人民幸福安康是推動(dòng)高質(zhì)量發(fā)展的最終目的。醫(yī)療保障是減輕群眾就醫(yī)負(fù)擔(dān)、增進(jìn)民生福祉、維護(hù)社會(huì)和諧穩(wěn)定的重大制度安排。江蘇省委省政府高度重視醫(yī)療保障工作，持續(xù)將醫(yī)保重大改革任務(wù)納入高質(zhì)量發(fā)展考評(píng)指標(biāo)和重點(diǎn)目標(biāo)，強(qiáng)力推動(dòng)實(shí)施，為全省醫(yī)保高質(zhì)量發(fā)展提供強(qiáng)勁動(dòng)力。全省醫(yī)保部門(mén)深入貫徹落實(shí)習(xí)近平總書(shū)記關(guān)于江蘇工作和醫(yī)療保障工作重要講話(huà)重要指示精神，按照省委、省政府和國(guó)家醫(yī)保局部署要求，牢牢把握好高質(zhì)量發(fā)展這一新時(shí)代的硬道理，推動(dòng)醫(yī)保工作“走在前、做示范”。

全面開(kāi)創(chuàng)醫(yī)保改革發(fā)展新局面

江蘇省醫(yī)保局自成立以來(lái)，始終堅(jiān)持以習(xí)近平新時(shí)代中國(guó)特色社會(huì)主義思想為指導(dǎo)，推動(dòng)醫(yī)保制度體系健全完善、醫(yī)保改革深入實(shí)施、基金運(yùn)行安全平穩(wěn)、公共服務(wù)便捷優(yōu)化，人民群眾在醫(yī)保領(lǐng)域的獲得感幸福感安全感持續(xù)提升。

聚焦?fàn)恳灾攸c(diǎn)工作，強(qiáng)化醫(yī)保治理能力建設(shè)，綜合提升醫(yī)保服務(wù)保障水平。組織開(kāi)展戶(hù)籍人口參保擴(kuò)面排查等專(zhuān)項(xiàng)行動(dòng)，全面落實(shí)鼓勵(lì)靈活就業(yè)人員參加職工醫(yī)保政策舉措，參保率穩(wěn)定在98.5%以上。加快將醫(yī)保公共服務(wù)體系向村（社區(qū)）末端延伸，全省初步建成醫(yī)保服務(wù)點(diǎn)超2萬(wàn)家。連續(xù)第三年將“15分鐘醫(yī)保服務(wù)圈”省級(jí)示范點(diǎn)建設(shè)納入省政府年度民生實(shí)事，累計(jì)建成省、市示范點(diǎn)1245個(gè)，實(shí)現(xiàn)鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）全覆蓋。

聚焦促進(jìn)共同富裕，持續(xù)健全多層次醫(yī)療保障體系，更好滿(mǎn)足群眾多元保障需求。全面落實(shí)健全重特大疾病醫(yī)療保險(xiǎn)和救助制度的實(shí)施意見(jiàn)，建立健全防范化解因病致貧返貧長(zhǎng)效機(jī)制，加強(qiáng)“雙預(yù)警”監(jiān)測(cè)。促進(jìn)多層次醫(yī)療保障有序銜接，持續(xù)完善“江蘇醫(yī)惠保1號(hào)”，2023年度“江蘇醫(yī)惠保1號(hào)”賠付總金額達(dá)5.2億元，2024年全省投保人數(shù)已超517萬(wàn)人。積極應(yīng)對(duì)人口老齡化，深化推進(jìn)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度，全省參加長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)人數(shù)超6000萬(wàn)人。

聚焦三醫(yī)協(xié)同發(fā)展和治理，推動(dòng)醫(yī)保領(lǐng)域改革落地見(jiàn)效，讓改革發(fā)展成果更多更公平惠及全體人民。推動(dòng)建立管用高效的支付機(jī)制，持續(xù)推進(jìn)總額控制下復(fù)合多元醫(yī)保支付方式改革，進(jìn)一步提升基金使用績(jī)效。深入開(kāi)展藥品耗材招采改革，年度新增開(kāi)展省級(jí)藥品耗材集采7批次，累計(jì)節(jié)約費(fèi)用28億元。大力支持醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)創(chuàng)新發(fā)展。全面暢通藥品耗材快速掛網(wǎng)綠色通道，創(chuàng)新藥品耗材按企業(yè)報(bào)價(jià)直接掛網(wǎng)、隨報(bào)隨掛。積極助推創(chuàng)新藥及時(shí)通過(guò)談判納入醫(yī)保目錄。我省有42個(gè)創(chuàng)新藥品種進(jìn)入2023年度國(guó)家目錄，數(shù)量居全國(guó)第一。

聚焦維護(hù)醫(yī)保基金安全，構(gòu)建常態(tài)化醫(yī)保基金監(jiān)管體系，守護(hù)好人民群眾的“保命錢(qián)”“救命錢(qián)”。全面落實(shí)規(guī)范醫(yī)療保障基金總額管理實(shí)施意見(jiàn)，規(guī)范統(tǒng)一全省定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)評(píng)價(jià)指標(biāo)體系，全省醫(yī)?；鹁?xì)化管理水平顯著提升。構(gòu)建常態(tài)長(zhǎng)效監(jiān)督機(jī)制，形成權(quán)責(zé)清晰、執(zhí)行有力的工作機(jī)制，推動(dòng)基金監(jiān)管體系更加系統(tǒng)完備、嚴(yán)密有力。加快推進(jìn)醫(yī)保智能監(jiān)管系統(tǒng)應(yīng)用，全面覆蓋4.2萬(wàn)家定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)。

聚焦醫(yī)保信息化賦能，全面提升醫(yī)保精細(xì)化管理水平，讓群眾享受更便捷可及的醫(yī)保公共服務(wù)。優(yōu)化完善信息平臺(tái)功能，推動(dòng)實(shí)現(xiàn)醫(yī)保信息平臺(tái)應(yīng)用更加智能便捷。全面對(duì)接國(guó)家局十六項(xiàng)便民服務(wù)措施，為參保群眾提供全天候、不間斷的線(xiàn)上線(xiàn)下服務(wù)。推進(jìn)與全國(guó)所有省份跨省門(mén)診和住院費(fèi)用直接結(jié)算，異地就醫(yī)直接結(jié)算3390萬(wàn)人次，結(jié)算醫(yī)療費(fèi)用563億元，切實(shí)減輕了群眾異地就醫(yī)負(fù)擔(dān)。

把握醫(yī)保高質(zhì)量發(fā)展的內(nèi)涵要求

我省醫(yī)療保障工作已經(jīng)取得顯著成效，但也存在著一些矛盾和問(wèn)題，如制度體系還不夠成熟定型，難以滿(mǎn)足人民群眾多樣化保障需求；隨著人口老齡化程度不斷加深，醫(yī)?；鸢踩椒€(wěn)運(yùn)行壓力增大；醫(yī)保發(fā)揮戰(zhàn)略性購(gòu)買(mǎi)作用，推動(dòng)醫(yī)藥服務(wù)供給側(cè)改革的作用和功能還需要加強(qiáng)等。對(duì)此，我們必須把思想認(rèn)識(shí)統(tǒng)一到黨中央關(guān)于“我國(guó)發(fā)展面臨的有利條件強(qiáng)于不利因素”的科學(xué)判斷上來(lái)，堅(jiān)定信心決心、做到知重負(fù)重。從頂層設(shè)計(jì)看，黨的十八大以來(lái)，習(xí)近平總書(shū)記站在治國(guó)理政的戰(zhàn)略高度，對(duì)醫(yī)保工作作出一系列重要指示批示，科學(xué)回答了一系列基礎(chǔ)性、關(guān)鍵性、方向性問(wèn)題，為建成全世界覆蓋人群最廣、具有中國(guó)特色的多層次醫(yī)療保障體系提供了根本保證。黨中央專(zhuān)門(mén)制定出臺(tái)深化醫(yī)療保障制度改革的意見(jiàn)，為醫(yī)保高質(zhì)量發(fā)展明確了路線(xiàn)圖、時(shí)間表。從發(fā)展環(huán)境上看，各級(jí)黨委政府高度重視醫(yī)保工作，持續(xù)將醫(yī)保重點(diǎn)難點(diǎn)工作列入省政府重點(diǎn)改革任務(wù)和民生實(shí)事，高位組織推動(dòng)。社會(huì)各界對(duì)于醫(yī)保發(fā)揮穩(wěn)定社會(huì)預(yù)期、釋放消費(fèi)潛力、優(yōu)化營(yíng)商環(huán)境、助力醫(yī)療機(jī)構(gòu)高質(zhì)量發(fā)展、促進(jìn)醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)發(fā)展作用的共識(shí)不斷深化。同時(shí)，我國(guó)經(jīng)濟(jì)回升向好、長(zhǎng)期向好的基本趨勢(shì)沒(méi)有改變，經(jīng)濟(jì)行穩(wěn)致遠(yuǎn)將為醫(yī)保可持續(xù)發(fā)展提供強(qiáng)勁動(dòng)力。從發(fā)展基礎(chǔ)上看，醫(yī)療保障制度“四梁八柱”基本確立，我省醫(yī)保地方立法走在全國(guó)前列，首部醫(yī)保領(lǐng)域?qū)ｍ?xiàng)規(guī)劃穩(wěn)步推進(jìn)，全面完成中期發(fā)展目標(biāo)，多層次醫(yī)療保障制度體系持續(xù)健全完善，為推進(jìn)醫(yī)保高質(zhì)量發(fā)展“走在前、做示范”奠定了堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)。從發(fā)展支撐上看，醫(yī)保信息化標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)取得突破性進(jìn)展，全省統(tǒng)一的醫(yī)保信息平臺(tái)上線(xiàn)運(yùn)行，覆蓋城鄉(xiāng)的五級(jí)醫(yī)保公共服務(wù)體系基本建成，醫(yī)保治理體系和治理能力不斷提升，為醫(yī)?？沙掷m(xù)發(fā)展提供堅(jiān)強(qiáng)支撐。從發(fā)展動(dòng)力上看，始終把醫(yī)保人才建設(shè)作為發(fā)展的第一要?jiǎng)?wù)，不斷強(qiáng)化全省醫(yī)保系統(tǒng)隊(duì)伍建設(shè)，初步構(gòu)建起包括醫(yī)療保障部門(mén)、醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保辦、基層窗口服務(wù)部門(mén)在內(nèi)的醫(yī)保管理服務(wù)隊(duì)伍，不斷凝聚、持續(xù)涵養(yǎng)全省醫(yī)保系統(tǒng)干事創(chuàng)業(yè)的精氣神。

對(duì)此，必須堅(jiān)定信心，化挑戰(zhàn)為機(jī)遇，化壓力為動(dòng)力，切實(shí)加強(qiáng)工作謀劃，保持定力、統(tǒng)籌兼顧，掌握工作主動(dòng)權(quán)，實(shí)施集成式靶向式改革，推動(dòng)工作再上新臺(tái)階。我們要堅(jiān)持問(wèn)題導(dǎo)向、目標(biāo)導(dǎo)向，處理好當(dāng)前醫(yī)保工作中的四對(duì)關(guān)系，進(jìn)一步完善和改進(jìn)工作方式方法，持續(xù)提高工作質(zhì)效。把握好“穩(wěn)”和“進(jìn)”的關(guān)系。要把“穩(wěn)”作為大局和基礎(chǔ)，把“進(jìn)”作為方向和動(dòng)力，充分兼顧當(dāng)前和長(zhǎng)遠(yuǎn)、局部和整體，切實(shí)兜住兜準(zhǔn)兜牢基本醫(yī)保民生底線(xiàn)，以民生保障的“穩(wěn)”助力經(jīng)濟(jì)發(fā)展的“進(jìn)”。把握好“立”和“破”的關(guān)系。要加強(qiáng)科學(xué)謀劃，把推動(dòng)醫(yī)保高質(zhì)量發(fā)展的機(jī)制體制“立”起來(lái)，把制約發(fā)展、不可持續(xù)的政策規(guī)定“破”除掉。堅(jiān)持盡力而為、量力而行，盡最大努力發(fā)揮醫(yī)保惠民利民的作用，確?；鸢踩沙掷m(xù)。處理好“統(tǒng)”與“分”的關(guān)系。要完整、準(zhǔn)確、全面貫徹新發(fā)展理念，更好地統(tǒng)籌質(zhì)的有效提升和量的合理增長(zhǎng)，牢固樹(shù)立“一盤(pán)棋”理念，持續(xù)提高制度統(tǒng)一性、規(guī)范性，同時(shí)把自主創(chuàng)新的重心轉(zhuǎn)到管理和服務(wù)創(chuàng)先爭(zhēng)優(yōu)上來(lái)。處理好發(fā)展與安全的關(guān)系。發(fā)展是基礎(chǔ)，安全是保障。要堅(jiān)持底線(xiàn)思維，以“時(shí)時(shí)放心不下”的責(zé)任感，盯緊盯住，把困難估計(jì)得更充分、把化解方案做得更扎實(shí)，牢牢守住安全底線(xiàn)，確保不發(fā)生系統(tǒng)性風(fēng)險(xiǎn)。

以扎實(shí)舉措推動(dòng)江蘇醫(yī)保工作走在前做示范

全省醫(yī)保部門(mén)將以習(xí)近平新時(shí)代中國(guó)特色社會(huì)主義思想為指導(dǎo)，貫徹落實(shí)省委十四屆五次全會(huì)精神，堅(jiān)持穩(wěn)中求進(jìn)工作總基調(diào)，推動(dòng)醫(yī)保事業(yè)高質(zhì)量發(fā)展“走在前、做示范”，以更大力度保障人民群眾高品質(zhì)生活。

突出強(qiáng)基固本，進(jìn)一步推動(dòng)全民參保應(yīng)保盡保。全民參保是醫(yī)療保障最基礎(chǔ)、最前端、最核心工作。要強(qiáng)化責(zé)任擔(dān)當(dāng)，加強(qiáng)部門(mén)協(xié)同，深入實(shí)施“大數(shù)據(jù)+鐵腳板+網(wǎng)格化”等舉措，開(kāi)展戶(hù)籍人口、流動(dòng)人口等參保擴(kuò)面排查及未參保和暫停參保人員篩查，深挖參保擴(kuò)面潛力。制定基本醫(yī)保參保經(jīng)辦管理規(guī)程，規(guī)范統(tǒng)一全省參保經(jīng)辦服務(wù)。

織密保障網(wǎng)絡(luò)，進(jìn)一步健全完善多層次醫(yī)保體系。按照“?；尽⒍档拙€(xiàn)、多層次”三位一體思路，織密扎牢多層次醫(yī)療保障網(wǎng)。堅(jiān)持盡力而為、量力而行，增強(qiáng)制度的規(guī)范性和統(tǒng)一性，不斷優(yōu)化完善基本醫(yī)療保障。加快推動(dòng)防范化解因病致貧返貧長(zhǎng)效機(jī)制，提升精準(zhǔn)救助水平。強(qiáng)化多元互補(bǔ)、有序銜接，持續(xù)完善“江蘇醫(yī)惠保1號(hào)”，推進(jìn)多層次醫(yī)療保障體系健全完善。加強(qiáng)制度建設(shè)，創(chuàng)新服務(wù)模式，深化完善長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度。

注重系統(tǒng)集成，進(jìn)一步深化關(guān)鍵領(lǐng)域改革。圍繞構(gòu)建管用高效的醫(yī)保支付機(jī)制，鞏固提高DRG/DIP支付方式改革“四個(gè)全覆蓋”，推動(dòng)從打基礎(chǔ)、抓擴(kuò)面向提質(zhì)量、增效益轉(zhuǎn)變。持續(xù)推進(jìn)帶量采購(gòu)“擴(kuò)面提質(zhì)”。開(kāi)展新批次省級(jí)藥品耗材集采，有序做好國(guó)家和省級(jí)集采藥品耗材接續(xù)采購(gòu)。深化藥品耗材價(jià)格綜合治理，通過(guò)完善陽(yáng)光掛網(wǎng)管理制度、健全掛網(wǎng)價(jià)格預(yù)警機(jī)制等方式，促進(jìn)陽(yáng)光招采政策落地落實(shí)。

強(qiáng)化安全規(guī)范，進(jìn)一步推動(dòng)基金常態(tài)化監(jiān)管。健全完善基金監(jiān)管聯(lián)席會(huì)議制度，聯(lián)合紀(jì)檢監(jiān)察、公檢法等部門(mén)共同加大違法違規(guī)行為打擊力度，組織醫(yī)療機(jī)構(gòu)開(kāi)展自查自糾。深入推進(jìn)智能監(jiān)管，建設(shè)全省統(tǒng)一、規(guī)范實(shí)用、公開(kāi)透明的智能審核監(jiān)管體系，組織開(kāi)展全省反欺詐大數(shù)據(jù)應(yīng)用監(jiān)管試點(diǎn)，織密基金監(jiān)管“安全網(wǎng)”。持續(xù)推進(jìn)協(xié)同聯(lián)動(dòng)，加強(qiáng)部門(mén)間數(shù)據(jù)共享和監(jiān)測(cè)分析，打好基金監(jiān)管“組合拳”。組織開(kāi)展基金監(jiān)管年度宣傳月系列活動(dòng)，強(qiáng)化輿論引導(dǎo)和政策宣傳。

立足精細(xì)精準(zhǔn)，進(jìn)一步推進(jìn)醫(yī)保規(guī)范化管理。醫(yī)保精細(xì)化管理是打通改革成果惠及人民群眾“最后一公里”的重要舉措。要全面落實(shí)醫(yī)保基金總額管理，加快推動(dòng)協(xié)商談判實(shí)施辦法落地，全面落實(shí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)年度醫(yī)?；鹗褂每?jī)效綜合評(píng)價(jià)辦法。統(tǒng)一執(zhí)行醫(yī)保藥品、醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目和醫(yī)用耗材三個(gè)目錄，保障參保人員公平享有基本醫(yī)療保障。完善定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)管理，加強(qiáng)對(duì)零售藥店醫(yī)保定點(diǎn)準(zhǔn)入、運(yùn)行服務(wù)、動(dòng)態(tài)調(diào)整、日常監(jiān)督等管理，強(qiáng)化協(xié)議剛性約束。

圍繞均衡可及，創(chuàng)新提升醫(yī)保公共服務(wù)水平。“三分政策、七分落實(shí)”，群眾醫(yī)保獲得感并非全部來(lái)自待遇水平提升，服務(wù)改善也能帶來(lái)實(shí)實(shí)在在的獲得感。進(jìn)一步提升醫(yī)保服務(wù)管理標(biāo)準(zhǔn)化水平，優(yōu)化迭代服務(wù)事項(xiàng)清單和辦事指南。優(yōu)化醫(yī)?；鶎臃?wù)點(diǎn)常態(tài)長(zhǎng)效運(yùn)行服務(wù)機(jī)制，實(shí)現(xiàn)省、市、縣、鄉(xiāng)、村五級(jí)醫(yī)保公共服務(wù)100%全覆蓋。進(jìn)一步提升醫(yī)保公共服務(wù)數(shù)字化水平，優(yōu)化完善醫(yī)保電子地圖功能，探索開(kāi)展醫(yī)保智能化線(xiàn)上自助咨詢(xún)服務(wù)。

堅(jiān)持為民利民，夯實(shí)醫(yī)保改革發(fā)展基礎(chǔ)支撐。持續(xù)推動(dòng)醫(yī)保法治化建設(shè)，全面推進(jìn)《江蘇省醫(yī)療保障條例》等貫徹落實(shí)，繼續(xù)完善配套政策措施。全面拓展醫(yī)保信息應(yīng)用場(chǎng)景和內(nèi)涵。建設(shè)“大數(shù)據(jù)反欺詐”“全省數(shù)據(jù)共享”等主題專(zhuān)區(qū)，拓展醫(yī)保數(shù)據(jù)應(yīng)用場(chǎng)景，提升醫(yī)保大數(shù)據(jù)賦能水平。加快推進(jìn)“三電子兩支付工作”，全面推進(jìn)信用支付，深化電子處方流轉(zhuǎn)。建立醫(yī)療收費(fèi)電子結(jié)算憑證中心，探索醫(yī)保區(qū)塊鏈應(yīng)用場(chǎng)景，提升群眾醫(yī)保便捷化服務(wù)體驗(yàn)。

（作者系江蘇省醫(yī)療保障局黨組書(shū)記、局長(zhǎng)）責(zé)任編輯：于"璐