于杰

在驗(yàn)配過程中，視光師需要根據(jù)患者的不同情況出具個性化的診療方案，給予清晰、舒適、持久的配鏡處方。在處方基礎(chǔ)上，精準(zhǔn)裝配能夠確保戴鏡者的眼睛通過框架眼鏡光心注視后，不會產(chǎn)生成像位置的變化和視覺不適。如果眼鏡裝配不當(dāng)，則容易導(dǎo)致瞳距存在誤差，令雙眼聚散以及調(diào)節(jié)發(fā)生改變，造成戴鏡不適。本文結(jié)合案例深入闡述瞳距對于配鏡的重要性，為廣大從業(yè)者提供參考。

1 基本情況

吳某，女，26歲，既往體健，有戴鏡史，因眼睛痛、發(fā)酸、眼眶周圍肌肉拉扯感、視物不持久等癥狀，來我院眼科就診。經(jīng)眼科專家排除其他器質(zhì)性病變，轉(zhuǎn)診至眼視光中心就診。

1.1 詢問病史

自述不久前更換眼鏡后出現(xiàn)上述表現(xiàn)，眼鏡常戴且摘鏡后可緩解部分癥狀。

1.2 屈光檢查

原鏡度數(shù)：

OD：-5.25DS/-0.50DC×2=1.2

OS：-4.50DS=1.2

主覺驗(yàn)光：

OD：-5.00DS/-0.50DC×170=1.2

OS：4.25DS=1.2

調(diào)節(jié)功能檢查：

Worth 4點(diǎn)：4

NRA（負(fù)相對調(diào)節(jié)）：+1.50D

BCC（調(diào)節(jié)反應(yīng)）：-1.25D

PRA（正相對調(diào)節(jié)）：≥-2.50D

眼位：遠(yuǎn)近眼位均為外隱斜

檢查報告單詳見圖1。

圖1

2 結(jié)果分析

a. 原鏡度數(shù)偏高，但不是造成不適的主要因素，可以排除。

b. 隱斜視+NRA偏低會造成看近不持久等臨床癥狀，但其他主訴癥狀嚴(yán)重，因此該項(xiàng)不是主要因素。

c. 調(diào)節(jié)超前，臨床上大多數(shù)患者為調(diào)節(jié)滯后（+0.25D～+0.75D），對于26歲的成年人，有如此高的調(diào)節(jié)超前在臨床上很少見，可能會導(dǎo)致出現(xiàn)上述癥狀。

3 眼鏡參數(shù)分析

對眼鏡的屈光度、瞳距、瞳高進(jìn)行參數(shù)檢測分析，結(jié)果發(fā)現(xiàn)鏡片光心距離為60mm（如圖2），患者瞳距為66mm，根據(jù)配裝眼鏡國家標(biāo)準(zhǔn)GB13511.1-2011（見表1）規(guī)定，頂焦度絕對值最大的子午線上的頂焦度值≥4.25D，光學(xué)中心水平距離允差為±2mm，而該患者差異為6mm。

圖2? 原鏡瞳距

表1 配裝眼鏡國家標(biāo)準(zhǔn)

定配眼鏡的兩鏡片光學(xué)中心水平距離偏差

水平方向頂焦度絕對值（D） 光學(xué)中心水平允差（mm）

0.00～0.50 0.67△

0.75～1.00 ±6.0

1.25～2.00 ±4.0

2.25～4.00 ±3.0

≥4.25 ±2.0

4? 對于瞳距偏小的分析

由于患者為近視眼，配戴的眼鏡屬于凹透鏡，所以可以簡化為頂相對的兩個棱鏡（如圖3B所示）。棱鏡對于光線的偏折作用如圖4所示（物體P所成的像P′往尖端跑，出射光線向棱鏡底的方向）?；颊哏R片光心距比自身瞳距小6mm，根據(jù)Prentice規(guī)則P=CF（P為注視點(diǎn)產(chǎn)生的棱鏡度；C為偏心距離，以cm為單位；F為透鏡屈光度）可知：

P（右眼）=CF=5.25×0.3=1.575△ BO

P（左眼）=CF=4.50×0.3=1.35△ BO

P（雙眼）=P（右眼）+P（左眼）=1.575△ BO+1.35△ BO=2.925△BO

球鏡的棱鏡簡化

A. 正透鏡的簡化? ? B.負(fù)透鏡的簡化

圖3 球鏡的棱鏡簡化圖

圖4 棱鏡的成像原理圖

注：患者注視點(diǎn)發(fā)生偏移的位置在水平方向，因此右眼只考慮水平方向上的屈光度，原眼鏡為-5.25D。

5 結(jié)論

造成戴鏡不適的原因推測為：a.調(diào)節(jié)超前：本例患者為外隱斜，若需矯正，則應(yīng)給予BI棱鏡，但由于眼鏡片光心距離出現(xiàn)較大誤差，出現(xiàn)2.925△BO棱鏡。考慮患者動用調(diào)節(jié)來帶動集合，抵抗因眼鏡片光心距離誤差造成的BO棱鏡，因此造成調(diào)節(jié)超前的情況；b.亦有可能是大角度的外隱斜視、正融像儲備不足等原因?qū)е?。因此，最終給予新處方、換鏡，調(diào)節(jié)功能異常暫不處理，囑咐患者1個月復(fù)查，不適隨診。

6 復(fù)查

自述主覺癥狀消失，戴鏡無任何不適，屈光檢查結(jié)果如圖5所示。

主覺驗(yàn)光：

OD：-5.00DS/-0.50DC×170=1.2

OS：-4.25DS=1.2

調(diào)節(jié)功能檢查：

Worth 4 點(diǎn)：4

NRA（負(fù)相對調(diào)節(jié)）：+2.00D

BCC（調(diào)節(jié)反應(yīng)）：0D

PRA（正相對調(diào)節(jié)）：≥-2.50D

注：正相對調(diào)節(jié)檢查采用負(fù)球境遞增法，“≥-2.50D”表示負(fù)球境增加至“-2.50D”時仍可辨認(rèn)調(diào)節(jié)性視標(biāo)，且不再繼續(xù)增加負(fù)鏡片。

圖5

眼位：外隱斜（遠(yuǎn)、近）

患者調(diào)節(jié)反應(yīng)量與調(diào)節(jié)需求量相等，NRA（負(fù)相對調(diào)節(jié)）也有提升，且主覺癥狀消失，遂囑咐患者繼續(xù)戴鏡，不適隨診。

7 思考

a. 若復(fù)查時仍存在戴鏡不適，可以從以下兩方面入手：一是完善病例，將DLP、NLP、AC/A，以及遠(yuǎn)近的正融像儲備量化，觀察其正融像儲備是否不足，若不足，可加入視覺訓(xùn)練，尤其是正融像儲備的訓(xùn)練；二是針對調(diào)節(jié)功能進(jìn)行改善，可加入反轉(zhuǎn)拍、字母表等調(diào)節(jié)功能的訓(xùn)練，若二者情況兼有，可同時加入調(diào)節(jié)與正融像儲備的訓(xùn)練。

b. 驗(yàn)光過程中應(yīng)規(guī)范檢查流程，若只停留在主覺驗(yàn)光階段，很多問題無法及時發(fā)現(xiàn)，尤其調(diào)節(jié)與聚散相關(guān)問題，對此應(yīng)當(dāng)予以重視。

c. 眼鏡交付前，需特別留意瞳距、瞳高等數(shù)據(jù)，尤其對于功能型眼鏡來說，單眼瞳距、瞳高的精確性至關(guān)重要。

作者單位：煙臺毓璜頂醫(yī)院眼科