摘要：在《靈樞》解結理論的指導下，梳理下肢靜脈曲張的針灸診療思路?！敖饨Y”一詞來源于《靈樞》，可引申為治療方法或治療原則，下肢靜脈曲張的病癥特點屬于“結”的范疇，按其發(fā)展階段將下肢靜脈曲張之“結”分為“無形之結”與“有形之結”。根據“結”的病癥特點確立下肢靜脈曲張的解結之法，即無形之結使用刺氣街解結法，有形之結使用火針刺絡聯合刺氣街以解結。

關鍵詞：下肢靜脈曲張；解結理論；針灸療法；診療思路

中圖分類號：R246"" 文獻標志碼：A"" 文章編號：1007-2349（2024）02-0011-04

下肢靜脈曲張以下肢靜脈高壓和慢性炎癥反應為主要發(fā)病機制，從而導致下肢淺靜脈擴張、迂曲、下肢沉重和乏力感等臨床表現，在臨床上較為常見［1-2］。下肢靜脈曲張在國內外均有較高患病率，其特點是難以治愈，易復發(fā)，對病人的生活質量有嚴重的影響［3］。西醫(yī)治療下肢靜脈曲張主要包括壓力治療、藥物治療、手術治療、硬化劑治療等［4-5］，中醫(yī)學治療下肢靜脈曲張有其獨特的優(yōu)勢，因療效顯著、經濟安全、創(chuàng)傷小而易被患者接受，有研究表明［6］，中醫(yī)療法可有效改善下肢靜脈曲張癥狀。本文將探討解結理論與下肢靜脈曲張之間的關系，為針灸治療下肢靜脈曲張?zhí)峁┬碌脑\療思路。

1 “解結”概述與下肢靜脈曲張之結

《靈樞》原文四次提到“解結”二字，《靈樞·九針十二原》載“夫善用針者取其疾也……猶解結也”將針刺治病比作“解結”，后在《靈樞·衛(wèi)氣》、《靈樞·官能》、《靈樞·刺節(jié)真邪》等篇中“解結”二字代指治療法則和具體的治療方法，由上可見，“解結”包含了多種含義，原義為將繩索上的結扣解開，在不同語境下可引申為祛除疾病、治療某種病癥的方法、指導治療的法則等含義。至近代，王瓊等［7］認為外邪或正虛所致經脈不通之疾，皆可用解結之法，具體的解結法包括溫運、刺絡、針刺氣街。朱中書［8］和蔡民［9］有類似的觀點，認為“解結”不僅是一種治療方法，也是在中醫(yī)理論指導下確定的治療原則。

從古至今，各醫(yī)家對結之“解”法眾說紛紜，一些文獻中“解”的方法有溫運、推拿、刺絡、針刺等，趙婷婷等［10］認為鄭氏溫通針法通過促使針感定向傳達病患處可松解和祛除腰椎間盤突出癥之結；朱玲等［11］認為對于治療膝骨關節(jié)炎所用的解結之法包括艾灸、溫針灸、刺絡放血、拔罐、解結三維刺法、長圓針、微針刀等。結之解法雖無明確統(tǒng)一的規(guī)定，但都是在結之病癥特點上所確立的治法。

“結”在《黃帝內經》中含義豐富，包括瘀結、凝結、迂曲、凸起的塊狀物等含義，下肢靜脈曲張的病癥特點多以迂曲的淺靜脈為主，屬于“結”的范疇。有醫(yī)家［12］認為，瘀血、水液等有形之物與熱、寒等病邪相互結聚，繼而成結。據《靈樞·刺節(jié)真邪》記載，“結”的出現因為有“橫絡盛加于大經”，《靈樞·衛(wèi)氣失常》曰：“血氣之輸，輸于諸絡，氣血留居，則盛而起”。說明絡脈因氣血運行失常出現“盛”的現象，若盛絡進一步結聚導致經脈不通而發(fā)展為盛脈，此時的盛脈可引申為淺靜脈曲張，因盛脈所形成的“結”也就是下肢靜脈曲張之結。根據下肢靜脈曲張之結的病機發(fā)展階段將“結”分為“無形之結”與“有形之結”。無形之結所致病證，其特點為病位不確定、癥狀輕微、病勢較緩，臨床表現多以下肢酸脹、乏力、疼痛為主，或伴有毛細血管擴張癥和網狀靜脈叢，無典型的下肢靜脈曲張表現，相當于靜脈曲張臨床嚴重程度分級（CEAP分級）中的C0-C1級［13-14］。其病機以氣滯為主，血瘀較輕，而未形成有形之結，若病機變化進一步發(fā)展加重，病理產物如氣結、瘀血等不斷積累，就會轉化為以有形之結為特征的病患。有形之結多為氣滯血瘀積滯凝結較甚，形成具體形質特征之結，其特點多病位明確、癥狀明顯、病勢較重、易于診斷，臨床表現以迂曲的下肢靜脈為主，或伴有疼痛、下肢水腫、皮膚色素沉著、炎癥、硬結、潰瘍等表現，相當于CEAP分級中C2-C6級［13-14］。有形之結與無形之結在本質上均屬于同一病機變化過程，只是二者所處的階段不同。

2 結之病機

下肢靜脈曲張基本病機為本虛標實，以氣虛為本，以氣滯血瘀為標，其發(fā)病與肝脾胃密切相關?！靶皻馑?，其氣必虛”，“正氣存于內，邪不可干”說的是疾病發(fā)生的先決條件就是正氣虛。氣虛而機體不能抵抗病邪，病邪結滯而致氣機運行不利，遂成無形之氣結，此時邪結初在氣?！皻鉃檠畮洝?，氣機的升降出入出現異常，導致血行不利而致血瘀，此時邪結在血，而成有形之血結。結從氣滯到血瘀、從無形到有形的進展詮釋了下肢靜脈曲張的臨床發(fā)展階段與邪氣的緩甚。下肢靜脈曲張隸屬于中醫(yī)“筋瘤”范疇，與肝聯系密切，如明代薛己認為筋瘤的病因與肝密切相關，“肝統(tǒng)筋而藏血……血枯而筋攣者，自筋腫起，按之如筋，久之或有赤縷，謂之筋瘤。”指出肝主筋且藏血，筋脈的屈伸功能和氣血運行依賴于肝血的濡養(yǎng)。當肝的疏泄功能出現異常，氣血的運行受到影響，筋脈失其濡養(yǎng)，氣滯血瘀而成筋瘤。又有學者［15］認為，足厥陰肝經循行部位多發(fā)生下肢淺靜脈曲張，其路線與大隱靜脈的走向大體一致。因此肝經氣滯與本病的發(fā)生發(fā)展有密切的聯系。李中梓提出脾為后天之本，下肢靜脈曲張患者多久站久行，長期勞倦，易傷后天之本，脾胃又為水谷化生之源，當脾胃不能化生水谷為精微，則氣血生化無源，脾胃關系著人體的正氣，脾胃健則正氣盛，且根據“脾病而四支不用”“四支皆稟氣于胃”可知，下肢的氣血運行與脾胃關系密切。

3 解結之法

根據結的病癥特點及有形無形確立下肢靜脈曲張的解結之法。對于發(fā)病初期的無形之結，其病機以氣滯為主，采用刺氣街的解結法。對于氣滯血瘀凝結較甚的有形之結，首先使用火針刺絡放血的解結法，祛除盛脈蓄積已久的瘀滯，其次施以刺氣街之法調節(jié)下肢氣血的運行，以達治血調氣之功，遂經絡通，氣血行。

3.1 刺氣街解結法 “知六腑之氣街者，能知解結契紹于門戶?！保ā鹅`樞·衛(wèi)氣》）說明通曉氣街，解結有門，氣街的功能與解結密切相關。氣街是營衛(wèi)氣血在經脈之外運行的通道，“胸氣有街，腹氣有街，頭氣有街，脛氣有街”，《靈樞》將其分為四街?！鹅`樞》認為，故通絡絕則徑通，解四末則氣自合，相輸如環(huán)，可見“四街”是氣的徑路。依此之論，氣的運行通道之一是氣街，當四末經脈阻滯不通時，氣可由氣街轉輸運行。由此可知，氣街可維持體內“氣”的正常運行。而下肢靜脈曲張的病變部位和病機均與氣街理論密切相關。第一，下肢靜脈曲張病變部位屬于脛氣街范圍。下肢靜脈曲張臨床表現以下肢淺靜脈曲張、酸脹、乏力、疼痛為主，在空間位置上屬于脛氣街，四街中脛氣街主要蓄積下肢負重、行走時所需的氣血，用來保障下肢的正常運動。當下肢局部經絡運行不暢時，氣街可發(fā)揮通道的作用，刺脛氣街可疏通下肢氣血，因此取脛氣街部位上氣沖、承山等穴可治療下肢相關疾病。第二，下肢靜脈曲張從病機而論符合氣街的作用機制。下肢靜脈曲張病機以氣虛為本，以氣滯血瘀為標，而宗氣、原氣與氣街之氣關系最為緊密［16］，氣街具有類似“閘門”的功效，可以調節(jié)人體氣血，當機體局部氣虛時，刺氣街可開放通道，激發(fā)宗氣與原氣，使局部正氣得以補充，使瘀滯的經絡得以疏通，因此下肢靜脈曲張之結的應從氣街而論治，刺氣街作為解結法可起到標本兼治的作用。

基于《靈樞》“氣在脛者，止之于氣街，與承山踝上以下”指導針刺選穴，選用足三里、跗陽、承山、氣沖。足三里：據《靈樞·海論篇》，胃乃水谷之海，其經氣輸注部位從氣沖下至足三里。足三里既是胃的下合穴，又歸屬于脛氣街，脾胃以中土灌四傍，是氣血生化之源。下肢靜脈曲張以氣虛為本，其發(fā)病與脾胃關系密切，取此穴用以滋后天之本。跗陽穴：《針灸甲乙經》言：“四肢不舉，跗陽主之”。故跗陽穴可以活血化瘀，通絡止痛，改善下肢氣血運行。且本穴為陽蹺脈之郄穴，陽蹺脈與下肢運動有密切關系，且跗陽穴屬于氣街“踝上以下”范圍，所以對于調節(jié)下肢氣血，應取跗陽穴。承山穴：承山穴位于腨下分肉間，承擔起小腿負重、運動的重要功能，有承山托重之功，“腰背痛，腳踹重，戰(zhàn)栗不能立，腳氣膝下腫，霍亂轉筋，大便難，久痔腫痛”王惟一在《銅人腧穴針灸圖經》中總結了承山穴的主治功效。承山穴可治療下肢拘急疼痛，此穴作為脛氣街之一，既可調節(jié)下肢氣血，也可配足三里通過脛氣街進一步影響腹氣街調節(jié)脾胃氣機。氣沖穴：氣沖穴位于腹股溝區(qū)，是連接腹部和下肢的重要部位，《素問·痿論篇》說明了陽明與氣街在氣沖穴處交會。宗氣注于氣沖，原氣聚于氣沖［16］，氣沖穴又位于多經交匯處，因此可以調節(jié)下肢諸經氣血。除以上穴位外，下肢局部的反應點亦是調節(jié)氣街的關鍵點。

由《靈樞·衛(wèi)氣》：“必先按而在久，應于手，乃刺而予之”可知，刺氣街注重切診，針刺前要通過切診來判斷形體強弱與疾病差異，以此確定病位并選取適宜的刺法與行針手法。當人體經絡出現阻滯或臟腑出現病變時，體表會出現相應的反應點，這些反應點與“結”聯系緊密，是“解結”的關鍵點。反應點可以是醫(yī)者手下感覺異常的條索結節(jié)物，也可以是患者主觀感覺異常的敏感點，切診則是探尋反應點的必要步驟。醫(yī)者首先通過“切、循、捫、按”的手法在下肢經脈循行的部位進行循按，然后在穴位局部進行揣穴。反應點的一維范圍可以是點-線-面，若在經脈循行路線上出現線性的反應點，可采用“排刺”的刺法以疏通經脈、調和氣血。若出現以面為范圍的反應點，可采用“傍針刺”“齊刺”“揚刺”“圍刺”等刺法擴大刺激面積以增加局部刺激量。通過切診不僅能明確反應點的范圍，也能探知患者下肢肌肉的緊張度，以指導局部針刺刺激量以及針刺所用的手法。對于體質偏于虛弱者，下肢肌肉的緊張度偏低，整體氣血貯蓄不足，僅僅依靠氣街的調控作用，下肢局部氣血難以補充，因此，進針后在承山穴和足三里施以刺激強度較小的捻轉補法，同時配合艾條溫針灸，以扶正氣、充氣血，同時消散局部瘀滯，起到調氣調血、疏經通絡的作用。對于整體氣血充實者，進針后施以刺激強度較大的提插行針手法，以激發(fā)經氣，疏通經絡，調暢氣血。

3.2 火針刺絡解結法 《靈樞·周痹》：“大絡之血結而不通……熨而通之。”《針灸聚英》：“破癰堅積結瘤，皆以火針猛熱可用?！碧岬交疳樉哂猩⒔Y的功效，可散下肢靜脈曲張因氣滯血瘀凝結較甚而形成的有形之結?！端貑枴り庩枒蟠笳撈吩唬骸皦鸦鹕?，少火生氣”，火針之熱似少火，可生元陽之氣，有研究［17］指出，火針具有“補火助陽”的作用機制，而下肢靜脈曲張之結以氣虛為本，火針以其溫熱之性治療下肢靜脈曲張，激發(fā)正氣的同時促進下肢氣血運行?！敖Y”的發(fā)病與肝脾胃密切相關，肝氣郁滯致使血脈凝結或素體脾胃虛弱，正氣不足而致下肢氣血運行不暢，火針火性炎上，善升散，具有溫運與溫補之效，能促進氣血的運行、激發(fā)機體的正氣、調節(jié)臟腑的功能，遂使血運通暢、氣機調和。

《素問·針解》載：“菀陳則除之者，出惡血也”；《內經》針對血有余的病癥提出瀉其盛經出其血的治則，“橫絡盛加于大經”（《靈樞·刺節(jié)真邪》）遂成結，盛經可引申為下肢靜脈曲張的有形之結，因此刺絡放血可解有形之結。即通過針刺可見的迂曲血絡，刺出其惡血的方法，除盛經之菀陳，以求經脈通暢，氣血調和，改變經血運行不暢之癥。

火針以溫運之，以溫補之，刺絡放血可祛除下肢蓄積的菀陳，所以火針聯合刺絡放血可以起到溫補陽氣，行氣消瘀，調臟腑，治標本的功效。亦有研究表明［18-20］，火針刺絡放血在改善下肢靜脈曲張癥狀、血液流變學、免疫炎性反應、血管內皮功能、細胞凋亡水平等方面，具有明顯的療效。

4 小結

下肢靜脈曲張在臨床上頗為常見，中醫(yī)療法改善下肢靜脈曲張癥狀具有一定優(yōu)勢。解結理論在臨床上可用于指導疾病的治療，根據“結”的證候特點與病機確定下肢靜脈曲張治療總則，以標本兼治、扶正祛邪為主，其次無形之結病機以氣滯為主，治則應注重行氣活血、益氣養(yǎng)血，選用刺氣街解結法。有形之結病機以血瘀為主，治則應注重祛瘀散結、疏通經絡，調暢氣血，可使用火針刺絡放血聯合刺氣街以解結。在解結的具體操作中應注重局部與整體的結合，通過四診，尤其是切診來探知個體差異以及病變的病程、病性，從而有針對性的調整針刺手法與刺激量，以期實現優(yōu)效治療?！鹅`樞》解結理論作為指導思想，對疾病見解獨到，值得進一步研究，為臨床提供新的治療思路。

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（收稿日期：2023-05-15）