武旅，李學(xué)文

摘要 目的：研究植入雙腔起搏器后病人心電圖QRS波時限與心功能的相關(guān)性，分析起搏器植入后心臟結(jié)構(gòu)的遠(yuǎn)期改變。方法：選取2011年11月—2020年1月于山西白求恩醫(yī)院門診復(fù)查起搏器的398例病人。采用病人自身對照的模式，對病人術(shù)前及術(shù)后各個時間超聲心動圖（UCG）數(shù)據(jù)進(jìn)行廣義估計方程分析，探討長期植入雙腔起搏器對心臟結(jié)構(gòu)及左心收縮功能的影響，分析病人植入起搏器后心電圖QRS波時限與UCG數(shù)據(jù)之間的相關(guān)性。結(jié)果：術(shù)后1、3個月的左房內(nèi)徑（LAD）較術(shù)前降低，且差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；術(shù)后1、2、3年LAD較術(shù)前升高，且差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；術(shù)后6個月LAD與術(shù)前比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＝0.163）。術(shù)后1、3、6個月及1年的左室收縮末內(nèi)徑（LVESD）較術(shù)前降低，且差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；術(shù)后3年較術(shù)前升高，且差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；術(shù)后2年與術(shù)前比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＝0.377）。術(shù)后1、3、6個月及1年左室舒張末內(nèi)徑（LVEDD）較術(shù)前降低，且差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；術(shù)后2、3年LVEDD較術(shù)前升高，且差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。術(shù)后1、3、6個月及1年的左心室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）較術(shù)前升高，且差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.001）；術(shù)后2、3年LVEF較術(shù)前降低，且差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。LAD、LVESD、LVEDD的變化趨勢整體上為先降低后升高。植入心臟起搏器后，LAD、LVESD、LVEDD逐漸降低，隨著時間的延長，LAD、LVESD、LVEDD逐漸升高。LVEF的變化趨勢整體上為先升高后降低，植入心臟起搏器后，LVEF出現(xiàn)不同程度的升高，在術(shù)后6個月達(dá)到高峰，隨著植入時間的延長，LVEF逐漸下降。Spearman相關(guān)性分析顯示，植入起搏器后病人的QRS波時限與LVEF呈負(fù)相關(guān)（r＝－0.464，P＜0.001），與LVESD和LVEDD呈正相關(guān)（r值分別為0.133，0.151，P＜0.05），與LAD無明顯相關(guān)性。結(jié)論：植入雙腔起搏器后短期內(nèi)能提高心功能，增強(qiáng)左心收縮功能，改善心室結(jié)構(gòu)；但長期的雙腔起搏仍會使心功能下降，LVEF減少，心臟增大，這種改變在植入雙腔起搏器2年以上的病人中表現(xiàn)更為明顯；QRS波時限可作為評估植入起搏器后病人心臟結(jié)構(gòu)和收縮功能的指標(biāo)，QRS時限越長，病人左室結(jié)構(gòu)越大，左心功能越差。

關(guān)鍵詞QRS波時限；心功能；起搏器；心臟結(jié)構(gòu)；起搏年限

doi：10.12102/j.issn.1672-1349.2024.04.018

心臟起搏器可有效治療因竇房結(jié)功能障礙或房室傳導(dǎo)阻滯等病因所引起的癥狀性心動過緩［1］。起搏器自問世以來不斷創(chuàng)新發(fā)展，其應(yīng)用范圍也更加廣泛，從癥狀性心動過緩到惡性心律失常、心力衰竭的心臟再同步化治療，少數(shù)應(yīng)用于肥厚型梗阻性心肌?。?］、直立性低血壓［3］、QT間期延長綜合征［4］。但起搏器的植入在治療癥狀性心動過緩等疾病的同時，其并發(fā)癥也逐漸被重視，包括感染、出血、電極脫位、起搏器介導(dǎo)的心動過速等，然而更多的是對心臟自身的影響，包括植入起搏器后心臟結(jié)構(gòu)及功能的改變［5］。

目前，臨床應(yīng)用較多的是雙腔起搏器，雙腔起搏器能模擬竇房結(jié)和房室結(jié)的功能，維持房室收縮的同步性，房室同步在維持心排血量方面起著至關(guān)重要的作用［6］。隨著房室同步性的恢復(fù)，病人的血流動力學(xué)得到改善，左心收縮功能也明顯增強(qiáng)。然而也有研究表明，雙腔起搏雖然能維持房室的同步性，但傳統(tǒng)的雙腔起搏右心室起搏比例高，容易引起心室間的不同步，從而引起心功能下降，使慢性心力衰竭（CHF）、心室重塑及心血管事件發(fā)生的風(fēng)險增大［7］。目前的研究表明，短期內(nèi)雙腔起搏器的植入能改善心功能，延緩心室重塑。但隨著植入時間的延長，左、右心室間不同步收縮的危害逐漸超過了房室順序起搏所帶來的益處，導(dǎo)致左心收縮功能降低，心室重塑的風(fēng)險增加，引起左心室非對稱性肥厚和擴(kuò)張［8］。

當(dāng)發(fā)生心室重塑時，一方面引起心臟增大，左心室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）降低，另一方面心室重塑也干擾了心室肌電傳導(dǎo)能力，心電圖上表現(xiàn)為QRS波時限的延長［9］。臨床中常將QRS波群時限＞120 ms定義為QRS波群時限延長。QRS波群時限越長，病人的心功能和預(yù)后差，發(fā)生心力衰竭的風(fēng)險越高［10］。評估心功能的客觀指標(biāo)主要是LVEF，對心臟結(jié)構(gòu)改變的評估主要依靠超聲心動圖（UCG）指標(biāo)的左房內(nèi)徑（LAD）、左室收縮末內(nèi)徑（LVESD）及左室舒張末內(nèi)徑（LVEDD）等。

目前，雙腔起搏器植入后引起心功能下降及心臟結(jié)構(gòu)改變的年限尚未明確。本研究采用UCG測量病人術(shù)前及術(shù)后不同時間點的LVEF、LAD、LVESD、LVEDD值，評估植入起搏器后心臟結(jié)構(gòu)及收縮功能的變化，探究植入雙腔起搏器后引起病人心功能下降及發(fā)生心臟結(jié)構(gòu)改變的時間拐點，同時對植入雙腔起搏器后QRS波時限與心臟結(jié)構(gòu)及收縮功能間的相關(guān)性進(jìn)行分析。

1對象與方法

1.1研究對象

選取2011年11月—2020年1月于山西白求恩醫(yī)院門診復(fù)查起搏器的病人。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合植入永久性雙腔起搏器的適應(yīng)證并接受起搏治療；能提供完整的起搏器植入術(shù)前與術(shù)后相關(guān)資料者；植入心臟起搏器時心功能正常且無心臟擴(kuò)大；起搏器程控示心室起搏超過總心率的40%。排除標(biāo)準(zhǔn)：既往器質(zhì)性心臟病診斷明確或植入起搏器時有明確心力衰竭的病人；服用了影響心電圖QRS波群時限的藥物者；既往有束支傳導(dǎo)阻滯或心室內(nèi)差異性傳導(dǎo)的病人；更換起搏器的病人，無法提供或查詢到完整的術(shù)前及術(shù)后1、3、6個月，1、2、3年心臟超聲數(shù)據(jù)及術(shù)后3年心電圖者。所有植入永久性心臟起搏器的病人均需要于術(shù)后1、3、6、12個月進(jìn)行起搏器程控，此后每年1次定期于心血管內(nèi)科復(fù)診。

1.2觀察指標(biāo)

1.2.1一般資料

收集病人的性別、年齡、植入起搏器的病因、植入年限、程控數(shù)據(jù)（起搏頻率）等資料，記錄是否合并高血壓、2型糖尿病、冠心病等基礎(chǔ)疾病。

1.2.2心電圖檢查

對符合納入標(biāo)準(zhǔn)的植入起搏器3年的病人，在保持安靜狀態(tài)下，行十二導(dǎo)聯(lián)心電圖檢查，QRS波時限的測量選取QRS波起始明確的導(dǎo)聯(lián)，通常以Ⅱ?qū)?lián)為準(zhǔn)，自起搏信號至QRS波終點，一般取3個周期的平均值。

1.2.3UCG

記錄起搏器植入前及起搏器植入后1、3、6個月以及1、2、3年的LAD、LVEDD、LVESD及LVEF值。

1.3統(tǒng)計學(xué)處理

采用SPSS 25.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。符合正態(tài)分布的定量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，采用t檢驗。定性資料以例數(shù)及百分比（%）表示，采用χ2檢驗。采用廣義估計方程分析進(jìn)行超聲各指標(biāo)組內(nèi)各時間點的比較。采用Spearman秩相關(guān)分析QRS時限與術(shù)后3年超聲各指標(biāo)的相關(guān)性。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1一般資料

最終納入符合納入與排除標(biāo)準(zhǔn)的病人398例，其中，男161例（40.5%），女237例（59.5%），年齡25～90（67.42±12.15）歲；植入病因為病態(tài)竇房結(jié)綜合征（SSS）85例（21.4%），高度房室傳導(dǎo)阻滯（AVB）313例（78.6%）；植入起搏器前患高血壓病147例（36.9%），血壓正常251例（63.1%）；植入起搏器前患2型糖尿病83例（20.9%），血糖正常315例（79.1%）；QRS波時限72～204（113.6±27.2）ms。

2.2起搏器植入術(shù)后各時間點UCG相關(guān)指標(biāo)的變化

LAD時間效應(yīng)的Wald χ2＝527.890，P＜0.05，表明多次時間測量的LAD差異有統(tǒng)計學(xué)意義。術(shù)后1、3個月的LAD較術(shù)前降低，且差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；術(shù)后1、2、3年LAD較術(shù)前升高，且差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；術(shù)后6個月LAD與術(shù)前比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＝0.163）。

LVESD時間效應(yīng)的Wald χ2＝204.925，P＜0.05，表明多次時間測量的LVESD差異有統(tǒng)計學(xué)意義。術(shù)后1、3、6個月及1年的LVESD較術(shù)前降低，且差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；術(shù)后3年較術(shù)前升高，且差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；術(shù)后2年與術(shù)前比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＝0.377）。

LVEDD時間效應(yīng)的Wald χ2＝155.123，P＜0.05，表明多次時間測量的LVEDD差異有統(tǒng)計學(xué)意義。術(shù)后1、3、6個月及1年LVEDD較術(shù)前降低，且差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；術(shù)后2、3年LVEDD較術(shù)前升高，且差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。

LVEF時間效應(yīng)的Wald χ2＝242.005，P＜0.05，表明多次時間測量的LVEF差異有統(tǒng)計學(xué)意義。術(shù)后1、3、6個月及1年的LVEF較術(shù)前升高，且差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.001）；術(shù)后2、3年LVEF較術(shù)前降低，且差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。

LAD、LVESD、LVEDD的變化趨勢整體上為先降低后升高。植入心臟起搏器后，LAD、LVESD、LVEDD逐漸降低，隨著時間的延長，LAD、LVESD、LVEDD逐漸升高。LVEF的變化趨勢整體上為先升高后降低，植入心臟起搏器后，LVEF出現(xiàn)不同程度的升高，在術(shù)后6個月達(dá)到高峰，隨著植入時間的延長，LVEF逐漸下降。詳見表1。

2.3QRS波時限和超聲相關(guān)指標(biāo)的相關(guān)性分析

QRS波時限與植入起搏器術(shù)后3年UCG各指標(biāo)均服從正態(tài)分布，但不滿足線性相關(guān)，故采用Spearman秩相關(guān)進(jìn)行分析。QRS波時限與LVESD和LVEDD呈正相關(guān)（P＜0.05），隨著QRS波時限的增加，LVESD和LVEDD逐漸升高。QRS波時限與LVEF呈負(fù)相關(guān)（P＜0.001），隨著QRS波時限的增加，LVEF逐漸降低。QRS波時限與LAD相關(guān)性不明顯（P＞0.05）。詳見表2。

3討論

起搏器可降低心臟病的發(fā)病率和死亡率，是目前治療癥狀性緩慢性心律失常最有效的方法［11］。雙腔起搏器可同時起搏心房、心室，模擬正常竇房結(jié)和房室結(jié)的功能及順序，使心室起搏與心房活動同步，保持協(xié)調(diào)的房室關(guān)系，與生理性心臟搏動及傳導(dǎo)更為相似，從而達(dá)到血流動力學(xué)的穩(wěn)定，進(jìn)而改善病人的左心收縮功能，提高病人的生活質(zhì)量及預(yù)后［12-13］。但雙腔起搏的風(fēng)險也不可忽視，有研究表明，當(dāng)心室起搏負(fù)荷累積百分比超過40%，發(fā)生心力衰竭和心房顫動的風(fēng)險將顯著增加［14］。雙腔起搏模式心室起搏比例超過40%的病人與心室起搏比例較低的病人相比，發(fā)生心力衰竭住院的風(fēng)險增加2.6倍［15］。

本研究所納入的病人均為術(shù)前LVEF正常、起搏依賴的病人（心室起搏比例超過總心率的40%），排除術(shù)前因心功能下降引起的心臟擴(kuò)大。本研究結(jié)果顯示，雙腔起搏器植入后1、3、6個月LAD、LVESD、LVEDD整體均較術(shù)前降低，LVEF較術(shù)前升高，可能因為雙腔起搏使得心房、心室能按照正常的激動順序收縮，維持了血流動力學(xué)的穩(wěn)定，使得心臟結(jié)構(gòu)較植入前縮小，左心收縮功能增強(qiáng)。劉海濤等［16］的研究結(jié)果也有相似的結(jié)論，提示短時間內(nèi)雙腔起搏器的植入，使病人左心室的收縮功能得到改善，LVEF升高，心室重塑也逐漸逆轉(zhuǎn)，心臟較前縮小，生活質(zhì)量提高。在植入起搏器后2、3年，病人的LAD、LVEDD、LVESD比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），表明LAD、LVEDD、LVESD較術(shù)前明顯升高，心臟增大，這與李耀東等［17］的研究結(jié)果一致。術(shù)后3年病人LVEF較術(shù)前降低，這與張軍等［18］的研究結(jié)果一致，提示長期的雙腔起搏雖然維持了房室順序，但也破壞了心室內(nèi)和心室間的同步性，從而部分減弱了房室同步所帶來的益處，導(dǎo)致心室重塑的發(fā)生；UCG指標(biāo)提示為LAD、LVEDD、LVESD的升高，LVEF下降，心臟收縮功能下降；也可能是由于隨著病人年齡增大而導(dǎo)致的自然衰退，或是部分病人合并高血壓、糖尿病等基礎(chǔ)疾病引起的心功能下降［19］。

在本研究中，對植入雙腔起搏器后不同起搏時間的UCG指標(biāo)進(jìn)行分析，LAD、LVEDD、LVESD的總體趨勢為先降低后升高。在雙腔起搏器植入1年及1年內(nèi)，LVEDD、LVESD較術(shù)前的UCG指標(biāo)均有不同程度的降低。LAD在植入雙腔起搏器1年及1年后較術(shù)前升高，可能因為右心室起搏會造成類似左束支阻滯的激動順序，即右心室先激動，左心室后激動，造成舒張期二尖瓣反流，使得LAD在LVEDD、LVESD之前出現(xiàn)升高。在術(shù)后2年，LVEDD、LVESD逐漸升高，提示左室結(jié)構(gòu)逐漸增大。LVEF的總體變化趨勢為先升高后降低。在雙腔起搏器植入后1年及1年內(nèi)，LVEF逐漸升高，左室收縮功能不斷增強(qiáng)，在植入起搏器2、3年時LVEF逐漸降低，心功能下降。

程穎等［20］研究顯示，植入心臟起搏器后QRS波時限與心臟結(jié)構(gòu)及功能均有明顯的相關(guān)性。由此可見QRS波時限延長與心臟結(jié)構(gòu)、功能及心力衰竭的發(fā)生密切相關(guān)。本研究結(jié)果顯示，植入起搏器后病人的QRS波群時限與LVEF呈顯著負(fù)相關(guān)，與LVEDD、LVESD呈正相關(guān)，但與LAD無明顯相關(guān)性，提示心臟起搏器植入后的QRS波時限可作為評估植入起搏器后病人左室結(jié)構(gòu)和收縮功能的指標(biāo)。

綜上所述，植入心臟起搏器后，病人的心臟結(jié)構(gòu)及收縮功能在短時間內(nèi)能得到改善，LVEF升高，延緩心臟重構(gòu)，但長時間的起搏依賴會使心臟增大，LVEF逐漸降低，心功能下降；QRS波時限可作為評估植入雙腔起搏器后病人心臟結(jié)構(gòu)和收縮功能的指標(biāo)。

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（收稿日期：2022-03-12）

（本文編輯鄒麗）