孫旭 安曉 夏雨 薛雅婷 周智聰 王紅

Research progress on the application of smart healthcare in rehabilitation management of patients with vestibular dysfunction

SUN Xu， AN Xiao， XIA Yu， XUE Yating， ZHOU Zhicong， WANG Hong

School of Nursing， Shandong University of Traditional Chinese Medicine， Shandong 250000 China

Corresponding Author ?WANG Hong， E?mail： hongwang1971@163.com

Keywords??smart healthcare；?vestibular rehabilitation；?vertigo；?vestibular dysfunction；?review

摘要??介紹智慧醫(yī)療的相關(guān)概念，闡述智慧醫(yī)療在前庭功能障礙病人康復(fù)管理中的應(yīng)用形式及效果，分析了現(xiàn)階段研究與應(yīng)用中的局限性并提出展望，以期為前庭功能障礙病人的康復(fù)管理前沿化提供參考。

關(guān)鍵詞??智慧醫(yī)療；前庭康復(fù)；眩暈；前庭功能障礙；綜述

doi：10.12102/j.issn.1009-6493.2024.08.009

前庭系統(tǒng)在維持軀干運動和姿勢平衡等方面起著重要作用，但當(dāng)周圍或中央前庭結(jié)構(gòu)遭到病變損害時，則會導(dǎo)致前庭功能障礙，并產(chǎn)生一系列癥狀^[1?2]。眩暈是前庭功能障礙病人最常見的癥狀，約30%的成年人都經(jīng)歷過頭暈或眩暈^[3]。此外，前庭功能障礙還會對跌倒、步態(tài)不穩(wěn)、共病焦慮、社交退縮及消極工作等生理?心理?社會層面產(chǎn)生不良影響^[4]。《外周前庭功能減退的前庭康復(fù)》指南指出前庭康復(fù)療法（vestibular rehabilitation therapy，VRT）是治療和緩解前庭功能障礙病人癥狀的主要手段^[5]。VRT則是一種基于運動的物理療法，通過習(xí)慣化、適應(yīng)和替代等訓(xùn)練來減少喪失能力的癥狀，促進(jìn)中樞神經(jīng)系統(tǒng)代償受損的前庭功能^[6?7]。但傳統(tǒng)的VRT往往機(jī)械、耗時、枯燥，大部分病人難以堅持，導(dǎo)致療效不佳^[8]，已無法滿足病人多元化的康復(fù)需求，前庭康復(fù)的未來亟待與新興技術(shù)融合。隨著智慧醫(yī)療在全球范圍的開展，基于互聯(lián)網(wǎng)、虛擬現(xiàn)實（VR）、APP、增強(qiáng)感官等智慧手段應(yīng)運而生，構(gòu)成了前庭康復(fù)的新前沿，為康復(fù)護(hù)理團(tuán)隊提供了潛在優(yōu)勢。因此，本研究對智慧醫(yī)療在前庭康復(fù)管理中的應(yīng)用情況進(jìn)行綜述，為臨床病人的康復(fù)管理提供參考。

1 ?智慧醫(yī)療的相關(guān)概念

智慧醫(yī)療是利用物聯(lián)網(wǎng)、大數(shù)據(jù)、云計算、人工智能等新一代技術(shù)嵌入傳統(tǒng)的醫(yī)療行業(yè)，繼而為病人或健康的人群提供個性、靈活、便捷的醫(yī)療服務(wù)^[9?10]。醫(yī)療物聯(lián)網(wǎng)將聯(lián)網(wǎng)的生物醫(yī)學(xué)設(shè)備與促進(jìn)健康的軟件應(yīng)用程序結(jié)合，其涵蓋可穿戴的實時監(jiān)測設(shè)備、臨床智能診斷系統(tǒng)、智能會診系統(tǒng)等^[11]。另外，人工智能、VR技術(shù)等在手術(shù)模擬、病人康復(fù)、醫(yī)療培訓(xùn)等方面也發(fā)揮著至關(guān)重要的作用^[12]。在我國護(hù)理領(lǐng)域，智慧醫(yī)療是護(hù)理事業(yè)建設(shè)的新階段，智慧醫(yī)療已普及到慢性病^[13]的自我管理、日間化療病人^[14]的延續(xù)性護(hù)理、專科護(hù)士^[15]的管理實踐等，有力地推動了護(hù)理服務(wù)高質(zhì)高效發(fā)展，建立起最佳醫(yī)療護(hù)理服務(wù)系統(tǒng)。

2 ?智慧醫(yī)療在前庭康復(fù)管理中的應(yīng)用

2.1 基于互聯(lián)網(wǎng)的前庭功能康復(fù)

基于互聯(lián)網(wǎng)VRT的內(nèi)容及功能日臻完善，包含視聽內(nèi)容、在線互動、進(jìn)度反饋等新穎的元素，其多采用理論、證據(jù)和以人為本的方法，側(cè)重適應(yīng)目標(biāo)用戶的需求，以告知其干預(yù)的內(nèi)容、結(jié)構(gòu)和功能^[16]。Geraghty等^[17?18]結(jié)合自我調(diào)節(jié)理論和認(rèn)知行為療法開發(fā)網(wǎng)絡(luò)平衡鍛煉課程并進(jìn)行驗證，干預(yù)組病人在第1個月、第3個月及第6個月時通過訪問專用網(wǎng)站進(jìn)行每天2次10 min的前庭康復(fù)練習(xí)和認(rèn)知行為管理策略的學(xué)習(xí)，訓(xùn)練后網(wǎng)絡(luò)后臺根據(jù)病人的訓(xùn)練方式及頭暈程度自動規(guī)劃下節(jié)課的運動方案，病人在接受干預(yù)期間會收到電子郵件提醒并要求完成后續(xù)治療方案，未回復(fù)郵件者由研究人員通過電話進(jìn)行督促，結(jié)果顯示，干預(yù)組病人自我報告的頭暈、自主神經(jīng)癥狀評分顯著低于對照組，分級目標(biāo)的設(shè)定和量身定制的反饋緩解了病人的焦慮程度，病人的自我管理能力得到提高。Van Vugt等^[19]對患有慢性前庭綜合征的病人開展了一項三臂隨機(jī)對照研究，分別給予獨立、基于互聯(lián)網(wǎng)的VRT（每周6次在線課程，再加每日10～20 min的鍛煉）、基于互聯(lián)網(wǎng)的混合VRT（包括第1周、第3周的2次面對面物理治療）和常規(guī)護(hù)理。研究顯示，干預(yù)組病人的頭暈癥狀負(fù)擔(dān)、焦慮均有明顯改善，其中互聯(lián)網(wǎng)干預(yù)還可減輕社會醫(yī)療負(fù)擔(dān)^[20]，康復(fù)效果和成本效益更優(yōu)。Eld?en等^[21]招募10例患有持續(xù)性體位?知覺頭暈的病人，開展為期6周的網(wǎng)絡(luò)課程干預(yù)，要求病人每天根據(jù)網(wǎng)絡(luò)課程進(jìn)行3次前庭康復(fù)練習(xí)，結(jié)果表明，基于互聯(lián)網(wǎng)的VRT能夠有效減輕慢性前庭功能障礙病人長期、嚴(yán)重的眩暈癥狀，預(yù)防其慢性眩暈和跌倒等相關(guān)癥狀的發(fā)作。由此可見，基于行為認(rèn)知療法的網(wǎng)絡(luò)干預(yù)有利于病人克服與癥狀相關(guān)的心理困擾和與治療相關(guān)的感知障礙，提高自我效能和康復(fù)訓(xùn)練結(jié)果期望。但上述研究的干預(yù)人群僅局限在慢性前庭綜合征的病人，前庭障礙疾病類型的代表性不足，有待進(jìn)行多樣本的研究，進(jìn)一步構(gòu)建個體化的治療方案。

2.2 基于VR的前庭功能康復(fù)

VR通過視覺、聽覺、觸覺等各種感官通道進(jìn)行實時模擬和交互^[22]，已廣泛應(yīng)用于腦卒中^[23]、焦慮癥^[24]和認(rèn)知障礙^[25]等病人的康復(fù)治療。目前，用于前庭康復(fù)的VR設(shè)備主要分為非沉浸式（如Nintendo Wii、微軟Kinect等）和沉浸式（如頭戴顯示器系統(tǒng)、CAVE沉浸式系統(tǒng)等）。游戲行業(yè)的發(fā)展催生了一種代表性的非沉浸式系統(tǒng)，即Nintendo Wii Fit，其原理在于集成一個原力平臺，在VR游戲和練習(xí)中提供身體壓力中心的視覺和聽覺反饋^[26]。Jahn等^[27]將14例雙側(cè)前庭功能減退的病人隨機(jī)分為對照組和干預(yù)組，干預(yù)組病人在Wii Fit平衡板上進(jìn)行前庭康復(fù)訓(xùn)練，對照組病人則接受常規(guī)VRT，兩組病人接受訓(xùn)練的時間和頻率相同，訓(xùn)練周期為5周；結(jié)果顯示，Wii Fit平衡板訓(xùn)練與常規(guī)VRT有同樣的康復(fù)效果，由于游戲療法更具樂趣且能精確輕松地進(jìn)行重復(fù)，因此，使用游戲系統(tǒng)進(jìn)行平衡訓(xùn)練相較于傳統(tǒng)VRT是一種更具價值的代替和補(bǔ)充方案。沉浸式VR通過兩種不同的策略將受試者置于模擬的現(xiàn)實世界中，分別是頭戴式顯示VR設(shè)備的門診系統(tǒng)和全身沉浸式住院系統(tǒng)^[28]。為了驗證頭戴式顯示器（HMD）對前庭功能障礙病人康復(fù)的療效，Viziano等^[29]對47例單側(cè)前庭功能減退的病人進(jìn)行了長達(dá)12個月的隨訪研究，對照組給予常規(guī)VRT，干預(yù)組則在對照組基礎(chǔ)上進(jìn)行基于HMD的家庭游戲鍛煉，每天20 min，持續(xù)1個月，結(jié)果顯示干預(yù)組病人的頭暈癥狀、凝視穩(wěn)定性、前庭?眼反射有著顯著改善，且不會早期復(fù)發(fā)。Micarelli等^[30]探究HMD對有無輕度認(rèn)知障礙老年人前庭障礙的康復(fù)效果，干預(yù)組病人居家每日使用HMD提供的3D 賽車游戲進(jìn)行20 min康復(fù)鍛煉；結(jié)果表明，與僅進(jìn)行常規(guī)VRT的認(rèn)知障礙病人相比，干預(yù)組的康復(fù)效果更加明顯，老年病人平衡訓(xùn)練的信心得到增強(qiáng)，生活質(zhì)量得到改善。上述兩項研究表明，通過HMD的刺激和常規(guī)前庭康復(fù)訓(xùn)練提供的習(xí)慣化、替代和適應(yīng)機(jī)制，在恢復(fù)平衡功能方面發(fā)揮了協(xié)同作用，證明HMD家庭練習(xí)是一種長期有效的輔助措施。焦粵農(nóng)等^[8]將98例前庭功能障礙病人隨機(jī)分為對照組和干預(yù)組，對照組接受常規(guī)VRT，干預(yù)組則采取沉浸式VR輔助VRT系統(tǒng)的治療，要求病人使用HMD、手柄在2個級別（坐式訓(xùn)練、站立式訓(xùn)練）的虛擬場景中完成各項任務(wù)；干預(yù)12周后，干預(yù)組病人的康復(fù)療效更佳，參與訓(xùn)練的能動性得到進(jìn)一步增強(qiáng)。VR治療的核心原則有助于病人加強(qiáng)凝視穩(wěn)定性，降低跌倒發(fā)生率，利于提高病人康復(fù)訓(xùn)練的依從性及康復(fù)效率。但在沉浸式虛擬環(huán)境下，病人可能會產(chǎn)生暈動癥、惡心等不良反應(yīng)，且早期型號的VR設(shè)備昂貴、無法商業(yè)化等，在今后的研究中應(yīng)努力降低模擬器相關(guān)的副作用，開發(fā)經(jīng)濟(jì)、便攜、操作簡單的VR設(shè)備，保障康復(fù)手段的可及性。

2.3 基于移動APP的前庭功能康復(fù)

醫(yī)療領(lǐng)域的APP發(fā)展迅速，打破了時間和地點的限制，隨時隨地提供醫(yī)療服務(wù)，對糖尿病^[31]、高血壓^[32]、消化道腫瘤^[33]等疾病的癥狀控制、病情監(jiān)測和健康結(jié)局改善具有重要意義。Meldrum等^[34]面向前庭障礙的病人開發(fā)一款手機(jī)APP，病人可以在該程序中制訂個性化的鍛煉計劃，練習(xí)大致分為凝視穩(wěn)定、平衡和步態(tài)、呼吸練習(xí)等，鍛煉期間，APP持續(xù)跟蹤病人的計劃和癥狀，醫(yī)護(hù)人員則根據(jù)數(shù)據(jù)及時進(jìn)行頻率、強(qiáng)度等參數(shù)的調(diào)整；結(jié)果顯示，干預(yù)組中病人的主觀癥狀得到好轉(zhuǎn)，頭暈、失衡、焦慮、振動等癥狀減少40%，堅持運動處方的百分比從4%增加到78%，病人的依從性得到提高。葛暢等^[35]對113例患有前庭障礙的出院病人進(jìn)行為期4周的實驗，以探究移動APP對前庭功能障礙病人功能的改善效果，對照組給予常規(guī)護(hù)理及電話隨訪，干預(yù)組在對照組基礎(chǔ)上，利用微信APP開展個性化線上康復(fù)指導(dǎo)及管理，病人可以通過前庭奧秘、知識科普、個人中心3個模塊學(xué)習(xí)前庭功能康復(fù)的基本原理、鍛煉技巧、癥狀評估等，互助群中醫(yī)護(hù)人員對病人訓(xùn)練動作進(jìn)行糾錯和監(jiān)督，根據(jù)病人每日打卡記錄及計劃執(zhí)行情況做出調(diào)整；結(jié)果表明，干預(yù)組病人的眩暈程度、前庭康復(fù)獲益評分以及平衡功能顯著優(yōu)于對照組。夏蔚雯^[36]同樣招募118例前庭功能障礙的病人，開展為期1個月的APP干預(yù)，得出基于微信的個性化前庭康復(fù)可有效促進(jìn)病人的前庭康復(fù)，提高護(hù)理質(zhì)量，與葛暢等^[35]研究結(jié)果一致。但兩項研究隨訪時間較短，只初步測試了基于APP的前庭康復(fù)監(jiān)督的可行性和有效性，需要進(jìn)一步研究以建立一個長期追蹤和管理病人的家庭康復(fù)系統(tǒng)。移動APP打破了“面對面”傳統(tǒng)的治療模式，為醫(yī)護(hù)人員提供了面向病人的門戶。但目前基于APP的前庭康復(fù)相關(guān)研究較少，應(yīng)用效果也不夠明確，建議未來研究與互聯(lián)網(wǎng)結(jié)合，創(chuàng)建一個基于APP的互聯(lián)網(wǎng)平臺，用于遠(yuǎn)程指導(dǎo)家中的前庭康復(fù)練習(xí)，提供遠(yuǎn)程指導(dǎo)、在線問答、跟進(jìn)和量化病人的康復(fù)練習(xí)。同時，應(yīng)鼓勵多學(xué)科交叉共同開發(fā)針對性強(qiáng)的APP，針對不同類型的前庭障礙疾病分別干預(yù)，以提高病人的康復(fù)效率。

3 ?局限性

3.1 智慧化干預(yù)方案有待完善

智慧化干預(yù)康復(fù)方案中，干預(yù)時間、目標(biāo)人群及具體的干預(yù)方法均對病人的康復(fù)效果至關(guān)重要。但目前國內(nèi)外研究多集中于使用方法的有效性和適用性，智慧化前庭康復(fù)尚未形成統(tǒng)一的干預(yù)和評價方案，比如智慧化康復(fù)療法的最佳干預(yù)周期、訓(xùn)練強(qiáng)度、使用時長以及可用于指導(dǎo)臨床康復(fù)的循證方案等，仍需高質(zhì)量、長期的隨機(jī)對照試驗進(jìn)行驗證。對此可以建立多學(xué)科交叉團(tuán)隊，規(guī)劃基于指南、專家共識以及依據(jù)循證構(gòu)建合理的干預(yù)方案，在康復(fù)過程中通過收集病人的數(shù)據(jù)、反饋以不斷改進(jìn)方案的標(biāo)準(zhǔn)及內(nèi)容。

3.2 護(hù)理人員對智慧醫(yī)療相關(guān)領(lǐng)域?qū)I(yè)知識和技能欠缺

護(hù)理人員在智慧護(hù)理中起著舉足輕重的作用。VR、機(jī)器人等技術(shù)應(yīng)用的輔助治療、線上癥狀評估以及病情的監(jiān)測追蹤等都需要護(hù)理人員的精準(zhǔn)評估和有效監(jiān)管。今后，可以構(gòu)建智慧化護(hù)理門診、培訓(xùn)智慧化專科護(hù)士，培訓(xùn)內(nèi)容包括VR等可穿戴設(shè)備的使用和管理、網(wǎng)絡(luò)設(shè)備等程序后臺的數(shù)據(jù)監(jiān)測與反饋、公眾號的日常管理及健康宣教等，從而在智慧化手段的輔助下更好地促進(jìn)病人的康復(fù)，滿足病人的個性化服務(wù)和精準(zhǔn)護(hù)理的需求。

3.3 互聯(lián)網(wǎng)及智能設(shè)備在老年人群中的普適性、可及性較低

老年人作為前庭功能障礙的主要人群^[37]，也是前庭康復(fù)治療的主要對象，其視、聽、認(rèn)知、學(xué)習(xí)能力隨著身體機(jī)能的衰退而下降，對于電子產(chǎn)品的接受和使用能力遠(yuǎn)不及年輕人。對此，相關(guān)網(wǎng)絡(luò)產(chǎn)業(yè)應(yīng)針對不同年齡段人群開發(fā)各類界面簡潔、更易操作的“適老化”網(wǎng)絡(luò)應(yīng)用程序，提高康復(fù)病人的使用效率。同時，政府應(yīng)積極發(fā)揮作用，開展智慧醫(yī)療相關(guān)教育，轉(zhuǎn)變病人傳統(tǒng)的就醫(yī)觀念，加快推進(jìn)互聯(lián)網(wǎng)底層建設(shè)，為老年人“數(shù)字化生活”掃清障礙。

4 ?小結(jié)

智慧化VRT以一種即時、低成本、易于獲取的方法展現(xiàn)在人們眼前，可根據(jù)病人的需求進(jìn)行個性化方案定制，康復(fù)過程循序漸進(jìn)。重要的是，智慧化VRT成本效益低、可反復(fù)使用，一定程度上節(jié)約了醫(yī)療資源的浪費。目前，智慧化VRT在國外開展較為廣泛，但在國內(nèi)相關(guān)研究少有，在應(yīng)用方面也面臨諸多挑戰(zhàn)，如部分設(shè)備成本過高、技術(shù)要求高、數(shù)據(jù)隱私泄露等。因此，需要我國學(xué)者進(jìn)行更深層次的研究，開展高質(zhì)量、大樣本、多中心的隨機(jī)對照試驗，制定更適合我國的智慧化VRT，為病人提供多元化的選擇方案。

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（收稿日期：2023-04-20；修回日期：2024-03-25）

（本文編輯?蘇琳）