zhuǎn)換是有規(guī)律的，猶如月滿則虧、月虧則盈。從生理方面分析，厥陰為陰盡陽生；從病理角度分析，損傷厥陰即陰損及陽至陰陽兩虛，若陰陽偏盛表現(xiàn)為寒證或熱證，若不偏盛一方則為寒熱并存，然傷寒界普遍認為寒熱錯雜為主證，符合腫瘤心臟毒性病人病情復(fù)雜的臨床表現(xiàn)［5］。

2 厥陰在臟腑包含心包，心包代心受邪

根據(jù)古代馬王堆漢墓中出土帛書中記載的手厥陰心包絡(luò)研究發(fā)現(xiàn)，古代醫(yī)家對心包和心的認識尚存混淆。《陰陽十一脈灸經(jīng)》曾提及少陰脈的循行：“臂少陰脈起于臂兩骨之間”，實則為手厥陰經(jīng)的循行特點，可見當時醫(yī)家對心包的認識仍有不足。《陰陽十一脈灸經(jīng)》提出臂少陰脈存在向心性循行的特點，符合手厥陰經(jīng)的特點［6］?！鹅`樞·邪客》中對心有過這樣的論述：“黃帝曰：手少陰之脈獨無腧，何也？岐伯曰：少陰，心脈也。心者，五臟六腑之大主也，精神之所舍也……故諸邪之在于心者，皆在于心之包絡(luò)。包絡(luò)者，心主之脈也，故獨無腧焉。黃帝曰：少陰獨無腧者，不病乎？岐伯曰：其外經(jīng)病而臟不病，故獨取其經(jīng)于掌后銳骨之端”。心臟是五臟六腑之大主、精神之所在，若邪入心臟則失神人亡，外邪難達心臟，故邪氣應(yīng)達心臟時卻在心包絡(luò)，心包替心受邪，體現(xiàn)了其代君行令的指導思想。

3 厥陰病的表現(xiàn)

提及厥陰病，應(yīng)先建立整體觀念及疾病傳變思維，厥陰病處于六經(jīng)病的末期，因此病情復(fù)雜危重，表現(xiàn)為寒熱錯雜。厥陰在臟腑為肝及心包，肝為陽臟，體陰而用陽，主疏泄、喜條達；心包位于膻中，主司氣化，厥陰的陰盡陽生有賴于肝的疏泄、心包的敷布。肝為風木之臟，具有舒展曲直的特性，肝主藏血而又稱柔臟，若邪傷厥陰，心包敷布失司、肝失疏泄，肝臟剛?cè)崾L，氣機郁閉內(nèi)生邪火，風火上炎，耗傷津液，則心中煩熱、消渴。肝病乘脾，中焦運化失司，不欲飲食；風煽火熾，火必不能下達，膈下生寒。厥陰生理條件下陰盡生陽，陽氣貴在生生不息，但若一旦邪傷厥陰則陽氣不能外達，因而手足逆冷；陽氣若得以敷布則手足冷退；若陽氣漸旺，則邪去病退；需警惕厥多于熱，此為陽氣漸衰、正不勝邪、病進的信號。動態(tài)觀察厥陰病變，是一個正邪交爭、陰陽消長失衡到平衡、邪去病退的過程，再次驗證了中醫(yī)理論中陰陽平衡、相互依存的生理意義［7-8］。

本研究團隊總結(jié)腫瘤發(fā)病的根本病位在厥陰，本質(zhì)為“陰陽氣不相順接”，具體為陽化氣功能失司及陰成形有余，陰成形有余但陽氣氣化不足而剩余有形之邪，此邪即陰性癌毒，不同于外感六淫和內(nèi)傷七情，而是陰陽氣不相順接的氣血陰陽經(jīng)絡(luò)失調(diào)的產(chǎn)物，包括氣滯、血瘀、痰凝［9］。

4 腫瘤治療相關(guān)心臟毒性病位在厥陰

腫瘤病在厥陰，其為陰陽轉(zhuǎn)變樞紐，蘊含了陰盡陽生、陰中求陽的過程，陰陽的消長轉(zhuǎn)化、互根互用是人體陰陽平衡的關(guān)鍵，若因各種原因傷及厥陰，病機表現(xiàn)為陰陽氣不相順接?！秱摗へ赎幉∑酚涊d：“凡厥者，陰陽氣不相順接，便為厥”，陰主寒、陽主熱，陰成形有余，陽化氣不足，成形而不化氣，成形為實化氣為虛，因而形成異形之物，對應(yīng)現(xiàn)代醫(yī)學的腫瘤，病傷厥陰，陰損及陽、陰陽兩虛，陰陽無法互根互用，致使虛實錯雜、寒熱夾雜的復(fù)雜表現(xiàn)，與腫瘤癥狀的多樣吻合［9-10］。

心為陽臟，位于胸中，屬陽中之陽，為五臟六腑之大主，心陽的溫煦推動血脈、心陰的濡養(yǎng)［11］；腫瘤病人邪傷厥陰，陰陽互根互用失衡，無論陰陽偏盛某一方或皆不偏盛，均對心功能造成影響，血脈推動無力、心神不足甚則神明被擾，發(fā)為心臟毒性，根據(jù)心臟表現(xiàn)對應(yīng)中醫(yī)學“心悸”“胸痹”“心衰病”等。《傷寒論·厥陰病篇》對心系癥狀有所描述，326條提及氣上撞心、心痛癥狀：“厥陰之為病，消渴氣上撞心，心中疼熱……下之利不止”，351條描述了心脈受損的表現(xiàn)：“手足厥寒，脈細欲絕者，當歸四逆湯主之”。

前文提及了厥陰與陰陽的關(guān)系，從經(jīng)絡(luò)循行可知，厥陰分為手厥陰心包經(jīng)及足厥陰肝經(jīng)。《素問·靈樞經(jīng)脈》詳細描述了心包經(jīng)的循行：“心主手厥陰心包絡(luò)之脈，起于胸中，出屬心包絡(luò)……行兩筋之間，入掌中，循中指，出其端；其支者，別掌中，循小指次指出其端”。從循行路線可知，心包經(jīng)聯(lián)系心、胸等部位；從經(jīng)氣相通角度分析，肝經(jīng)與心包經(jīng)同屬一個經(jīng)別，心氣充沛、脈道通利有賴于肝經(jīng)的協(xié)調(diào)氣血功能［12］。本研究團隊通過臨床觀察總結(jié)腫瘤本病病位在厥陰，厥陰肝經(jīng)受邪影響心包經(jīng)功能。因此，厥陰心包經(jīng)的變化可直接或間接反映腫瘤治療中常出現(xiàn)的心臟并發(fā)癥。

現(xiàn)代醫(yī)學認為，心臟是通過心室充盈及收縮功能完成對全身器官組織的血液灌溉，是人體完成體循環(huán)與肺循環(huán)的重要器官。在腫瘤治療過程中，常用的治療方案涉及蒽環(huán)類、靶向治療、放療等，通過加劇氧化應(yīng)激、抑制拓撲異構(gòu)酶、影響DNA復(fù)制轉(zhuǎn)錄、細胞凋亡、鈣調(diào)節(jié)失調(diào)、炎癥反應(yīng)激活、細胞衰老等機制影響心臟的收縮、舒張功能及正常電活動［13］。從中醫(yī)角度可知，腫瘤治療可產(chǎn)邪毒蘊結(jié)陰分，耗傷氣陰，氣化功能受損助有形之邪損傷心絡(luò)，陰陽失衡［14］，加劇陰陽氣不相順接、厥陰病難愈，針對不同心系并發(fā)癥進行治療。

腫瘤治療過程中可能破壞作用于心臟保護的多種機制，從中醫(yī)角度分析，無論從整體觀念的陰陽角度放眼全身、影響心系功能，還是從經(jīng)絡(luò)循行角度的聚焦心臟，厥陰理論均可闡釋腫瘤心臟病學的病機，氣滯、血瘀、痰凝是腫瘤與心臟疾病的共病因素，對應(yīng)中醫(yī)整體觀念及對立統(tǒng)一的辨證思想。

5 基于厥陰理論的腫瘤治療相關(guān)心臟毒性的治療思路

腫瘤治療相關(guān)心臟毒性是病在厥陰的核心病機指導下，形成了氣滯、血瘀、痰濕等病理因素，逐漸產(chǎn)生心臟毒性的一種臨床表現(xiàn)，故從厥陰論治取得良好的療效。厥陰理論指導下的方藥治療應(yīng)謹遵寒熱錯雜病機變化及病證相應(yīng)原則，嚴格按照診斷標準施治，避免誤判、誤診，抓住病人病證要點擬方，提高治療的有效性［15］。

5.1 溫清并補，斂肝息風

腫瘤，尤其是治療中出現(xiàn)心臟毒性的病人病證錯雜，通常表現(xiàn)為寒熱并存，《傷寒論》第338條記載：“傷寒，脈微而厥，至七八日膚冷，其人躁，無暫安時者，此為臟厥，非蛔厥也……烏梅丸主之，又主久利”，臨床應(yīng)用中不局限于蛔厥與久利，久利恰好開拓了烏梅丸的主治，“久”代表延綿不絕、遷延不愈，對應(yīng)現(xiàn)代醫(yī)學的慢性病、疾病中晚期等，與腫瘤治療心臟毒性的疾病性質(zhì)相同。因此，應(yīng)充分理解厥陰病寒熱錯雜、纏綿難治的基本病機及疾病特點。厥陰病在血分、陰分故君藥為烏梅，用量較大（三百枚）起到收斂之用，防止辛散太過；臣用干姜、附子、細辛、蜀椒大溫大熱之品溫中散寒；當歸、人參補益氣血，同時健胃輔助補益津血；苦寒之品黃連、黃柏以瀉為補、亦防火去傷陰，最后以蜜調(diào)和全方起到安中補虛之效［16］?，F(xiàn)代臨床研究顯示，烏梅丸治療腫瘤及心系疾病，對腫瘤病人應(yīng)用該方發(fā)揮減毒增效、改善腫瘤治療伴發(fā)癥狀、提高生活質(zhì)量的作用，對心悸、胸痹、眩暈、心力衰竭的治療均有效［17-19］。

5.2 溫通經(jīng)脈，散寒止痛

《傷寒論》第351條記載：“手足厥寒，脈細欲絕者，當歸四逆湯主之”，以寒凝體內(nèi)為表現(xiàn)，寒凝除是腫瘤的病機，也促進了心系疾病的發(fā)作，如外感寒邪經(jīng)脈受阻引起的胸痹、寒邪內(nèi)侵陽虛水泛加重的心衰病等。當歸四逆湯系由桂枝湯演變，桂枝湯本為治療外寒的經(jīng)方，去生姜換細辛，加用當歸、通草而成當歸四逆湯，當歸是血中之圣藥，善補血養(yǎng)血，入手少陰、足太陰及厥陰血分，在該方和烏梅丸中均有使用，是治療厥陰病重要的中藥單體。該方溫通為主，溫陽散寒共舉，補而不滯，寒熱共治［20］，全方共奏補津血、調(diào)營衛(wèi)之效，其中當歸滋補養(yǎng)血，通草通利血脈，細辛、附子大溫性藥以祛寒通利關(guān)節(jié)。多項臨床研究顯示，當歸四逆湯臨床治療心系疾病的有效性［20-22］。

5.3 溫通心陽，健脾利水

《傷寒論》356條云：“傷寒厥而心下悸者，宜先治水，當服茯苓甘草湯，卻治其厥”。茯苓甘草湯以桂枝、甘草為基礎(chǔ)，用于治理氣上沖心；導致心下悸的水漬入胃當用茯苓，同時配生姜健胃。此厥非寒厥熱厥而是水飲所致，因此先治水，水利所以治厥。

6 小 結(jié)

腫瘤治療相關(guān)心臟毒性治療難度較高且意義重大，亟待中西醫(yī)結(jié)合及交叉學科的全程管理，此類病人可能出現(xiàn)寒熱錯雜、虛實夾雜等復(fù)雜臨床表現(xiàn)，應(yīng)在多樣癥狀中尋求主要思想診治。本研究團隊在既往對腫瘤病機、病位的總結(jié)基礎(chǔ)上，提出腫瘤治療相關(guān)心臟毒性應(yīng)在厥陰理論指導下管理，抓住病在厥陰陰盡陽生受損及經(jīng)絡(luò)循行受累的兩大特點，從動態(tài)角度把握兩陰交盡、陰盡陽生的特點，關(guān)注病程中形成的氣滯、血瘀、痰濕致病因素。臨證施治時嚴格遵循六經(jīng)辨證原則，選擇烏梅丸、當歸四逆湯、茯苓甘草湯等加減，并結(jié)合病人兼有癥狀進行遣方。從腫瘤治療相關(guān)心臟毒性的交叉學科需求出發(fā)，結(jié)合既往經(jīng)驗及六經(jīng)辨證，為該病的中醫(yī)診治提供新思路。

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（收稿日期：2023-04-06）

（本文編輯薛妮）