陳京浩，拜云虎，2，陳系羽，李曉東，楊雁靈

（1.中國人民解放軍空軍軍醫(yī)大學第一附屬醫(yī)院 肝膽胰脾外科，陜西 西安 710032；2.中國人民解放軍聯(lián)勤保障部隊第九八八醫(yī)院 普通外科，河南 鄭州 450007）

胰腺創(chuàng)傷并不常見[1-3]，只有約2%的創(chuàng)傷性損傷和10%的其他腹內(nèi)損傷患者會發(fā)生胰腺創(chuàng)傷[4]，其早期癥狀幾乎沒有特異性，易誤診、漏診，故病死率高，因此在臨床上需要高度警惕[5]。胰腺創(chuàng)傷可由直接穿透器官或通過鈍性能量傳遞到腹膜后造成。鈍性創(chuàng)傷的發(fā)生率為0.2%，穿透性創(chuàng)傷的發(fā)生率為1.1%，盡管發(fā)生率較低，但病死率較高，分別為23.4%和30.2%[6]。其中閉合性胰腺創(chuàng)傷因臨床體征更加隱匿，更易被忽視。胰腺創(chuàng)傷有幾種不同的分類系統(tǒng)，最常用的系統(tǒng)是基于創(chuàng)傷的解剖位置和主胰管（main pancreatic duct，MPD）的創(chuàng)傷情況設計的，即美國創(chuàng)傷外科器官損傷分級標準（the American Association of Surgery of Trauma Organ Injury Scale，AAST-OIS）（表1）。

表1 AAST-OIS分級Table 1 AAST-OIS classification

1 關于閉合性胰腺創(chuàng)傷

胰腺是消化腺之一，具有重要的分泌功能。位于腹膜后位，橫置于腰1～2 椎體平面，質(zhì)地柔軟，呈灰紅色，可分胰頭、胰頸、胰體、胰尾四個部分。由于胰腺位于腹膜后較深部位以及受周圍器官保護而不易損傷。大多數(shù)閉合性創(chuàng)傷是由于外部力量由淺到深傳導至胰腺，進而壓迫脊柱造成的[1]。創(chuàng)傷大多發(fā)生在胰體[7]。在成人中，汽車方向盤創(chuàng)傷或安全帶緊急制動創(chuàng)傷是常見的創(chuàng)傷因素[7-8]；在兒童中，車把創(chuàng)傷相對常見[2,7,9]。

2 閉合性胰腺創(chuàng)傷的診斷

胰腺創(chuàng)傷癥狀不典型，易漏診，延遲診斷病死率高達62%，臨床診斷要對典型創(chuàng)傷保持高度警惕[2,10]。

2.1 CT檢查

敏感度47%～79%[11]，特異度90%～95%，64 層CT 的特異度可達91%～100%[10]，因此一般作為首選檢查方式[12]。對于血流動力學穩(wěn)定的患者，對比增強CT 可作為閉合性胰腺創(chuàng)傷成像的首選[2,4]。但是，CT 在MPD 創(chuàng)傷診斷方面的敏感度（79%）和特異度（62%）都不理想，而對MPD 創(chuàng)傷情況的評估是胰腺創(chuàng)傷分級和治療的核心[13-14]。對于血流動力學穩(wěn)定、臨床高度懷疑十二指腸-胰腺創(chuàng)傷或胰管創(chuàng)傷、CT 掃描陰性或入院時CT 表現(xiàn)非特異性、血清淀粉酶和脂肪酶升高或持續(xù)腹痛的患者，應考慮在初始創(chuàng)傷后的12～24 h 內(nèi)進行CT 重復掃描[2]。

2.2 實驗室檢查

血清淀粉酶水平對胰腺創(chuàng)傷，特別是在早期階段的敏感性較低，因此，在創(chuàng)傷后6 h 或更短時間內(nèi)僅憑淀粉酶水平無法診斷。此外，血清淀粉酶水平并不是胰腺創(chuàng)傷所特有的，因為唾液腺、頭部和面部創(chuàng)傷、十二指腸和肝臟損傷以及中毒患者均有血清淀粉酶水平的升高。血清淀粉酶和脂肪酶聯(lián)合檢測是預測胰腺細胞損傷的更好選擇，其敏感度為85%，特異度為100%[5,10]。雖然胰酶升高診斷鈍性胰腺創(chuàng)傷并不可靠，但創(chuàng)傷后數(shù)小時胰酶的升高有助于診斷晚期創(chuàng)傷或提示漏診，應進一步行影像學檢查[2,10]。雖然胰酶升高對診斷胰腺創(chuàng)傷并不明確，但可靠的評分系統(tǒng)可以有助于識別胰腺創(chuàng)傷的高危患者。最近在一項成年患者的研究[15]中，提出了一種將血清淀粉酶、脂肪酶、葡萄糖水平、中性粒細胞百分比、休克指數(shù)和腹部是否存在創(chuàng)傷作為評估內(nèi)容的決策算法，該方法預測胰腺創(chuàng)傷的準確率為97.9%（敏感度為91.4%，特異度為98.3%）。

2.3 內(nèi)鏡逆行胰膽管造影（endoscopic retrograde cholangiopancreatography，ERCP）

ERCP 是檢測MPD 最靈敏的工具之一[1,16-19]。其操作是十二指腸鏡從口咽推進到十二指腸的第二部分，直接看到主要的乳頭。通過導管將套管插入主乳頭和MPD，注入造影劑，有造影劑充盈終止或外溢時，即可判斷導管創(chuàng)傷。ERCP 的優(yōu)點是能夠評估主管與支管創(chuàng)傷，并可進行治療性括約肌切開術或胰管支架置入[10]。在MPD 創(chuàng)傷的情況下，它還可以幫助治療MPD 創(chuàng)傷相關的晚期并發(fā)癥（如假性囊腫和瘺管），并實現(xiàn)經(jīng)乳頭和經(jīng)壁引流[18]。然而，ERCP 是一種有創(chuàng)檢查，可能導致胰腺炎、感染、出血、穿孔等嚴重并發(fā)癥[20]，對于血流動力學不穩(wěn)定，尤其對于合并十二指腸穿孔的患者，不建議使用ERCP[2,21]。

2.4 磁共振胰膽管造影（magnetic resonance cholangiopancreatography，MRCP）

MRCP 是胰管無創(chuàng)成像的主要方式[10]。通常用于血流動力學穩(wěn)定、CT 表現(xiàn)模棱兩可或初始CT 表現(xiàn)陰性，但臨床高度懷疑胰腺創(chuàng)傷的患者。MRCP可以更好地識別MPD[22]，可以描述胰體中高達97%的MPD，胰尾中高達83%的MPD[16]，分泌素刺激的MRCP 不僅可以描述MPD 創(chuàng)傷，還可以描述MPD 的持續(xù)泄漏，包括ERCP 無法評估的阻塞區(qū)域以外的泄漏[23]，同時還可以協(xié)助ERCP 引導下的治療[16]。

2.5 超聲造影（contrast-enhanced ultrasonography，CEUS）

CEUS 是一種避免CT 輻射暴露的有效手段，對鈍性胰腺創(chuàng)傷的檢出率為95.5%[24]。

2.6 手術探查

在當代的一系列研究中，20%左右的閉合性胰腺創(chuàng)傷是在術中診斷[2,10]。對于接受開腹手術的患者，必須進行全面探查。

由于閉合性胰腺創(chuàng)傷臨床表現(xiàn)的非特異性和隱匿性，其診斷具有挑戰(zhàn)性。典型的致傷史和腹部血腫應高度警惕，此外，胰腺創(chuàng)傷可伴有發(fā)熱、上腹痛和白細胞增多、血清淀粉酶升高等實驗室結(jié)果，在急性情況下也可能是正常的，這些是非特異性征象，因此，沒有上述情況也不能排除創(chuàng)傷?？傊?，診斷還是依賴于影像學表現(xiàn)和對初始CT 疑似創(chuàng)傷的持續(xù)關注。如果影像學結(jié)果懷疑胰腺創(chuàng)傷，應結(jié)合臨床表現(xiàn)，并進一步進行實驗室和影像學檢查[25]。

3 治療方法

治療方法通常遵從損傷控制手術（damage control surgery，DCS）原則，包括控制持續(xù)出血和胃腸道污染的簡易手術，然后在重癥監(jiān)護病房中保證生命體征穩(wěn)定后進行最終重建，從而降低病死率。有研究[26]報道15 例患者因腹部創(chuàng)傷進行急診胰十 二指腸 切除術（emergency pancreaticoduodenectomy，EPD），其中80%采用DCS給予分階段EPD，病死率低至13%。尤其對于合并“死亡三聯(lián)征”，即酸中毒（pH＜7.3）、低體溫（＜35 ℃）和凝血功能障礙（非機械性出血）的嚴重胰腺創(chuàng)傷患者，遵從DCS 原則的處理方式可顯著提高治愈率，降低病死率[27-29]。

根據(jù)AAST-OIS 分級，Ⅰ～Ⅱ級創(chuàng)傷（即低級別創(chuàng)傷）是未傷及胰管的挫傷和撕裂傷。Ⅲ～Ⅴ級創(chuàng)傷被認為是高級別創(chuàng)傷。Ⅲ級創(chuàng)傷是腸系膜上靜脈左側(cè)的MPD 創(chuàng)傷，Ⅳ級創(chuàng)傷是腸系膜上靜脈右側(cè)的MPD 創(chuàng)傷，Ⅴ級創(chuàng)傷是存在胰頭的創(chuàng)傷。MPD的創(chuàng)傷情況是確定治療方案的主要決定因素[6]。

對于血流動力學穩(wěn)定的Ⅰ級和Ⅱ級患者，如無其他開腹指征，可行非手術治療[30]，但非手術治療失敗率約為26.0%[5]。血流動力學不穩(wěn)定的患者，一般不考慮非手術治療[2]，Ⅲ級及以上創(chuàng)傷被認為是非手術治療失敗的預測因子，應謹慎選擇非手術治療[19]。非手術治療主要包括禁食、全腸外營養(yǎng)、應用生長抑素、抑酸治療、外引流、胰管支架置入、重復影像學檢查以及結(jié)合患者具體情況積極處理并發(fā)癥和合并癥等[31]。非手術治療僅有3%的患者會發(fā)生胰腺相關并發(fā)癥[32]，其中胰腺假性囊腫比例較高[33]，可通過穿刺置管，通暢引流妥善處理。同時，隨著內(nèi)鏡及介入技術的迅速發(fā)展，非手術治療的成功率也顯著提高，有學者[34]提出，對于閉合性胰腺損傷早期施行非手術治療，后期即使出現(xiàn)胰周積液、壞死物積聚或進展為假性囊腫、包裹性壞死等，也可在內(nèi)鏡下微創(chuàng)解決。因此，非手術治療值得更多關注。

胰腺應進行充分檢查，重點確定MPD 的創(chuàng)傷情況，未能及時發(fā)現(xiàn)MPD 的創(chuàng)傷是術后并發(fā)癥的重要原因[7]。一旦MPD 受創(chuàng)，即高級別創(chuàng)傷，出現(xiàn)膿腫或瘺管等并發(fā)癥的風險增加，通常應采用積極的治療方法，如ERCP 或手術。病情穩(wěn)定的患者如果有胰腺橫斷或胰周大量積液，需要考慮開腹探查[35]。近端MPD 損傷的Ⅲ級閉合性胰腺創(chuàng)傷患者可以通過封閉引流治療；遠端MPD 創(chuàng)傷通常采用遠端胰腺切除術治療[2,36-37]。對于排除腹腔合并其他臟器創(chuàng)傷，血流動力學穩(wěn)定的Ⅲ級患者，可采 取 ERCP 和（或）經(jīng)皮穿 刺置管引流（percutaneous catheter drainage，PCD）的方法，有助于減小手術創(chuàng)傷，節(jié)省醫(yī)療費用。對于受傷時間較短、胰體尾部斷裂合并脾臟外傷的患者，可以根據(jù)腹腔鏡開展情況，行腹腔鏡下胰體尾切除并脾臟切除術。因腹腔鏡手術創(chuàng)傷小、恢復快，且可術中全腹腔探查，對于不典型多發(fā)傷的診療有一定的優(yōu)勢。對于失血性休克的患者，急診手術優(yōu)先處理血管創(chuàng)傷和臟器破裂引起的出血，出血得到有效救治之后，按照次序全面檢查腹腔臟器，可有效避免漏診。對于腹膜刺激征明顯和腹腔積血較多者，應考慮合并實質(zhì)臟器破裂，需開腹探查，再根據(jù)具體創(chuàng)傷器官和斷裂部位，選擇合適手術方式[38]。對于Ⅳ級胰腺損傷的處理方式尚無共識，西部創(chuàng)傷協(xié)會（Western Trauma Association，WTA）指南[10]建議，若治療機構(gòu)外科經(jīng)驗豐富，首推手術處理，否則仍建議引流；而美國東部創(chuàng)傷外科學會（Eastern Association for the Surgery of Trauma，EAST）指南[39]建議有條件的胰腺切除；世界急診外科學會和美國創(chuàng)傷外科學會（World Society of Emergency Surgery and American Association for the Surgery of Trauma，WSES-AAST）指南建議，僅對于血流動力學穩(wěn)定且無其他腹部損傷需要手術的患者，在滿足隨時可用的內(nèi)鏡、介入等手術條件的高級別創(chuàng)傷中心采用非手術治療[2,40]。對于血流動力學穩(wěn)定，不伴空腔臟器創(chuàng)傷的Ⅲ、Ⅳ級閉合性胰腺創(chuàng)傷，也有報道[34]采取早期保守治療、后期并發(fā)癥經(jīng)皮腎鏡腹膜后入路壞死組織清除引流 術（minimal access retroperitoneal pancreatic necrosectomy，MARPN）微創(chuàng)治療的方案。

存在胰頭創(chuàng)傷的Ⅴ級創(chuàng)傷，治療方式選擇DCS還是EPD 仍有爭議，處理方式需要根據(jù)患者實際情況及醫(yī)療機構(gòu)專業(yè)能力綜合考量[41]。在沒有組織失活以及壺腹完整的情況下，可以遵從DCS 原則通過外部引流來處理，操作簡單且較為安全[36,42-43]。因十二指腸創(chuàng)傷常與胰頭創(chuàng)傷并存，采用EPD 存在爭議，一般在保守治療和采用微創(chuàng)手術治療無望后才會考慮[44]?；颊卟∏榉€(wěn)定后，可通過胰空腸吻合術或胰胃吻合術作為最終治療[36]，也有學者[45]提出EPD 后改良胰空腸吻合術在防止梗阻引起的吻合口瘺、胰腺炎和外分泌功能不全等方面效果更好。然而WTA 指南建議常規(guī)進行EPD[10,46]，但對于無法立即進行手術的患者，建議進行DCS、放置引流管以及進行分階段手術[10]。回顧中國人民解放軍空軍軍醫(yī)大學第一附屬醫(yī)院10 年間救治的7 例腹部多臟器嚴重復雜創(chuàng)傷患者，急診開腹探查發(fā)現(xiàn)嚴重的胰頭、十二指腸創(chuàng)傷，采用EPD，常規(guī)切除膽囊、橫斷膽總管、切斷胃十二指腸動脈、斷空腸、斷鉤突，切除標本后上提空腸進行腸胰吻合、膽腸吻合，同時在術中胃腸和腸腸布朗吻合時，下拉胃管并多剪側(cè)孔，沿膽胰支空腸袢送至膽腸吻合口附近，通過胃管對膽胰支空腸袢進行有效減壓，術后均取得了很好的治療效果[47]。同時，及時的轉(zhuǎn)院對于高級別閉合性胰腺創(chuàng)傷尤為重要，因為閉合性胰腺創(chuàng)傷的發(fā)生率低，基層醫(yī)院很難積累大量胰腺創(chuàng)傷的治療經(jīng)驗，尤其是對于高級別胰腺創(chuàng)傷，手術操作難度大、風險高，術者并非完全是有經(jīng)驗的肝膽胰外科醫(yī)生，是EPD 后高病死率、高并發(fā)癥發(fā)生率的危險因素[47]，因此建議初診醫(yī)院及時對可疑胰腺創(chuàng)傷患者向區(qū)域性胰腺中心轉(zhuǎn)診[29]。

值得注意的是，WSES-AAST 指南[2]中指出，相較于傳統(tǒng)的手術方式，單純的通暢引流，也可取得較好的效果。也有學者提出對于重癥創(chuàng)傷后腹腔引流術者，術中可充分游離胰床，打開胰周、腎前方等間隙，充分打通腹膜后間隙，根據(jù)術中情況選擇于胰腺體部上下緣、胰腺尾部、脾窩及盆腔，胰頭后方、小網(wǎng)膜囊及腎前放置黎氏管雙套管，術后密切觀察引流液的量及性質(zhì)，若引流不暢則及時調(diào)整沖洗引流管，或建立負壓持續(xù)沖洗引流，取得不錯效果[48]。即使在嚴重胰腺創(chuàng)傷患者術后進行暫時性腹腔關閉聯(lián)合持續(xù)負壓吸引術，在控制腹腔壓力、降低術后并發(fā)癥、減少住院時間等方面也有明顯優(yōu)勢[49]。

4 并發(fā)癥及處理

閉合性胰腺創(chuàng)傷后常見的并發(fā)癥包括假性囊腫和胰瘺等[7-8,14,44]。術后應盡早使用生長抑素來減少胰液的分泌，預防胰瘺[38]。也可以通過經(jīng)皮引流置入、內(nèi)鏡下支架置入和內(nèi)鏡下囊腫-胃造口術或囊腫-空腸造口術來處理[2]。胰腺假性囊腫的形成多因術后引流不暢所致，因此通過適當沖洗和穿刺置管引流便可治愈，很少需要再次手術[38]。

5 總結(jié)

閉合性胰腺創(chuàng)傷因其發(fā)生率低，影像學表現(xiàn)隱匿，且伴有多器官創(chuàng)傷，很容易被忽視。CT 是其診斷的首選影像學檢查方式。而CT 又有其局限性，特別是在創(chuàng)傷后的早期，可能存在對MPD 創(chuàng)傷的誤判，導致對胰腺創(chuàng)傷程度的低估，因此，綜合實驗室檢查及MRCP、ERCP 等手段，結(jié)合臨床病情變化，對于準確診斷有較大作用。其治療取決于創(chuàng)傷級別和部位，對于血流動力學穩(wěn)定的低級別創(chuàng)傷，通常采用非手術治療；血流動力學不穩(wěn)定的通常不建議非手術治療。高級別創(chuàng)傷手術難度大，通常依據(jù)DCS 原則，綜合患者受傷情況、生理狀態(tài)及術中實際情況權(quán)衡利弊，并結(jié)合所在醫(yī)療機構(gòu)實際能力選擇合適的個體化治療策略，然而由于閉合性胰腺創(chuàng)傷的發(fā)生率低，基層醫(yī)院很難積累大量胰腺創(chuàng)傷的治療經(jīng)驗，建議初診醫(yī)院及時對可疑胰腺創(chuàng)傷患者向區(qū)域性胰腺中心轉(zhuǎn)診。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突。

作者貢獻聲明：陳京浩負責對本文進行選題、構(gòu)思、撰寫和修改；拜云虎、陳系羽、李曉東對本文輔助修改；楊雁靈負責本文選題、構(gòu)思、指導和修改。