程曉振 胡影 胡木 吳怡茹 侯承志 馮玲

摘要 目的：探討馮玲教授治療陣發(fā)性心房顫動(dòng)的用藥規(guī)律。方法：收集2021年2月—2022年6月就診于馮玲教授門診的有效心房顫動(dòng)病案，運(yùn)用中醫(yī)傳承計(jì)算平臺(tái)（V3.0），分別從頻次分析、關(guān)聯(lián)規(guī)則、復(fù)雜網(wǎng)絡(luò)圖分析和聚類分析挖掘用藥規(guī)律。結(jié)果：共收集臨床驗(yàn)案157個(gè)，有效處方157首，涉及中藥136味。用藥頻次≥35次的中藥有20味，占藥物總頻次的67.51%，其中甘松、丹參、檀香、炒酸棗仁的頻次較高（≥140次）。四氣以寒溫為主，平性次之；五味以甘苦居多，辛味次之。歸經(jīng)以入心、胃、肺、肝經(jīng)為主。藥物功效分為清熱藥、補(bǔ)虛藥、理氣活血祛痰藥、安神藥等10類。關(guān)聯(lián)規(guī)則分析得到10個(gè)關(guān)聯(lián)藥組（支持度≥104，置信度＝1），聚類分析得出4個(gè)核心類方。結(jié)論：馮玲教授辨治陣發(fā)性心房顫動(dòng)調(diào)脈安神并重，認(rèn)為血脈不利（氣陰兩虛、痰瘀痹阻），神不守舍（神無所歸、魂無所主）為核心病機(jī)，治以益氣滋陰充脈、理氣祛痰化瘀、養(yǎng)神平肝定悸為法，重視補(bǔ)宗氣、暢氣血，強(qiáng)調(diào)“心胃”同治、辛苦合用。

關(guān)鍵詞 陣發(fā)性心房顫動(dòng)；數(shù)據(jù)挖掘；用藥規(guī)律；脈神同調(diào)；馮玲

doi：10.12102/j.issn.1672-1349.2024.03.020

基金項(xiàng)目 中央保健科研課題（No.2022YB73，No.2020YB46）；國家重點(diǎn)研發(fā)計(jì)劃項(xiàng)目（No.2019YFC1708404）；中國中醫(yī)科學(xué)院科技創(chuàng)新工程課題（No.CI2021A03001）

作者單位 1.中國中醫(yī)科學(xué)院廣安門醫(yī)院（北京100053）；2.北京中醫(yī)藥大學(xué)

通訊作者 馮玲，E-mail：flgamyy@163.com

引用信息 程曉振，胡影，胡木，等.基于數(shù)據(jù)挖掘馮玲教授治療陣發(fā)性心房顫動(dòng)的用藥規(guī)律［J］.中西醫(yī)結(jié)合心腦血管病雜志，2024，22（3）：509-513.

心房顫動(dòng)（atrial fibrillation，AF）不協(xié)調(diào)的電活動(dòng)導(dǎo)致無效的心房收縮，進(jìn)而引起心悸、胸悶氣短、乏力、頭暈等臨床癥狀。發(fā)病率逐年上升，且與年齡呈正相關(guān)^［1-2］。心房顫動(dòng)病人并發(fā)心力衰竭、腦卒中風(fēng)險(xiǎn)分別是正常人的3倍和5倍^［3］。在我國所有心房顫動(dòng)類型中，陣發(fā)性心房顫動(dòng)占比超過33.3%^［4］，其腦卒中風(fēng)險(xiǎn)與持續(xù)性心房顫動(dòng)病人相當(dāng)^［5］。最新心房顫動(dòng)指南強(qiáng)調(diào)抗凝、控制心率（律）等藥物或外科消融治療，但西藥會(huì)導(dǎo)致心律失常和心臟外毒副作用，射頻消融價(jià)格昂貴、復(fù)發(fā)率高，逐漸不被大多數(shù)病人所接受。一項(xiàng)系統(tǒng)評(píng)價(jià)再評(píng)價(jià)研究表明，中醫(yī)藥治療心房顫動(dòng)可提高臨床療效，減少不良反應(yīng)^［6］。馮玲教授長期致力于中醫(yī)藥治療心血管疾病的臨床與基礎(chǔ)研究，具有豐富的診療經(jīng)驗(yàn)，本研究基于中醫(yī)傳承計(jì)算平臺(tái)，對(duì)馮玲教授治療陣發(fā)性心房顫動(dòng)處方進(jìn)行數(shù)據(jù)挖掘，淺析馮玲教授辨證思路與用藥規(guī)律，以期為臨床提供新思路。

1 資料與方法

1.1 處方來源

收集2021年2月—2022年6月就診于中國中醫(yī)科學(xué)院廣安門醫(yī)院馮玲教授門診的陣發(fā)心房顫動(dòng)病案。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參照1995年《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》心悸病制定；西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《2020 ESC/EACTS心房顫動(dòng)診斷和管理指南》（ESC為歐洲心臟病學(xué)會(huì)，EACTS為歐洲心胸外科協(xié)會(huì)）中陣發(fā)性心房顫動(dòng)內(nèi)容制定。

1.3 療效判定標(biāo)準(zhǔn)

參照1995年《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》心悸臨床療效判定標(biāo)準(zhǔn)，臨床痊愈：癥狀全部消失，心電示波觀察或動(dòng)態(tài)心電圖檢查恢復(fù)正常；顯效：心悸癥狀消失，心電示波觀察或動(dòng)態(tài)心電圖明顯改善，心房顫動(dòng)基本控制或頻發(fā)轉(zhuǎn)為偶發(fā)；有效：心悸癥狀大部分消失，心電示波觀察或動(dòng)態(tài)心電圖有所改善，發(fā)作次數(shù)減少50%以上，持續(xù)時(shí)間縮短50%以上，或頻發(fā)轉(zhuǎn)為多發(fā)，或多發(fā)轉(zhuǎn)為偶發(fā)；無效：心悸癥狀和心電示波觀察或動(dòng)態(tài)心電圖無變化或加重。

1.4 納入標(biāo)準(zhǔn)

1）符合上述中西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)，且第一診斷為陣發(fā)性心房顫動(dòng)；2）首診處方；3）臨床療效判定為痊愈、顯效及有效。

1.5 排除標(biāo)準(zhǔn)

1）合并嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病及其他器官損害者；2）病歷資料、處方藥物記錄不全者。

1.6 數(shù)據(jù)錄入與清洗

采用雙人錄入法，按照錄入模板條目“姓名、性別、年齡、中西醫(yī)診斷、證候、處方組成”等，逐一錄入病人信息，沒有的為空項(xiàng)，一人錄入，一人核對(duì)信息。根據(jù)《中華人民共和國藥典2020版》，將藥物名稱統(tǒng)一并規(guī)范化，如將“栝蔞”統(tǒng)一為“瓜蔞”，“蜜甘草”修改為“炙甘草”，因藥物不同炮制而功效有差異者，如能在藥典中查到炮制名稱者予以保留，如甘草有“炙甘草”與“生甘草”之別。

1.7 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

利用中醫(yī)傳承計(jì)算平臺(tái)（V3.0）“統(tǒng)計(jì)分析”模塊分析藥物的四氣五味、歸經(jīng)、功效分布，“方劑分析”功能對(duì)處方用藥特點(diǎn)進(jìn)行分析，挖掘高頻藥物及常用劑量，根據(jù)“關(guān)聯(lián)規(guī)則”分析常用藥對(duì)、藥組，使用處方聚類分析挖掘核心類方。

2 結(jié) 果

2.1 一般資料

本研究共納入驗(yàn)案157個(gè)，有效處方157首，其中男88例（56.05%），年齡（61.16±11.59）歲；女69例（43.95%），年齡（61.86±12.47）歲。

2.2 高頻藥物及常用劑量

157首處方中總計(jì)中藥136味，其中用藥頻次≥35次的中藥有20味（頻次1845），占藥物總頻次（2 733）次的67.51%。高頻藥物排序居前5位的分別為甘松、丹參、檀香、炒酸棗仁、苦參，其中甘松、丹參的頻次較高（均為149次）。高頻藥物劑量分布中，生黃芪和炒酸棗仁所用劑量分布差異較大。詳見表1。

2.3 四氣五味、歸經(jīng)分布

四氣中，以寒溫居多（81.50%），平性次之（15.60%），熱之藥最少。五味中，以甘苦為主（63.67%），辛味次之（22.47%），酸之味最少。詳見表2、表3。歸經(jīng)中，以入心經(jīng)（20.56%）、胃經(jīng)（16.44%）為主，次入肺、肝、脾、腎經(jīng)，入三焦、心包經(jīng)者較少。詳見表4。

2.4 功效分布

136味中藥功效主要分為16大類，其中功效排序居前10位占比92.89%。詳見表5。

2.5 關(guān)聯(lián)規(guī)則分析

設(shè)置支持度80，置信度0.9，將高頻藥組降序排列，排序居前20位的藥組（頻次≥132次）中，高頻藥對(duì)11組，三味藥組合7組，四味藥組合2組，其中關(guān)于丹參的藥對(duì)、藥組最多，如丹參-甘松、丹參-檀香等。詳見表6。關(guān)聯(lián)藥組排序居前10位的詳見表7。網(wǎng)絡(luò)拓?fù)鋱D見圖1。

2.6 處方聚類分析

共挖掘得到4個(gè)核心類方。詳見表8。

3 討 論

中醫(yī)學(xué)中雖無“心房顫動(dòng)”“心房纖顫”“房顫”等病名記載，根據(jù)其自覺心中悸動(dòng)、驚惕不安及脈結(jié)代、參伍不調(diào)等典型癥狀和體征，將其歸屬于中醫(yī)學(xué)“心悸”“驚悸”“怔忡”病范疇。關(guān)于心悸病因最早記載于《黃帝內(nèi)經(jīng)》，言其“宗氣外泄，心脈不通、復(fù)感外邪，突受驚恐”，《傷寒論》認(rèn)為病因?yàn)轶@擾、水飲、虛勞及汗后受邪等，與心之氣血陰陽、五臟六腑相關(guān)^［7］。葉天士認(rèn)為內(nèi)傷七情與體虛勞損，致心神失卻濡養(yǎng)，或痰飲、水濕、暑熱上擾心神，神不守舍而致心悸。馮玲教授結(jié)合前人理論與自身臨證經(jīng)驗(yàn)，提出血脈不利、神不守舍為核心病機(jī)，治以益氣滋陰充脈、理氣祛痰化瘀、養(yǎng)神平肝定悸為法，重視脈神同調(diào)、調(diào)補(bǔ)宗氣及“心胃同治”。

3.1 調(diào)血脈，安神機(jī)

高頻藥物中，甘松出現(xiàn)的頻次最高，為馮玲教授常用單味藥。《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》言：“甘松氣香能通……其性善化湮瘀活血脈”。藥理研究發(fā)現(xiàn)甘松具有抗心律失常、抗抑郁作用^［8］。丹參、檀香為丹參飲加減，可活血祛瘀通脈，《滇南本草》曰：“丹參，補(bǔ)心定志，安神寧心”。酸棗仁補(bǔ)益心肝陰血，寧心安神，《神農(nóng)本草經(jīng)》言：“柏子仁，主驚悸，安五藏”。人參、生黃芪、麥冬、五味子為生脈飲加減，益氣養(yǎng)陰，充養(yǎng)血脈，《神農(nóng)本草經(jīng)》言：“人參主補(bǔ)五臟，安精神，定魂魄，止驚悸”，研究表明人參-甘松藥對(duì)可通過多靶點(diǎn)、多途徑及信號(hào)通路治療陣發(fā)性心房顫動(dòng)^［9］。珍珠母、生牡蠣入心肝經(jīng)，平肝潛陽，山萸肉滋補(bǔ)肝腎，滋陰潛陽，共湊安神定魂之功。瓜蔞薤白半夏湯通陽散結(jié)，祛痰化濁，以通脈道。《神農(nóng)本草經(jīng)》載：“石菖蒲味辛溫，開心孔，通九竅”，郁金寬胸開郁，祛瘀理氣，二者可行氣祛痰解郁，通利心竅血脈。研究表明苦參堿能有效延長心房肌場(chǎng)電位時(shí)限（fAPD），加快傳導(dǎo)速度（CV），從而阻止心房顫動(dòng)的發(fā)生發(fā)展，維持正常的脈律（率）^［10］。

四氣中，寒溫為主，平性次之。馮玲教授認(rèn)為心為火臟，其變多從火化，火熱擾及血脈、心神則脈促數(shù)、心悸動(dòng)，正如《四圣心源·中氣》曰：“心火上炎而神病……神病則驚怯而不寧”。熱者寒之，故寒性藥居多，然寒則血凝脈不通，故溫性藥緊隨其后，輔以反佐，使血脈暢通。五味中甘苦最多，辛咸次之，甘者和緩補(bǔ)益，健運(yùn)中焦，生化氣血，充盈脈道，苦味引藥直歸心經(jīng)。悸者動(dòng)也，象屬風(fēng)木變動(dòng)之狀，《素問·臟氣法時(shí)論》言：“肝欲散，急食辛以散之……腎苦燥，急食辛以潤之，開腠理，致津液，通氣也”，辛味藥向上向外發(fā)散，可升發(fā)調(diào)達(dá)肝氣，防其郁遏變生肝風(fēng)擾動(dòng)心神，同時(shí)，辛味藥可以宣達(dá)內(nèi)外，開發(fā)腠理，布散津液，調(diào)暢氣機(jī)，助心脈調(diào)達(dá)舒暢。

歸經(jīng)中，以入心、胃、肺、肝、脾經(jīng)為主。心火溫煦脾土，中焦腐熟化生氣血，充養(yǎng)血脈，濡養(yǎng)心神，心肺為百脈之宗，通調(diào)全身血脈，脾生血，肝藏血，心行之。心與胃、肺、肝、脾的關(guān)系主要體現(xiàn)在氣血生化、濡養(yǎng)神機(jī)、通調(diào)血脈方面。藥物功效主要分為4大類：清熱類清熱瀉火或滋陰清熱，使心神靜謐；理氣類使血脈通暢；補(bǔ)虛類補(bǔ)益氣血，充養(yǎng)脈道；活血祛痰類祛除脈中有形實(shí)邪。清熱藥最多，意在清心火使神宇寧靜，理氣藥位居第二，活血化瘀類、化痰止咳平喘類占比16.02%，體現(xiàn)了氣為血之帥，血脈貴流通的思路。神無所歸，魂無所主，心中悸動(dòng)不安，故用平肝息風(fēng)藥、安神藥寧心止悸。

高頻藥組主要功效為理氣活血通脈，滋陰清熱安神?；谥С侄?0，置信度0.9，排序居前10位的關(guān)聯(lián)藥組置信度均為1，可以看出馮玲教授辨治心房顫動(dòng)有固定藥組，其中珍珠母→甘松的支持度和置信度最高，珍珠母平肝潛陽安神魂，甘松理氣通竅活血脈，體現(xiàn)調(diào)脈安神并重思想。網(wǎng)絡(luò)拓?fù)鋱D顯示高頻藥物常用組合為生黃芪、人參、炒酸棗仁、柏子仁、丹參、檀香、甘松、苦參、玄參、珍珠母，共湊益氣滋陰充脈、理氣祛痰化瘀、養(yǎng)神平肝定悸之功。聚類分析得出4個(gè)核心類方：F1功效偏于益氣養(yǎng)陰，活血通脈，證屬氣陰兩虛，瘀阻脈絡(luò)者可加減用之；F2在F1基礎(chǔ)上兼有清熱安神之功，臨證可加減用于氣陰兩虛，瘀阻脈絡(luò)，化熱擾神者；F3功效滋陰清熱安神，活血通脈，適用于陰虛血熱擾神，兼有瘀阻脈絡(luò)者；F4益氣活血通脈，平肝潛陽安神，可加減用于氣虛血瘀，神魂不寧者。

脈為血府，血脈貴在流通，上述用藥規(guī)律可以看出馮玲教授重視補(bǔ)益氣血，充養(yǎng)血脈，化痰活血祛濁，通暢脈道，使氣血、營衛(wèi)周流有度，血脈有律，從而使心房顫動(dòng)轉(zhuǎn)復(fù)或維持竇律。心主神明，神機(jī)宜靜謐而忌躁擾不寧^［11］，數(shù)據(jù)挖掘發(fā)現(xiàn)馮玲教授重視調(diào)暢脈道，養(yǎng)血安神，從神魂關(guān)系出發(fā)，以平肝潛陽、滋陰潛陽之法安神定魂，善用辛味藥從肝風(fēng)調(diào)治心神，常用甘松、人參、苦參等具有抗心律失常作用的藥物。以上用藥規(guī)律體現(xiàn)了馮玲教授辨治心房顫動(dòng)脈神同調(diào)的思想。

3.2 補(bǔ)宗氣，暢氣血

《靈樞·邪客》載：“宗氣積于胸中，出于喉嚨，以貫心脈，而行呼吸。”宗氣可助心行血、調(diào)脈律、勻呼吸，宗氣足，則心氣充沛，氣血通暢，宗氣虧虛，則胸悶氣短、心臟節(jié)律失常發(fā)為心悸^［12］。張錫純認(rèn)為宗氣即是大氣，言“其怔忡者，因心在膈上，原懸于大氣之中，大氣既陷，而心無所附麗也?！贝髿獠荒芪有刂?，血脈心神失養(yǎng)，則心中悸動(dòng)^［13］。高頻藥物中黃芪、人參為補(bǔ)氣主藥，諸方中二藥使用頻次分別達(dá)120次和127次，其中黃芪最大劑量可用至70 g，《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》言：“黃芪既善補(bǔ)氣，又善升氣，且其質(zhì)輕松中含氧氣，與胸中大氣有同氣相求之妙用?！惫噬朴命S芪為主藥補(bǔ)益宗氣（大氣），南陽宗氣學(xué)派亦認(rèn)為黃芪為善補(bǔ)宗氣之要藥^［14］。升陷湯方后注：“至其氣分虛極者，酌加人參，所以培氣之本也”，胸中大氣以元?dú)鉃楦?，黃芪-人參配，可補(bǔ)元?dú)庖孀跉?。但有研究表明，黃芪用量超過30 g時(shí)病人會(huì)出現(xiàn)頭痛、頭暈、胸悶等血壓升高表現(xiàn)，應(yīng)注意其不良反應(yīng)及不適用人群^［15］。

3.3 “心胃”同治，辛苦合用

五味中，甘苦之藥為多，辛味次之。歸經(jīng)中，主入心、胃經(jīng)，次入肝、肺。心屬火，胃屬土，心胃五行相生，經(jīng)絡(luò)相互絡(luò)屬，解剖位置臨近，生理相關(guān)，病理相及。甘者補(bǔ)益中焦，化生營衛(wèi)氣血，上濡心脈。《四圣心源·神驚》載：“神不交精，是生驚悸，其原由于膽胃之不降”“胃土之不降，由于脾土之濕”，《素問·臟氣法時(shí)論》言：“脾惡濕，急食苦以燥之”，苦味藥燥濕健脾，以復(fù)脾升胃降，心神交精之功。研究表明胃食管反流導(dǎo)致心房顫動(dòng)的發(fā)生發(fā)展^［16］，其病機(jī)為胃失和降，胃氣上逆^［17］，戊土不降，一則痰濁上犯，痹阻脈道，蒙蔽心神；二則心火不降，灼灼炎上，擾動(dòng)神宇；三則心腎不交，腎水寒凌，上犯心宮。國醫(yī)大師路志正教授從脾胃論治心悸病，臨床療效顯著^［18］，此乃馮玲教授“心胃”同治思想之淵藪。研究表明心房顫動(dòng)病人常合并焦慮、抑郁等肝氣不舒的情志活動(dòng)^［19］，且常伴有胸悶、氣短等肺氣宣降失常的癥狀，《素問·臟氣法時(shí)論》言：“肝欲散，急食辛以散之”“肺苦氣上逆，急食苦以泄之”，辛味升發(fā)肝氣，苦味肅降肺氣，可有效緩解病人不良情緒及臨床癥狀，同時(shí)辛苦合用可使脾升胃降，心腎相交^［20］。

綜上所述，本研究基于數(shù)據(jù)挖掘技術(shù)，探討馮玲教授治療陣發(fā)性心房顫動(dòng)用藥規(guī)律，研究發(fā)現(xiàn)馮玲教授辨治心房顫動(dòng)以血脈不利（氣陰兩虛、痰瘀痹阻），神不守舍（神無所歸、魂無所主）為核心病機(jī)，治以益氣滋陰充脈、理氣祛痰化瘀、養(yǎng)神平肝定悸為法，調(diào)脈安神并重，使“血脈和利，精神乃居”；補(bǔ)宗氣，貫心脈，行呼吸，調(diào)脈律；“心胃”同治，養(yǎng)血安神；辛苦合用，脾升胃降，心神交精。本研究旨在總結(jié)馮玲教授用藥經(jīng)驗(yàn)，但限于計(jì)算平臺(tái)統(tǒng)計(jì)方法及處方數(shù)量有限，不能完全體現(xiàn)馮玲教授臨床靈活施治的法則，因此，臨證不可偏執(zhí)于一端，應(yīng)審證求因，辨證治療。

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（收稿日期：2022-09-29）

（本文編輯 王雅潔）