馬蕾 趙雪 蔡鵬 丁旭

Research progress of medication discrepancy in hospital?family transitional period in elderly patients with hypertension

MA Lei， ZHAO Xue， CAI Peng， DING Xu

School of Nursing，?Guizhou Medical University， Guizhou 550004 China

Corresponding Author ?ZHAO Xue， E?mail： 462334703@qq.com

Keywords??the elderly；?hypertension；?hospital?family transition；?medication discrepancy；?review

摘要??主要對老年高血壓病人醫(yī)院?家庭過渡期用藥偏差的相關(guān)概念、發(fā)生情況、評估工具、發(fā)生原因、影響因素及用藥偏差的管理等方面進行綜述，旨在為強化老年高血壓病人醫(yī)院?家庭過渡期用藥偏差的管理提供參考。

關(guān)鍵詞??老年人；高血壓；醫(yī)院?家庭過渡期；用藥偏差；綜述

doi：10.12102/j.issn.1009-6493.2024.08.011

隨著我國人口老齡化加劇，預(yù)計2025 年我國60歲及以上老年人口規(guī)模將突破3億人^[1]。高血壓作為老年人最常見的慢性病之一，是罹患腦卒中、心肌梗死乃至造成心血管死亡的首要危險因素。約18.8%的中國成年人被診斷為高血壓，其中近50%為60歲以上老年人^[2]。目前，高血壓仍不能完全根治，因此，藥物治療成為控制高血壓的首要方法^[3]。研究顯示，老年高血壓病人需要長期依賴多種降壓藥物控制血壓，由于其記憶、理解等功能逐漸降低，對疾病及安全用藥知識的缺乏，使得老年高血壓病人在用藥過程中自我管理能力較低，近61.1%的老年高血壓病人存在藥物不依從行為^[4]。而隨著老年人機體對藥物代謝及清除能力逐步下降，藥物易在體內(nèi)蓄積，導致老年高血壓病人更容易發(fā)生跌倒和急性腎損傷事件等藥物不良事件^[5]。藥物不良事件可增加病人非計劃性再入院的風險，加重醫(yī)療成本，甚至可造成傷殘和死亡^[6]。出院過渡期指在病人出院前期至出院后2個月，多為從醫(yī)院至家庭延續(xù)治療的過渡，是引發(fā)病情變化及藥物不良事件的重要時期^[7]。研究顯示，老年病人是發(fā)生藥物不良事件的高風險人群，1年內(nèi)20%的非計劃性再入院均與出院過渡期藥物不良事件有關(guān)^[8]。在這一時期因老年高血壓病人用藥自主性及醫(yī)務(wù)人員間用藥信息溝通不暢等因素，可使其在過渡期前后用藥出現(xiàn)較大差別，被稱為用藥偏差^[9]。研究發(fā)現(xiàn)，40%的用藥偏差被認為可能導致藥物不良事件^[10]。因此，本研究就老年高血壓病人醫(yī)院?家庭過渡期用藥偏差現(xiàn)狀、影響因素、評估及管理等方面進行綜述，以期為強化老年高血壓病人醫(yī)院?家庭過渡期用藥偏差的管理提供參考，以降低藥物不良事件及再入院的發(fā)生。

1 ?相關(guān)概念

醫(yī)院?家庭過渡期尚無明確的時間定義，美國學者Naylor等^[7]定義為病人從出院前期到返回家庭8周內(nèi)的時期。用藥偏差又稱用藥差異，是指病人在治療場所變更的過渡期內(nèi)，由于病情變化、用藥方案變更、服藥環(huán)境改變、醫(yī)務(wù)工作者間或者醫(yī)患間的信息交接不暢等因素，導致病人實際服藥情況與醫(yī)囑藥物治療方案之間的差異^[11?12]。根據(jù)醫(yī)務(wù)工作者是否在病人用藥信息發(fā)生改變時做好記錄，將用藥偏差分為記錄的和未記錄的偏差，未記錄的偏差影響病人藥物清單的完整性與用藥的安全性，可進一步分為有意偏差和無意偏差。有意偏差主要是醫(yī)務(wù)工作者對病人治療方案變更引起的，無需處理；無意用藥偏差發(fā)生率較高，可能與不正確或無效的出院藥物指導、重復醫(yī)囑、病人自身因素等多種因素有關(guān)，但大多數(shù)可以避免，因此被認為是需要重點預(yù)防或解決的用藥偏差類型^[13?14]。由于醫(yī)院?家庭過渡期內(nèi)環(huán)境的改變，病人缺乏足夠的疾病與藥物相關(guān)知識，缺少醫(yī)務(wù)人員面對面的專業(yè)指導等原因，使得病人對藥物治療方案的依從性不高，進而在醫(yī)院?家庭過渡期出現(xiàn)用藥偏差^[15]。

2 ?老年高血壓病人醫(yī)院?家庭過渡期用藥偏差現(xiàn)狀

國內(nèi)外對于不同人群或不同過渡期用藥偏差的發(fā)生率不同。隨著國內(nèi)外學者對老年病人用藥安全的重視，國內(nèi)外對老年高血壓病人醫(yī)院?家庭過渡期用藥偏差的相關(guān)研究也逐漸增多。國外學者對259例平均年齡為66歲的高血壓病人的用藥偏差調(diào)查顯示，約46.7%的病人至少有1次無意偏差，且年齡每增加1歲，每例病人的無意偏差數(shù)量增加0.172^[16]。隨著病情發(fā)展、家庭支持、治療方案等各種變化因素，醫(yī)院?家庭過渡期用藥偏差的發(fā)生率會逐漸升高。研究發(fā)現(xiàn)，老年病人出院后用藥偏差的發(fā)生率接近50%，其中近20%的老年病人報告出院后受到藥物不良事件的影響^[17]。Graab等^[13]對200例老年出院病人的調(diào)查發(fā)現(xiàn)，?87%的老年病人存在至少1次用藥偏差。約47%的老年高血壓病人至少1次無意偏差，漏藥是最常見的差異類型^[18]。國內(nèi)學者對于醫(yī)院?家庭過渡期用藥偏差的研究處于起步階段，有學者對老年慢性病病人的研究發(fā)現(xiàn)，老年慢性病病人用藥偏差發(fā)生率為59.0%，其中高血壓病人用藥偏差發(fā)生率為58.7%，發(fā)生用藥偏差的類型主要為治療不充分^[6]。

3 ?用藥偏差的評估工具

目前國內(nèi)外暫未形成統(tǒng)一的用藥偏差評估工具，國外學者Almanasreh等^[19]系統(tǒng)評價結(jié)果顯示，約11.6%的文獻采用用藥偏差工具（Medication Discrepancy Tool，MDT）、醫(yī)院環(huán)境中藥物相關(guān)問題分類系統(tǒng)（APS?Doc）、無意偏差分類工具進行用藥偏差標準化評估，約60%的文獻根據(jù)研究者經(jīng)驗劃分分類標準，23.1%的文獻基于先前發(fā)表的研究、指南等對用藥偏差進行分類，5.3%使用了對藥物相關(guān)問題分類的方法如Hepler分類和Strand分類評估用藥偏差。

3.1 MDT

MDT是目前使用最為廣泛的用藥偏差評估工具，該量表于2004年由國外學者Smith等^[20]研發(fā)，能夠有效識別并從醫(yī)療服務(wù)提供者和病人層面以描述病人在護理過渡期間出現(xiàn)的用藥偏差，尤其對于有復雜護理需求的老年病人。MDT普遍適用于醫(yī)生、藥師及護士，評分者信度分別為0.64，0.50，0.68，MDT的識別方法即通過將病人出院服藥醫(yī)囑清單作為唯一標準，收集病人出院前24 h用藥情況，從藥物名稱、劑量、時間、頻次及途徑5個方面進行查對，評估病人實際服藥情況和醫(yī)囑清單的一致性，同時通過與病人家屬、病人住院期間的責任醫(yī)生、護士進行溝通以及查閱醫(yī)療文書等，確定病人發(fā)生用藥偏差的原因。王秀英等^[21]在2015年對MDT進行改良和文化調(diào)試，量表總內(nèi)容效度值為0.97，總評定者間的信度值為?0.84。

3.2 APS?Doc分類系統(tǒng)

APS?Doc系統(tǒng)是Hohmann等^[22]在2012年為醫(yī)院環(huán)境中藥物相關(guān)問題的記錄所研發(fā)，該系統(tǒng)涵蓋了醫(yī)院環(huán)境中藥物治療的所有相關(guān)流程，即處方、配藥和藥物使用?？捎涗洝⒎诸惡驮u估收集的藥物相關(guān)問題的數(shù)據(jù)，特別是用藥錯誤、藥物不良事件和藥物不良反應(yīng)，適用于臨床藥師以及藥學實習生。APS?Doc分類系統(tǒng)包括10個主要類別和48個子類別，主要類別的評分者信度0.68，子類別的評分者信度0.58。

3.3 無意偏差分類工具

無意偏差分類工具由Claeys等^[23]在2012年研發(fā)，用于識別和分類病人從醫(yī)院過渡到社區(qū)和家庭環(huán)境時的無意偏差。該工具包含3個維度，即用藥偏差類型、原因與干預(yù)方法，共54個條目。無意偏差工具明確定義了無意偏差和藥物重整的關(guān)鍵概念，可描述用藥偏差類型與原因，能夠幫助醫(yī)護人員優(yōu)化病人的用藥管理方案，但該工具僅由3名藥劑師進行評分者評分，未在醫(yī)生和護士中獨立評估評分者間可靠性，在醫(yī)護人員間的普適性需更多研究驗證。

3.4 用藥偏差分類工具（MedTax）

MedTax由Almanasreh等^[24]在2020年研發(fā)，主要用于對藥物調(diào)節(jié)后發(fā)現(xiàn)的用藥偏差進行分類，并能準確地報告藥物調(diào)節(jié)過程中產(chǎn)生的用藥偏差。MedTax包括12種主要類型和28種亞類型的用藥偏差?？傮w平均內(nèi)容效度指數(shù)（S?CVI/Ave）為0.93，評分者間信度為0.67，具有良好的內(nèi)部一致性。有研究使用MedTax對116例平均年齡為74歲的病人進行用藥偏差分類，共確定了317個差異，最常見的類型與劑量強度和/或頻率和/或劑型單位數(shù)和/或每日總劑量有關(guān)^[25]。

以上工具在描述藥物核對過程時對用藥偏差的定義不一，有的研究將其定義為藥物相關(guān)問題、用藥錯誤等。有研究者認為在缺乏金標準藥物列表的情況下，使用術(shù)語用藥偏差來捕獲出院過渡期間發(fā)生的事件可能更合適^[20]。MedTax是近年來產(chǎn)生的較新的用藥偏差評估工具，與MDT不同之處在于，MDT旨在捕捉導致過渡期相關(guān)藥物問題的因素，但僅包含有限數(shù)量的類別，而MedTax明確關(guān)注藥物調(diào)節(jié)的各個環(huán)節(jié)，能夠?qū)τ盟幤钸M行準確分類并報告。

4 ?老年高血壓病人醫(yī)院?家庭過渡期發(fā)生用藥偏差的主要原因

4.1 病人原因

既往文獻中病人源性原因比例由于觀察點和人群不同，呈現(xiàn)出較大差異。對于老年高血壓病人而言，病人源性因素是導致用藥偏差的主要原因，包括無意不依從、故意不依從、經(jīng)濟因素等。在病人源性原因中，無意不依從是最主要的原因，具體原因包括漏服、癥狀好轉(zhuǎn)或無癥狀而自行改變用藥劑量，以及因用藥知識缺乏導致獨立服用藥物的能力不足等^[26]。關(guān)于過渡期用藥偏差的研究發(fā)現(xiàn)，藥物遺漏是引起的用藥偏差最常見原因^?[27]，病人因自覺癥狀好轉(zhuǎn)或無癥狀而自行改變用藥占病人源性原因的24.0%和22.3%^[28]。

4.2 系統(tǒng)原因

系統(tǒng)源性偏差的主要原因體現(xiàn)為病人用藥信息未能在過渡期有效而準確地傳遞，具體表現(xiàn)在不準確或不完整的出院藥物教育、重復醫(yī)囑、醫(yī)囑藥物使用指導不到位、出院前醫(yī)務(wù)人員未回顧病人既往家中用藥情況等原因^[29]。研究顯示，最常見的系統(tǒng)源性原因為醫(yī)務(wù)人員出院藥物教育不完整/準確，導致病人自行猜測決定^[30]。

5 ?老年高血壓病人醫(yī)院?家庭過渡期用藥偏差的影響因素

5.1 年齡

年齡被認為是與用藥偏差相關(guān)的常見因素，隨著年齡的增長，老年人記憶理解能力降低，直接影響其正確服藥的能力^[31]。研究顯示，年齡偏大為慢性病病人服藥不依從的獨立預(yù)測因素^[32]，38%的老年病人在醫(yī)院?家庭過渡期出現(xiàn)用藥偏差^[9]。但也有學者指出，年齡對用藥偏差的影響并不顯著，由于研究觀察點和人群不同，年齡對用藥偏差的影響呈現(xiàn)出不同的差異需要視研究人群而定^[6]。

5.2 并發(fā)癥數(shù)量與醫(yī)囑用藥數(shù)量

老年人慢性病患病率高，且常患有多種疾病，需要多種藥物治療，治療方案往往較為復雜^[32]。研究顯示，老年高血壓病人平均患病病種數(shù)為4.83種，平均每日最大用藥量為5.13種，多種用藥率為50.5%^[33]。在共病狀態(tài)下，多種藥物的使用可能會影響老年高血壓病人的自我管理能力和對疾病的認知程度，從而增加用藥偏差的風險^[34]。

5.3 家庭支持

家庭功能和老年病人家庭安全用藥有著密切聯(lián)系。Foley等^[35]研究發(fā)現(xiàn)，家庭支持與老年慢性病病人藥物依從性之間存在關(guān)系。潘凌蘊等^[26]對145例老年慢性腎病病人研究發(fā)現(xiàn)，良好的家庭支持可以彌補和代替老年病人因機體功能減退的獨立服藥能力，缺少家庭關(guān)懷容易病人使產(chǎn)生抑郁情緒，出現(xiàn)用藥偏差。

5.4 藥物素養(yǎng)

藥物素養(yǎng)能準確評估出病人的綜合用藥能力。研究顯示，老年病人的藥物素養(yǎng)水平較低，藥物知識和技能不足^[36]，而用藥素養(yǎng)的高低是病人發(fā)生用藥偏差的促成因素。據(jù)報道，20%的出院病人因不了解自己的出院應(yīng)服藥而在1個月內(nèi)再次到急診就診^[37]。

6 ?老年高血壓病人醫(yī)院?家庭過渡期發(fā)生用藥偏差的管理

6.1 藥物重整

藥物重整已被公認為是減少醫(yī)院?家庭過渡期用藥偏差、減少藥物不良事件發(fā)生、減輕醫(yī)療負擔的有效措施之一^[19] 。藥物重整是指將出院用藥醫(yī)囑與病人現(xiàn)在或之前服用的所有藥物進行比較，包括藥物的名稱、劑量、頻率和途徑等，以此及時識別和解決用藥偏差的過程，最后修正重整藥物醫(yī)囑。研究顯示，采用藥物重整后，使病人的用藥偏差由59.0%降至10.5%^[38]，能夠有效減少醫(yī)院?家庭過渡期內(nèi)由于病人用藥依從性差而導致的用藥偏差。藥物重整在國外發(fā)展迅速，已成為某些國家推薦并實行的規(guī)范化工作，由臨床藥師、醫(yī)生及護士對病人進行藥物重整。由于我國關(guān)于藥物重整研究起步較晚，目前多由臨床藥師藥物對少數(shù)病人進行了試點實施^[39]。藥物重整的主要流程可以歸納為“4C”，包括收集（collect）、核對（compare）、重整（correct）及溝通（communication），每個階段緊密銜接，有效保證了病人的用藥安全，減少了醫(yī)院?家庭過渡期的用藥差異。藥物重整時采集病人的最佳用藥史涵蓋的藥物不僅包括處方藥還包括非處方藥，能夠極大提高藥物信息的完整性和準確性^[40]。但藥物重整是一個復雜的過程，需要跨學科的有效溝通和協(xié)作，特別是對于出院過渡期間的病人。不同學科醫(yī)務(wù)人員在藥物重整的各個階段扮演不同角色，如果由于職能劃分模糊，容易出現(xiàn)工作內(nèi)容重復執(zhí)行等情況，同時成員之間信息溝通不及時會大大降低藥物重整的質(zhì)量和效率。

6.2 藥物圖表

藥物圖表列出了病人目前的所有處方藥和非處方藥，具體內(nèi)容包含藥物名稱、劑量、適應(yīng)證和特殊說明的信息，在醫(yī)院?家庭過渡期時可向病人和醫(yī)務(wù)工作者傳達信息、確保病人正確的藥物記錄以及藥物治療的連續(xù)性，進而減少用藥偏差的發(fā)生。對于使用多種藥物的老年病人來說，藥物圖表提供了額外的用藥提醒幫助，為老年病人了解藥物名稱、劑量、給藥頻率及適應(yīng)證知識等方面發(fā)揮著重要作用^[41]。有研究顯示，僅向病人提供藥物圖表不足以提高用藥安全性，告知病人如何使用藥物圖表以及為什么需要也很重要，藥物圖表也應(yīng)保證準確性、時效性與全面性^[42]。國外學者在藥物圖表的基礎(chǔ)上研發(fā)了合作藥劑師藥物圖表（partnered pharmacist medication charting，PPMC），強調(diào)醫(yī)務(wù)人員與藥劑師之間的跨專業(yè)協(xié)作，是避免可能的用藥偏差的關(guān)鍵。首先由藥劑師通過與病人結(jié)構(gòu)化訪談和電子病歷等記錄準確和完整的病人用藥史，包括病人正在服用或最近使用的所有藥物的完整列表，隨后藥劑師和醫(yī)務(wù)人員協(xié)作討論優(yōu)化其初始用藥方案，共同制定治療計劃并由藥劑師繪制藥物圖表。研究證實了相比傳統(tǒng)藥物圖表，合作藥劑師藥物圖表在較大程度上發(fā)揮了藥劑師的專業(yè)作用，且加強了藥物治療過程中藥劑師與醫(yī)務(wù)工作者的溝通交流，能夠在一定程度上減少用藥偏差的發(fā)生率^[43]。

6.3 安全藥物調(diào)節(jié)信息工具（SMMRT）

SMMRT是國外學者Brady等^[44]于2022年研發(fā)，運用互聯(lián)網(wǎng)以識別和調(diào)節(jié)從醫(yī)院到家庭過渡期間的藥物偏差。SMMRT是一個互動的PDF文件，允許病人和臨床醫(yī)生在出院后使用安全信息進行藥物核對。每張SMMRT表格都包含藥物名稱、劑量、說明以及病人電子健康記錄的所有有效、過期和待用藥物的圖像。病人可以在家中查看SMMRT，同時與臨床藥師討論他們的用藥。SMMRT完成臨床藥師會審查及更新SMMRT信息以調(diào)節(jié)用藥偏差。SMMRT有助于刪除在病人的電子健康記錄中被錯誤地列為有效的藥物，在為病人保障用藥安全的同時也提供了便利，但由于技術(shù)相關(guān)的障礙，許多病人很難通過安全的消息向臨床醫(yī)生返回SMMRT。另外，因SMMRT的使用時間并不長，目前只在國外有研究報道使用，是否適用于我國居民還需要今后進一步研究。

7 ?小結(jié)

用藥偏差管理是老年高血壓病人有效控制病情進展、優(yōu)化藥物治療、減少過渡期藥物不良事件的關(guān)鍵措施。目前，我國醫(yī)院?家庭過渡期的護理研究仍處于起步階段，而關(guān)于老年高血壓用藥偏差的相關(guān)研究則更少，未來可進一步探討病人用藥偏差的發(fā)生現(xiàn)狀與影響因素。醫(yī)務(wù)人員應(yīng)充分重視老年高血壓病人醫(yī)院?家庭過渡的用藥偏差的管理，出院時結(jié)合病人具體情況給予個體化的用藥指導，在過渡期做好協(xié)調(diào)溝通，正確傳遞核對藥物信息，以降低出院后老年高血壓病人藥物不良事件的發(fā)生率及非計劃再入院的發(fā)生。

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（收稿日期：2023-04-03；修回日期：2024-03-25）

（本文編輯?蘇琳）