趙雪芹 王宇霞 陳興 李鑫瑜 汪子寒 黃艷林

Construction of nurse?led early graded intensive care rehabilitation nursing program

ZHAO Xueqin， WANG Yuxia， CHEN Xing， LI Xinyu， WANG Zihan， HUANG Yanlin

Tianjin Third Central Hospital， Tianjin 300170 China

Corresponding Author ?HUANG Yanlin， E?mail： 1176640229@qq.com

Keywords??nurse?led；?intensive care unit；?intensive care early rehabilitation；?rehabilitation nursing；?Delphi method

摘要??目的：構(gòu)建護士主導的易于實施、系統(tǒng)化、規(guī)范化的重癥早期分級康復護理方案，促進重癥病人早期康復的開展。方法：在文獻分析及重癥研究小組成員討論的基礎(chǔ)上，采用德爾菲法專家函詢，形成護士主導的重癥早期分級康復護理方案。選取新收入ICU病人19例開展預試驗，進行可行性的初步探討。結(jié)果：共20名專家完成了2輪函詢，問卷有效回收率為91.3%和100.0%。第1輪函詢專家權(quán)威系數(shù)為?0.85，第2輪函詢專家權(quán)威系數(shù)為0.87。第1輪變異系數(shù)≤0.19，重要性得分為3.85～4.80分；第2輪變異系數(shù)≤0.17，重要性得分為4.00～4.90分。2輪函詢肯德爾和諧系數(shù)分別0.258，0.405（均P<0.001）。方案主要為被動活動、主動或助力活動、坐起和抗阻訓練、離床轉(zhuǎn)移訓練和行走訓練5個等級，每個等級內(nèi)均包括體位管理、肢體活動和呼吸康復，同時針對不同等級病人特點，增加促醒技術(shù)、中醫(yī)適宜技術(shù)和心理護理，共28項具體康復實施內(nèi)容。方案預試驗執(zhí)行期間并未出現(xiàn)嚴重安全風險。結(jié)論：構(gòu)建的護士主導的重癥早期分級康復護理方案各級康復內(nèi)容詳細，康復劑量具體，能夠為臨床護理人員提供更加清晰明確的指導，提高重癥監(jiān)護室早期康復護理工作的開展范圍與效率。

關(guān)鍵詞??護士主導；重癥監(jiān)護室；重癥早期康復；康復護理；德爾菲法

doi：10.12102/j.issn.1009-6493.2024.08.022

重癥早期康復是指多學科團隊協(xié)作下超早期的介入，以幫助經(jīng)歷或可能經(jīng)歷殘疾的重癥病人實現(xiàn)或保持最佳功能的康復措施。重癥康復主要針對各系統(tǒng)疾病中的危重癥病人，在重癥監(jiān)護環(huán)境下，以身體功能、活動和參與為目標導向，個性化地實施運動訓練、日常生活能力訓練以及離床活動等早期干預^[1]。近年來，綜合早期康復治療已被證明在改善ICU病人意識、降低并發(fā)癥發(fā)生率、縮短ICU住院時間和機械通氣時間方面的安全性及有效性^[2?3]。國內(nèi)外相關(guān)康復醫(yī)學、物理醫(yī)學、臨床醫(yī)學、神經(jīng)、呼吸、重癥等醫(yī)學專家共同開展了在重癥早期康復方面深入的研究，積極推動臨床多學科合作，并頒布了相關(guān)康復指南和共識^[4?8]。但現(xiàn)有重癥相關(guān)康復指南和共識推薦的方案只是提出了原則性建議，沒有針對重癥病人不同時期的病情特點給出針對性和系統(tǒng)化的評估與康復訓練方案。目前重癥早期康復臨床實踐現(xiàn)狀尚不理想，多中心調(diào)查發(fā)現(xiàn)，病人早期康復主要針對機械通氣病人，康復方式多以肢體主被動活動、床上坐起和肺康復為主^[9]，干預方案各異，缺乏易于實施、可操作性強、規(guī)范化、系統(tǒng)化的早期康復方案^[1]。此外，多學科是促進重癥病人康復的最佳模式^[10?12]。然而，國內(nèi)康復醫(yī)師和康復治療師等專業(yè)人才短缺，護理人員在康復方面所承擔的角色及具體工作任務未明確界定是目前阻礙臨床開展早期康復的因素^[13]。相較于康復專業(yè)人才匱乏，護士作為病人長期、連續(xù)的照顧者，專業(yè)護士對重癥病人日常生活功能康復訓練能夠起到關(guān)鍵性作用，同時對推進重癥病人臨床早期康復具有較大優(yōu)勢^[14]。因此，構(gòu)建護士主導的重癥早期分級康復護理方案用于指導臨床護理實踐工作，明確護士在康復工作中的角色定位及工作任務，對于規(guī)范、推進臨床康復實踐工作有非常重要的意義。

1 ?研究方法

1.1 成立研究小組

組建重癥康復研究小組，共14名成員，包括重癥科主任1人、重癥片區(qū)科護士長1人、重癥科護士長2人、康復?？谱o士2人、呼吸專科護士2人、重癥科醫(yī)生2人、重癥科學歷為碩士的責任護士4人，主要負責文獻檢索、文獻質(zhì)量的評價、方案中各級指標和具體康復內(nèi)容的確定、專家遴選、專家函詢問卷的設(shè)計與發(fā)放、專家提出意見和建議的統(tǒng)計分析、方案的調(diào)整以及臨床預試驗等。

1.2 初步形成護士主導的重癥早期分級康復護理方案

1.2.1 文獻檢索

計算機檢索PubMed、Web of Science以及中國知網(wǎng)、萬方等數(shù)據(jù)庫。中文檢索策略：（“重癥”?OR “重癥監(jiān)護病房”?OR “重癥監(jiān)護室”?OR “ICU”?OR “機械通氣”） AND （“早期康復”?OR “早期活動”?OR “早期運動”?OR “康復運動”?OR “康復鍛煉”?OR “康復治療”?OR “物理治療”?OR “肢體活動”?OR “肺康復”?OR “功能鍛煉”）；英文檢索策略：（（（"critical care" OR "ICU" OR "intensive care unit" OR "critical ill" OR "mechanical ventilation"） AND （"early activity" OR "early mobilization" OR "early movement" OR "early exercise" OR "functional training" OR "rehabilitation" OR "respiratory rehabilitation" OR "pulmonary rehabilitation" OR "physical therapy" OR "physical activity"）） AND （"respiratory pulmonary rehabilitation" OR "physical therapy" OR "physical activity"））。由2名在重癥醫(yī)學科工作時間≥3年且學歷為碩士研究生的護士分別獨立檢索上述數(shù)據(jù)庫，通過閱讀全文，獨立篩選證據(jù)，若遇到分歧則由第3名研究員仲裁或兩人討論通過。研究小組采用澳大利亞Joanna Briggs Institute（JBI）循證衛(wèi)生保健中心推出的不同類型研究質(zhì)量評價工具^[15?16]對納入文獻進行質(zhì)量評價。

1.2.2 確定護士主導的重癥早期分級康復護理方案條目

國內(nèi)外研究均推薦重癥病人實施5階段早期分級運動方案^{[4，17?19]}，主要是對病人的意識、認知狀態(tài)、合作能力、肌力等評估后進行分級，分為被動活動、主動或助力活動、坐起和抗阻訓練、離床轉(zhuǎn)移訓練和行走訓練5個等級。通過對檢索文獻整理、分析和歸納，以及研究小組成員討論后，初步形成護士主導的重癥早期分級康復護理方案。方案仍沿用5階段分級康復策略，每個分級內(nèi)的康復護理干預方案大致歸納為體位管理、肢體活動和呼吸康復三大模塊，包括意識評估、生命體征監(jiān)測、軀體功能評定、重癥病人康復等級的劃分、主要康復板塊、康復訓練技術(shù)、運動劑量、輔助儀器使用等，然后對方案每個階段適用人群的主要指標、康復板塊、具體的康復技術(shù)內(nèi)容、運動劑量、時間進行專家函詢。

1.3 實施專家函詢

研究小組成員通過查閱大量資料和討論后設(shè)計專家函詢問卷，由重癥科主任、重癥片區(qū)科護士長遴選專家。臨床重癥專家納入標準：具有豐富的重癥臨床醫(yī)療經(jīng)驗，且為主治醫(yī)師及以上職稱，從事相關(guān)領(lǐng)域工作10年及以上。臨床重癥護理專家納入標準：具有豐富的重癥臨床護理經(jīng)驗，且為主管護師及以上職稱，從事相關(guān)領(lǐng)域工作10年及以上。護理管理專家納入標準：具有豐富的科研經(jīng)歷，從事護理管理工作10年及以上。于2022年10月—12月，通過電子郵件形式函詢專家，函詢問卷收回后，保留重要性均分≥4.00分、變異系數(shù)<0.25的條目，并對專家意見進行整理，最終經(jīng)研究小組成員討論后決定是否采納和修改。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用Excel對數(shù)據(jù)進行錄入和整理，通過SPSS 27.0軟件對數(shù)據(jù)進行分析。定性資料采用頻數(shù)、百分比（%）描述，條目評分采用均數(shù)、變異系數(shù)、滿分率進行描述。

2 ?結(jié)果

2.1 函詢專家基本情況

依據(jù)德爾菲專家函詢要求選擇專家人數(shù)^[20]，同時考慮到函詢內(nèi)容和專家可及性，選取來自天津、河北、河南、上海等地區(qū)的專家23人，涉及呼吸重癥、燒傷重癥、感染重癥、血液重癥以及綜合重癥等領(lǐng)域。本研究共20名專家完成2輪函詢，其中男2人，女18人；年齡31～40歲9人，41～50歲8人，50歲以上3名人；專家相關(guān)領(lǐng)域工作年限>20年11人，16～20年5人，10～15年4人；本科15人，碩士3人，博士2人；正高級職稱5人，副高級職稱11人，中級職稱4人。

2.2 專家函詢結(jié)果

第1輪函詢共發(fā)放?23份問卷，回收有效問卷21份（91.3%），其中7名專家提出建設(shè)性意見；第2輪函詢共發(fā)放20份問卷，回收有效問卷20份，有效回收率為100.0%，其中3名專家提出建設(shè)性意見。本研究專家權(quán)威程度主要通過計算專家對本研究的判斷依據(jù)、內(nèi)容的熟悉程度以及專家的學術(shù)水平得出，第1輪函詢專家權(quán)威系數(shù)為0.85，第2輪函詢專家權(quán)威系數(shù)為0.87。2輪函詢肯德爾和諧系數(shù)分別0.258，0.405（均P<0.001）。

2.3 護士主導的重癥早期分級康復護理方案框架的形成

第1輪專家函詢各級指標的重要性均分為3.85～4.80分，變異系數(shù)均≤0.19，滿分率為80%～96%。根據(jù)指標納入標準，結(jié)合專家提出的意見和建議，經(jīng)研究小組成員討論后，修改條目如下：1）二級指標康復分級中3名專家提出并非所有重癥病人每日均會進行血氣分析監(jiān)測，建議將“氧合指數(shù)”替換成更為簡單、直觀的評估指標，經(jīng)小組討論后該項指標修改為“血氧飽和度（SpO₂）”；2）二級指標康復分級中專家指出能主動或在助力下活動的病人建議“合作能力”修改為“至少能完成一項指令”，經(jīng)小組討論后該項指標修改為“S5Q（合作能力：睜眼/閉眼、看著我、張嘴伸舌頭、點頭、抬眉堅持到我數(shù)到5）”；3）專家指出臨床實施中發(fā)現(xiàn)氧合指數(shù)≤100 mmHg的病人病情危重，活動時生命體征不穩(wěn)定，在無專業(yè)團隊指導下不建議進行早期活動。經(jīng)小組討論并參考文獻[21]后該項指標修改為“氧合指數(shù)≥200 mmHg，才為重癥病人開啟早期康復”；4）專家指出臨床實施時發(fā)現(xiàn)病人意識清楚，氧合指數(shù)>100～200 mmHg，肌力2～3級，不能維持病人床頭60°～90°的位置，而且醫(yī)護人員攙扶狀態(tài)下，病人體位保持時間小于15 min，建議改為45°，經(jīng)小組討論后該項指標修改為“指導病人主動變化體位，床頭抬高≥45°或其他體位”；5）專家建議Ⅰ級康復三級指標中添加促醒技術(shù)，經(jīng)小組討論后添加該項指標主要內(nèi)容為“促醒技術(shù)：包括音樂療法、感覺刺激（包括觸覺、視覺、聽覺、嗅覺、味覺和口腔刺激等）、運動與體位刺激、針刺、正中神經(jīng)電刺激、迷走神經(jīng)電刺激、低頻電刺激等”。

第2輪專家函詢各指標的重要性均分為4.00～4.90分，變異系數(shù)均≤0.17，滿分率為80%～98%。根據(jù)專家意見和建議，將離床訓練的重癥病人血氧飽和度評估指標修改為“SpO₂≥95%”；同時增加中醫(yī)適宜技術(shù)內(nèi)容“中藥灌腸技術(shù)、手指點穴技術(shù)、藥棒穴位按摩技術(shù)、耳針（耳穴壓豆）技術(shù)、穴位貼敷技術(shù)”。護士主導的重癥早期分級康復護理方案框架見表1。

2.4 護士主導的重癥早期分級康復護理方案

基于文獻，重癥小組討論確定，如果無其他禁忌證，本方案適用病人標準：1）心血管狀態(tài)穩(wěn)定，心率40～120/min，收縮壓90～170 mmHg或/和舒張壓≤110 mmHg，平均動脈壓65～110 mmHg；無需泵入血管活性藥物或使用小劑量血管活性藥支持；靜脈血栓深部靜脈斑塊穩(wěn)定后。2）呼吸狀態(tài)穩(wěn)定，呼吸頻率≤30/min，SpO₂≥90%，機械通氣吸入氧濃度（FiO₂）≤0.6，PaO₂/FiO₂>200 mmHg，呼氣末正壓≤10 cmH₂O（1 cmH₂O=0.098 kPa），無高頻振蕩通氣。3）神經(jīng)狀態(tài)穩(wěn)定，能正確理解和聽從指令，在語言刺激下能睜開眼睛（對于意識不清的病人可進行被動活動或物理治療）。4）體溫36.0～38.5 ℃的重癥病人。病人入院24 h內(nèi)，在血流動力學穩(wěn)定及血氧水平允許的情況下，可盡早開展早期康復訓練，氣管插管、體外膜肺氧合等不是早期活動的禁忌證。具體方案詳見表2。

2.5 護士主導的重癥早期分級康復護理方案的臨床預干預

將方案在臨床進行試用，首先，開展科內(nèi)全體護士培訓，主要圍繞分級標準、體位管理、肢體活動、呼吸康復、促醒技術(shù)、心理安撫及中醫(yī)適宜技術(shù)以及方案實施的流程進行培訓與講解，并開展床旁實戰(zhàn)規(guī)范各項康復干預手段。采用便利抽樣法，選取2023年5月—6月新收入ICU病人19例，其中重癥肺炎9例，膿毒癥3例，心功能不全2例，消化道穿孔1例，創(chuàng)傷2例，慢性阻塞性肺疾病急性加重2例；年齡42～80歲，急性生理功能和慢性健康狀況評分系統(tǒng)Ⅱ（APACHEⅡ）評分大于20分；氧療方式：有創(chuàng)機械通氣13例，無創(chuàng)機械通氣2例，高流量氧療3例，文丘里面罩氧療1例。所有病人均能實現(xiàn)Ⅰ級康復，14例（73.68%）病人可實現(xiàn)Ⅲ級康復，6例（31.58%）病人可實現(xiàn)Ⅳ級康復，1例（5.26%）病人實現(xiàn)了Ⅴ級康復。評估階段耗時1～2 min。方案執(zhí)行期間并未出現(xiàn)嚴重安全風險，1例病人出現(xiàn)血流動力學波動，但通過調(diào)節(jié)輸液速度及血管活性藥物劑量后維持穩(wěn)定。

3 ?討論

3.1 護士主導的重癥早期分級康復護理方案具有可靠性

本研究20 名函詢專家主要涉及臨床呼吸重癥、燒傷重癥、感染重癥、血液重癥以及綜合重癥等不同領(lǐng)域，使所構(gòu)建的方案更適用于臨床。函詢專家中80%為高級職稱，學歷均為本科及以上，且在相關(guān)領(lǐng)域工作年限均≥10年，體現(xiàn)了較好的學科代表性。本研究2輪函詢專家的問卷有效回收率均大于90%，表明專家對本研究具有較高的參與度和積極性，并且2輪專家權(quán)威系數(shù)分別為0.85，0.87，說明專家權(quán)威度較高。經(jīng)過2輪函詢，該方案重要性均分均≥4分，各級指標條目變異系數(shù)均<0.25，表明專家意見集中程度較好，結(jié)果可信。

3.2 護士主導的重癥早期分級康復護理方案具有科學性

本研究最終形成了適用于護士主導的早期重癥分級康復護理方案，評估指標選擇為日常較為常用的意識、認知狀態(tài)、合作能力、肌力、血氧飽和度，使用方便、直接且快捷，有利于護士明確且清晰評估病人。方案各級對應的康復護理項目隨著評估指標分數(shù)的提高由易到難、由粗到細。每級康復內(nèi)容均包括體位管理、肢體活動、呼吸康復，針對昏迷或正在應用鎮(zhèn)靜肌松劑或能夠聽從指令易喚醒的病人，增加促醒技術(shù)；對意識清楚無認知障礙病人，增加心理護理；同時依據(jù)重癥病人病情特點，增加切實可行的中醫(yī)適宜技術(shù)。早期康復對于改善重癥病人運動功能的恢復至關(guān)重要^[22]。研究表明，重癥病人康復效果取決于介入時機、運動強度、周期性，特別是明確的康復計劃，病人能夠獨立運動和離床活動是臨床康復追求的終極目標^{[12，22?24]}。歐洲呼吸學會（ERS）和歐洲重癥監(jiān)護醫(yī)學學會（ESICM）工作組建議在重癥監(jiān)護病房制定基于強度順序和重復鍛煉的活動等級，并盡早開始此類活動^[12]。早期活動的適當劑量由臨床療效和個體耐受性定義，被動活動為每個關(guān)節(jié)活動10～20 組，每天2次；主動鍛煉每天1 h，每次30 min，每天2次。本方案主要根據(jù)重癥監(jiān)護室不同病情階段病人，給予早期相對應的分級康復護理項目。每個分級內(nèi)的康復內(nèi)容，依據(jù)病人實際體力、耐力等實施，遵循循序漸進的原則，適時調(diào)整訓練強度、頻率和時間，以及康復的項目，以病人不感到疲勞為主。常規(guī)訓練為關(guān)節(jié)主被動活動度訓練，每個動作重復10～20組，每日2次，肢體抗阻、負重、離床活動以及呼吸康復訓練，每日2次，初期每次持續(xù)不超過30 min，病人耐受后逐漸延長活動時間，1次活動不超過60 min為宜，活動周期自病人入住ICU的24 h內(nèi)開始干預至病人成功轉(zhuǎn)科/出院。

3.3 構(gòu)建護士主導的重癥早期分級康復護理方案具有重要意義

大量臨床實踐和循證研究證實，開展重癥早期康復在預防ICU獲得性衰弱、減少機械通氣時間、縮短ICU住院時間、提高病人生活質(zhì)量、減少并發(fā)癥發(fā)生、改善預后和促進病人更好地回歸家庭等方面均效果顯著^[21，25]。然而，我國康復治療師的數(shù)量低于標準配置的1/3^[26]，康復專業(yè)人才缺乏限制了早期康復在臨床全面開展。護士是醫(yī)療機構(gòu)人力資源的重要組成部分，被廣泛認為是有能力的醫(yī)療保健提供者之一。本方案的形成能夠給臨床護理人員提供更加明確且清晰的實踐指導，與韓汝寧等^[27?29]重癥早期康復方案相比，本方案早期活動啟動標準參數(shù)相對保守，在適于護士操作基礎(chǔ)上以保證重癥病人安全；此外，在早期康復訓練計劃制定上更加詳細，康復板塊內(nèi)容和康復技術(shù)分類更加具體且可切實應用于臨床；康復適用對象包括除機械通氣以外的其他重癥病人，最大限度地提高重癥病人早期康復開展率。

3.4 護士主導的重癥早期分級康復護理方案的可行性

本方案嘗試將康復工作從評估到操作過程簡化，提高康復工作在臨床的開展范圍與效率。方案利用分級康復的形式將康復難度進行分級，各級康復內(nèi)容詳細，康復劑量具體，能夠給臨床護理人員提供更加明確的指導。本方案在預試驗期間已在我科ICU全人群中使用，各種氧療方式人群均可在責任護士主導下開展康復評估與實踐，且并未出現(xiàn)嚴重安全風險事件?？祻凸ぷ鏖_展情況不容樂觀，除了康復人才缺乏的客觀原因外，還受到多方面原因影響。從護理人員角度，主要是由于康復工作費時、耗費人力，且存在安全風險，臨床醫(yī)護人員執(zhí)行率低^[30]；從病人角度，康復活動單一、康復內(nèi)容受限，導致病人失去對早期康復的興趣，依從性差^[31]。本研究制定的方案在康復評估上，護理人員在1～2 min內(nèi)即可完成評估并根據(jù)評估結(jié)果確定所屬康復級別，評估效率高；而在康復內(nèi)容上，康復方式多樣，且不同分級之間內(nèi)容存在遞進關(guān)系，能讓病人更清晰地體會康復效果，感受自身的進步與技能逐漸恢復的過程。總體看來，本方案使用簡單安全、耗時短且病人耐受性良好，可通過改變護士及病人雙方的依從性而促進康復工作的廣泛開展，具有一定的可行性。

4 ?小結(jié)

本研究構(gòu)建的護士主導的重癥早期分級康復護理方案，主要為被動活動、主動或助力活動、坐起和抗阻訓練、離床轉(zhuǎn)移訓練和行走訓練5個等級，每個等級內(nèi)均包括體位管理、肢體活動和呼吸康復，同時針對不同等級病人特點，增加促醒技術(shù)、中醫(yī)適宜技術(shù)和心理護理，共28項具體康復實施內(nèi)容。構(gòu)建的護士主導的重癥早期分級康復護理方案科學、系統(tǒng)、規(guī)范，易于護理人員臨床實施。本方案尚缺乏臨床大樣本驗證，研究組下一步將由天津市護理質(zhì)控中心牽頭，在多中心和不同重癥疾病種類人群中驗證研究，進一步全面了解重癥病人早期康復的效果，不斷優(yōu)化有效的評估框架和康復方案。

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（收稿日期：2023-07-17；修回日期：2024-03-25）

（本文編輯?蘇琳）