作者簡(jiǎn)介：陳紅，大學(xué)本科，副主任醫(yī)師，研究方向：婦科腫瘤。

【摘要】目的 探討子宮動(dòng)脈高位阻斷術(shù)聯(lián)合腹腔鏡子宮肌瘤剔除術(shù)（LM）對(duì)子宮肌瘤患者性激素、卵巢儲(chǔ)備功能的影響，并分析其安全性。方法 回顧性分析2018年9月至2022年9月丹陽(yáng)市人民醫(yī)院收治的61例子宮肌瘤患者的臨床資料，依據(jù)不同術(shù)式分為L(zhǎng)M組（30例，接受LM治療）和聯(lián)合組（31例，接受子宮動(dòng)脈高位阻斷術(shù)聯(lián)合LM治療），兩組患者術(shù)后均隨訪1年。對(duì)比兩組患者圍術(shù)期指標(biāo)，術(shù)前和術(shù)后6個(gè)月血清性激素指標(biāo)、卵巢儲(chǔ)備功能，住院期間并發(fā)癥發(fā)生情況，以及患者術(shù)后1年內(nèi)復(fù)發(fā)情況。結(jié)果 與LM組比，聯(lián)合組患者術(shù)中出血量較少，術(shù)后肛門(mén)恢復(fù)排氣時(shí)間、住院時(shí)間均更短（均Plt;0.05）；兩組患者手術(shù)時(shí)間和初次下床時(shí)間比較，術(shù)前和術(shù)后6個(gè)月兩組患者血清促黃體生成素（LH）、促卵泡激素（FSH）、雌二醇（E2）、抗苗勒管激素（AMH）水平、竇卵泡數(shù)目（AFC）及卵巢體積組內(nèi)與組間比較，以及住院期間兩組患者并發(fā)癥總發(fā)生率比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均Pgt;0.05）；術(shù)后1年內(nèi)LM組復(fù)發(fā)率高于聯(lián)合組（Plt;0.05）。結(jié)論 子宮肌瘤患者應(yīng)用子宮動(dòng)脈高位阻斷術(shù)聯(lián)合LM治療有助于減少術(shù)中出血量，縮短術(shù)后肛門(mén)恢復(fù)排氣時(shí)間、住院時(shí)間，不增加對(duì)性激素水平、卵巢儲(chǔ)備功能的影響，且并發(fā)癥少，安全性良好，復(fù)發(fā)率更低。

【關(guān)鍵詞】子宮肌瘤 ; 腹腔鏡子宮肌瘤剔除術(shù) ; 子宮動(dòng)脈高位阻斷術(shù) ; 性激素 ; 卵巢儲(chǔ)備功能 ; 復(fù)發(fā)

【中圖分類(lèi)號(hào)】R737.3 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A 【文章編號(hào)】2096-3718.2024.04.0083.03

DOI：10.3969/j.issn.2096-3718.2024.04.028

子宮肌瘤是育齡期女性常見(jiàn)的生殖系統(tǒng)良性腫瘤，患者臨床表現(xiàn)可為白帶增多、下腹墜脹等癥狀，目前對(duì)于該病仍需手術(shù)治療。針對(duì)子宮肌瘤，腹腔鏡子宮肌瘤剔除術(shù)（LM）是臨床常采用的微創(chuàng)術(shù)式之一，其不僅能更好地保留子宮功能，還具有術(shù)后恢復(fù)快、切口小等優(yōu)勢(shì)，但其在應(yīng)用中存在復(fù)發(fā)率較高的情況[1]。有研究表明，子宮肌瘤復(fù)發(fā)與肌瘤血供存在密切關(guān)系，而將瘤體血供阻斷，不僅有助于消滅肌瘤病灶，還可降低術(shù)后復(fù)發(fā)率[2]。子宮動(dòng)脈高位阻斷術(shù)主要是阻斷子宮供血，在應(yīng)用中不僅可以輔助LM順利完成，還能夠提高術(shù)野清晰度，進(jìn)而提高手術(shù)效果[3]。但目前關(guān)于兩者聯(lián)合應(yīng)用于子宮肌瘤對(duì)患者卵巢儲(chǔ)備功能的影響還需進(jìn)一步探討?；诖?，開(kāi)展本研究，現(xiàn)進(jìn)行報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2018年9月至2022年9月丹陽(yáng)市人民醫(yī)院收治的61例子宮肌瘤患者的臨床資料，依據(jù)不同術(shù)式分為L(zhǎng)M組（30例）和聯(lián)合組（31例）。LM組患者年齡25～38歲，平均（30.21±3.73）歲；病程1～6年；平均（1.40±0.25）年；肌瘤直徑范圍4～8 cm，平均（5.20±0.67） cm；肌瘤單發(fā)18例，多發(fā)12例。聯(lián)合組患者年齡24～38歲，平均（30.28±3.96）歲；病程

1～5年；平均（1.38±0.24）年；肌瘤直徑范圍4～9 cm，平均（5.15±0.78） cm；肌瘤單發(fā)17例，多發(fā)14例。兩組患者一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pgt;0.05），組間可比。納入標(biāo)準(zhǔn)：⑴符合《子宮肌瘤現(xiàn)代診療》 [4]中相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)；⑵經(jīng)影像檢查、臨床相關(guān)檢查證實(shí)；⑶伴有白帶增多、下腹墜脹等癥狀。排除標(biāo)準(zhǔn)：⑴合并性傳播疾??；⑵合并有其他惡性腫瘤；⑶子宮內(nèi)膜病變；⑷凝血功能異常。丹陽(yáng)市人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)本

研究。

1.2 手術(shù)方法 LM組患者接受LM治療：患者取膀胱截石位，氣管插管靜脈復(fù)合全身麻醉，使用腹腔鏡手術(shù)器械（深圳市神州醫(yī)療設(shè)備有限公司，型號(hào)：FQ-1）作切口（1.0 cm，于臍孔），穿刺置入套管針，建立氣腹壓為12 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）的氣腹，將患者腿部抬高30°，將舉宮器經(jīng)陰道置入以便術(shù)中更好地暴露肌瘤部位，穿刺右側(cè)Mcburney點(diǎn)和左側(cè)腹部、髂前上棘連線處，并將套管針置入，腹腔鏡下觀察子宮肌瘤情況，于瘤體近側(cè)，在腹腔鏡指導(dǎo)下注射8 U垂體后葉注射液（成都市海通藥業(yè)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H51022068，規(guī)格：1 mL∶6 U），根據(jù)子宮位置作切口，于肌瘤最突出處使用單極電針將子宮肌層、肌瘤假包膜逐層切開(kāi)，暴露出瘤體組織，鉗夾子宮肌瘤，直至完全剝離肌瘤，對(duì)出血?jiǎng)?chuàng)面通過(guò)電凝止血，用生理鹽水沖洗腹腔，取出手術(shù)器械，使用可吸收線縫合切口。不同子宮肌瘤具體操作如下：⑴宮底部肌瘤作橫行切口，前壁肌瘤可作縱向切口或斜行切口，后壁肌瘤可作橫切口或斜行切口，確保切口通過(guò)子宮肌瘤最突出處，切開(kāi)子宮肌層、肌瘤假包膜，從假包膜中剝離瘤體，縫合切口。⑵闊韌帶肌瘤：將闊韌帶前葉或后葉切開(kāi)，沿瘤體表面切開(kāi)闊韌帶腹膜并分離瘤體，對(duì)出血?jiǎng)?chuàng)面電凝止血，縫合切口。⑶帶蒂漿膜下肌瘤：在腹腔鏡指導(dǎo)下結(jié)扎漿膜下肌瘤根部，結(jié)扎線上剝離肌瘤，對(duì)出血?jiǎng)?chuàng)面電凝止血，縫合切口。聯(lián)合組患者予以子宮動(dòng)脈高位阻斷術(shù)聯(lián)合LM治療：術(shù)前操作步驟同LM組，使用舉宮器前舉子宮，偏向單側(cè)，剪開(kāi)腹膜，沿輸尿管下行，找到子宮動(dòng)脈并采用鈦夾暫時(shí)夾閉，阻斷子宮肌層的血液供應(yīng)，于術(shù)后松解，待子宮體變?yōu)樽霞t色后，進(jìn)行LM治療，方法與LM組一致。兩組術(shù)后均予以常規(guī)抗感染治療，均于術(shù)后隨訪1年。

1.3 觀察指標(biāo) ⑴圍術(shù)期指標(biāo)。統(tǒng)計(jì)兩組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后肛門(mén)恢復(fù)排氣時(shí)間、住院時(shí)間、初次下床時(shí)間。⑵性激素。術(shù)前及術(shù)后6個(gè)月，取兩組外周靜脈血5 mL，離心（3 000 r/min，10～15 min）分離上層血清，使用放射免疫法檢測(cè)血清促黃體生成素（LH）、促卵泡激素（FSH）、雌二醇（E2）。⑶卵巢儲(chǔ)備功能。術(shù)前及術(shù)后6個(gè)月，采血、血清制備方法同⑵，使用酶聯(lián)免疫吸附法檢測(cè)患者血清抗苗勒管激素（AMH）水平，使用彩色多普勒超聲診斷儀（日本Toshiba公司，型號(hào)：Xario

SSA-660A）檢測(cè)患者卵巢體積、竇卵泡數(shù)目（AFC）。⑷術(shù)后并發(fā)癥及復(fù)發(fā)情況。住院期間，統(tǒng)計(jì)患者并發(fā)癥（腹痛、切口感染、尿路感染及閉經(jīng)等）發(fā)生情況及術(shù)后1年復(fù)發(fā)情況，其中并發(fā)癥總發(fā)生率=腹痛率+切口感染率+尿路感染率+閉經(jīng)率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 使用SPSS 25.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料以[例（%）]表示，采用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料均使用S-W法檢驗(yàn)證實(shí)服從正態(tài)分布，以（ x ±s）表示，采用t檢驗(yàn)。 Plt;0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者圍術(shù)期指標(biāo)比較 與LM組比，聯(lián)合組患者術(shù)中出血量減少，術(shù)后肛門(mén)恢復(fù)排氣時(shí)間、住院時(shí)間均更短，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均Plt;0.05）；兩組患者手術(shù)時(shí)間和初次下床時(shí)間比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均 Pgt;0.05），見(jiàn)表1。

2.2 兩組患者性激素水平比較 術(shù)前和術(shù)后6個(gè)月兩組患者血清LH、FSH、E2水平組內(nèi)與組間比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均Pgt;0.05），見(jiàn)表2。

2.3 兩組患者卵巢儲(chǔ)備功能比較 術(shù)前和術(shù)后6個(gè)月兩組患者卵巢體積、AFC、血清AMH水平組內(nèi)與組間比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均Pgt;0.05），見(jiàn)表3。

2.4 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較 住院期間，LM組發(fā)生切口感染1例，尿路感染2例，閉經(jīng)1例，腹痛1例，總發(fā)生5例，總發(fā)生率為16.67%；聯(lián)合組發(fā)生切口感染1例，尿路感染1例，總發(fā)生2例，總發(fā)生率為6.45%，經(jīng)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.722， Pgt;0.05）；術(shù)后1年內(nèi)，LM組復(fù)發(fā)率為26.67%（8/30），高于聯(lián)合組的3.23%（1/31），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=4.927， Plt;0.05）。

3 討論

子宮肌瘤由子宮肌層內(nèi)的平滑肌細(xì)胞異常增生形成，與遺傳、干細(xì)胞突變等因素有關(guān)。隨著微創(chuàng)外科技術(shù)的進(jìn)步，LM已逐漸成為治療子宮肌瘤的常用術(shù)式，但其在應(yīng)用中瘤腔止血、縫合難度較高，易影響術(shù)野及手術(shù)操作，且肌層內(nèi)小肌瘤的暴露情況較差，易導(dǎo)致肌瘤切除不徹底，發(fā)生肌瘤殘留，導(dǎo)致術(shù)后子宮肌瘤復(fù)發(fā)[5]。

子宮動(dòng)脈高位阻斷術(shù)可將患者子宮動(dòng)脈阻斷，以降低子宮供血，進(jìn)而減少術(shù)中出血，能夠彌補(bǔ)LM應(yīng)用中的不足[6]。本研究中，相較于LM組，聯(lián)合組術(shù)后肛門(mén)恢復(fù)排氣時(shí)間、住院時(shí)間較短，術(shù)中出血量減少，術(shù)后1年內(nèi)后者復(fù)發(fā)率較低，兩組患者手術(shù)時(shí)間和初次下床時(shí)間、住院期間并發(fā)癥總發(fā)生率經(jīng)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，這表明子宮肌瘤患者應(yīng)用子宮動(dòng)脈高位阻斷術(shù)聯(lián)合LM治療有助于縮短術(shù)后肛門(mén)恢復(fù)排氣時(shí)間、住院時(shí)間，減少術(shù)中出血量，且安全性良好，復(fù)發(fā)率更低。分析其原因在于，子宮動(dòng)脈高位阻斷術(shù)通過(guò)阻斷子宮動(dòng)脈后，使得術(shù)中出血明顯減少，不僅能減少術(shù)中沖洗及吸血次數(shù)，還使得手術(shù)視野更為清晰，有利于術(shù)師進(jìn)行操作，進(jìn)而有助于有效清除多發(fā)肌瘤、微小肌瘤及特殊位置肌瘤，手術(shù)治療更加徹底，也能夠減少?gòu)?fù)發(fā)。子宮動(dòng)脈高位阻斷術(shù)在應(yīng)用中可通過(guò)減少術(shù)中出血量，以減少出血對(duì)術(shù)野的干擾和對(duì)鏡面的污染，，進(jìn)而有助于降低縫合難度，減小術(shù)后并發(fā)癥，縮短患者術(shù)后康復(fù)進(jìn)程[7-8]。

FSH由垂體分泌，能促進(jìn)卵泡成熟；LH具有促進(jìn)膽固醇轉(zhuǎn)化為性激素作用，與FSH共同作用，可促進(jìn)卵母細(xì)胞成熟并排卵、生成及維持黃體，分泌孕激素和雌激素；E2是由卵巢分泌的一種雌激素，能夠促進(jìn)子宮內(nèi)膜增殖，增強(qiáng)子宮平滑肌收縮；卵巢是女性實(shí)質(zhì)性器官，體積大小較為固定，但當(dāng)其減小時(shí)，表明卵巢局部功能受損；AFC、AMH可預(yù)測(cè)卵巢儲(chǔ)備功能，當(dāng)其水平降低時(shí)表明卵巢功能減退，排卵能力下降[9-10]。本研究中，術(shù)后6個(gè)月兩組患者血清LH、FSH、E2、卵巢體積、AFC、血清AMH水平經(jīng)比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，這表明子宮肌瘤患者應(yīng)用子宮動(dòng)脈高位阻斷術(shù)聯(lián)合LM治療不增加對(duì)性激素水平、卵巢儲(chǔ)備功能的影響。分析其原因在于，子宮動(dòng)脈高位阻斷術(shù)在阻斷子宮動(dòng)脈上行支后，卵巢可在短時(shí)間內(nèi)建立側(cè)支循環(huán)，對(duì)卵巢血液進(jìn)行供應(yīng)，對(duì)機(jī)體下丘腦 - 垂體 - 卵巢軸的影響較小，從而不會(huì)對(duì)卵巢儲(chǔ)備功能、性激素表達(dá)造成明顯不良影響[11-12]。

綜上，子宮肌瘤患者應(yīng)用子宮動(dòng)脈高位阻斷術(shù)聯(lián)合LM治療有助于減少術(shù)中出血量，縮短術(shù)后肛門(mén)恢復(fù)排氣時(shí)間、住院時(shí)間，不增加對(duì)性激素水平、卵巢儲(chǔ)備功能的影響，且安全性良好，可減少術(shù)后的復(fù)發(fā)情況，值得臨床推廣應(yīng)用。

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