梅穎

在門診中，每次建議孩子做散瞳時，就有不少家長會問：孩子配鏡一定要散瞳驗光嗎？快散和慢散，用哪個結(jié)果配鏡更合適？散瞳藥對眼睛究竟有沒有影響……針對孩子配鏡散瞳的相關問題，希望通過以下科普，緩解家長和孩子心中的疑慮。

1 配鏡一定要散瞳驗光嗎？

有些觀點認為，兒童驗光并不應該一刀切，應先做視功能檢查（調(diào)節(jié)檢查），當發(fā)現(xiàn)有調(diào)節(jié)異常、調(diào)節(jié)痙攣等情況時，才應該去做睫狀肌麻痹驗光。對于沒有異常情況的孩子，可以充分霧視，以主覺驗光為準。事實上，我們主張兒童配鏡應結(jié)合NRA、PRA的檢查，不一定非要睫狀肌麻痹驗光。最好的方法是先做“小瞳驗光”和視功能檢查，再根據(jù)檢查結(jié)果判斷是否需要進一步擴瞳驗光。如NRA檢查發(fā)現(xiàn)調(diào)節(jié)不能放松，則提示調(diào)節(jié)緊張，可考慮睫狀肌麻痹驗光。但現(xiàn)實是，當遇到需要規(guī)模化、批量的兒童驗光時，一個驗光師很難在一天內(nèi)高度集中地進行數(shù)量龐大的驗光和視功能檢查，且還能保證驗光結(jié)果的準確性。

所以，考慮到參差不齊的驗光水平，我們認為一刀切地以散瞳驗光結(jié)果作為屈光發(fā)育檔案的標準會更優(yōu)，更加可控。以上討論的僅僅是建立屈光發(fā)育檔案的驗光標準，如果是針對配鏡，那么必須進行散瞳驗光。原因在于孩子的調(diào)節(jié)作用比較強，不同年齡調(diào)節(jié)力不同，年齡越小，調(diào)節(jié)力越強。在驗光過程中，如果表現(xiàn)為調(diào)節(jié)緊張或調(diào)節(jié)痙攣，睫狀肌則不能完全放松，這時就會造成額外的調(diào)節(jié)，繼而形成對驗光的干擾；這種情況下，得出的度數(shù)（近視驗光結(jié)果）會比實際高（如果配鏡，就會形成“過矯”，進而促進近視進展），遠視眼的驗光結(jié)果則比實際低。所以，為了獲得更準確的屈光度，通常會建議屈光不正孩子在充分麻痹睫狀肌后，再進行驗光檢查。

2 什么情況下必須做睫狀肌麻痹驗光？

孩子年齡越小，調(diào)節(jié)力就會越強，一般來說，12歲以下的兒童在做屈光檔案建檔、確認是否近視以及正式驗配眼鏡時，都應該做睫狀肌麻痹驗光。除此之外，有以下情況的孩子，也需要進行睫狀肌麻痹驗光：

a. 矯正視力差或存在視力波動；

b. 視網(wǎng)膜檢影結(jié)果不穩(wěn)定；

c. 檢影結(jié)果和主覺驗光結(jié)果差異明顯；

d. 內(nèi)斜或內(nèi)隱斜明顯；

e. 視疲勞癥狀與屈光不正情況不相符合；

f. 高度遠視或者高度散光（高度散光容易造成調(diào)節(jié)波動、調(diào)節(jié)不穩(wěn)定）。

此外，需注意的是：

a. 年齡越小，調(diào)節(jié)越強，需要的睫狀肌麻痹劑作用也越強。一般8歲以下兒童，需要用強睫狀肌麻痹劑，如環(huán)噴托酯；

b. 對于散瞳藥劑，首選滴劑或者凝膠滴眼劑，次選膏劑。

3 快散和慢散應該怎么選？

快散和慢散是日常生活中通俗的說法，專業(yè)表述應為用強效的睫狀肌麻痹劑驗光還是用一般的睫狀肌麻痹劑驗光。理想的用于驗光的睫狀肌麻痹劑應具有以下特點：

a. 起效快；

b. 睫狀肌麻痹作用強；

c. 不良反應少；

d. 恢復迅速；

e. 最好沒有散瞳效果（目前還沒有研發(fā)出只麻痹睫狀肌而無瞳孔散大作用的睫狀肌麻痹劑）。

眼科臨床工作中對兒童常用的睫狀肌麻痹藥物主要屬于M 型膽堿受體阻滯劑，包括：

a. 1%阿托品，長效睫狀肌麻痹劑，即平時說的“慢速散瞳驗光或慢散”；

b. 托吡卡胺（或復方托吡卡胺與去氧腎上腺素的復方制劑），短效睫狀肌麻痹劑，即平時說的“快速散瞳驗光或快散”的用藥；

c. 1%環(huán)噴托酯，一種人工合成的強力抗膽堿藥物，與托吡卡胺相似，屬于短效睫狀肌麻痹劑，但其睫狀肌麻痹效果優(yōu)于托吡卡胺。其實對于一般近視，慢散和快散的差別并不大。只要眼睛沒有其他問題，如眼位異常、內(nèi)隱斜、外隱斜，而且斜度比較大，甚至是斜視等情況，那么快散或慢散均可。

4 散瞳驗光對眼睛有哪些不良影響？

事實上，睫狀肌麻痹劑點眼的副作用非常少，發(fā)生率也非常低，即使有影響，大多的影響也是輕微的，隨著時間的推移，不良反應都會自己痊愈。所以，散瞳驗光實際對孩子的生活、視覺質(zhì)量都沒有影響，家長們也不必對兒童散瞳驗光感到畏懼。

從文獻研究結(jié)果看（見表1和表2），托吡卡胺組的ADR（藥物不良反應）最少，僅出現(xiàn)4例，癥狀比較輕微；而阿托品組全身不良反應例數(shù)最多，主要表現(xiàn)為灼熱感、面部潮紅、口干、頭暈、惡心、皮疹、心悸等，未見過量中毒及過敏性休克等嚴重不良反應；環(huán)噴托酯組不良反應較阿托品組輕微。雖未見環(huán)噴托酯藥品說明書上關于患兒中樞神經(jīng)系統(tǒng)紊亂的不良反應，但在臨床應用中應引起注意。在眼部不良反應中，所有的患兒均出現(xiàn)因瞳孔散大而視物模糊及畏光；其中，托吡卡胺組和環(huán)噴托酯組均在24小時后復查時瞳孔恢復后癥狀消失；而阿托品組在3 周后復查時瞳孔恢復后癥狀消失。

表1 3組全身ADR發(fā)生情況的比較

表2 3組眼部ADR發(fā)生情況的比較

5 散瞳驗光藥劑的用藥規(guī)則和注意事項

a. 托吡卡胺適用于8歲以上單純近視，無特殊情況的兒童；

b. 環(huán)噴托酯是一種安全有效的睫狀肌麻痹藥，其睫狀肌麻痹作用起效快，麻痹效果與阿托品接近，作用持續(xù)時間不超過48小時，可替代阿托品或托吡卡胺對6～12歲一般屈光不正非斜視兒童進行驗光，建議取代托吡卡胺；

c. 阿托品主要用于低齡兒童、伴有中高度遠視、因調(diào)節(jié)引起斜視、弱視及其他眼疾的屈光不正兒童驗光。

作者單位：上海新虹橋國際醫(yī)學園區(qū)美視美景視光中心