梅莉芬，甘泉，胡晶，李運(yùn)祥，石程劍

（1.湖北省婦幼保健院 成人重癥醫(yī)學(xué)科，湖北 武漢 430070；2.華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院 膽胰外科，湖北 武漢 430030）

妊娠合并急性胰腺炎（acute pancreatitis in pregnancy，APIP）是妊娠期中少見(jiàn)且嚴(yán)重的并發(fā)癥之一[1-3]，文獻(xiàn)[4-5]報(bào)道APIP 的發(fā)病率在0.01%～0.1%之間。APIP 的嚴(yán)重程度與孕產(chǎn)婦和胎兒死亡的較高風(fēng)險(xiǎn)顯著相關(guān)[6-8]，APIP 的急性進(jìn)展可導(dǎo)致胰腺壞死、膿腫、多器官功能障礙和其他不良的母體和胎兒結(jié)局。如果在早期能有效和準(zhǔn)確預(yù)測(cè)APIP的病情發(fā)展，則可以及時(shí)制定合理的治療方案，有益于減少嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生。隨著對(duì)APIP 認(rèn)識(shí)的逐漸深入，有研究[9-10]發(fā)現(xiàn)白細(xì)胞計(jì)數(shù)、中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)、紅細(xì)胞分布寬度、中性粒細(xì)胞-淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)比值（neutrophil to lymphocyte ratio，NLR）、γ-谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶等可能為APIP 重癥發(fā)展的預(yù)測(cè)指標(biāo)。高甘油三酯血癥（hypertriglyceridemia，HTG）作為誘發(fā)APIP主要原因[11-13]，關(guān)于其引起的妊娠期高甘油三酯血癥性急性胰腺炎（hypertriglyceridemiainduced APIP，HTG-APIP）的預(yù)后因素研究目前還少有報(bào)道。因此，本研究通過(guò)回顧性研究分析39 例APIP 患者的臨床資料，總結(jié)HTG-APIP 的臨床特點(diǎn)并篩選和評(píng)估HTG-APIP 病情的預(yù)測(cè)因素，旨在為臨床治療提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象

根據(jù)急性胰腺炎亞特蘭大分類標(biāo)準(zhǔn)修訂（2012）[14]，急性胰腺炎的診斷需要滿足以下3 個(gè)特征中的至少2 個(gè)：⑴ 急性持續(xù)性的上腹痛；⑵ 血清淀粉酶和（或）脂肪酶升高超過(guò)正常值上限的3 倍；⑶ 符合急性胰腺炎的腹部影像學(xué)表現(xiàn)。APIP 定義為孕期和產(chǎn)后42 d 內(nèi)發(fā)生的急性胰腺炎[15]。根據(jù)以上診斷標(biāo)準(zhǔn)，篩選出2018 年1 月—2020 年12 月湖北省婦幼保健院和華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院膽胰外科中心收治的39 例APIP 患者。本研究通過(guò)湖北省婦幼保健院和華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)（批準(zhǔn)號(hào)：2023IEC097、TJ-IRB202404002）。技術(shù)記錄和數(shù)據(jù)不包括潛在的患者識(shí)別信息，因此不需要知情同意。

1.2 研究方法

高甘油三酯血癥性胰腺炎（hypertriglyceridemic pancreatitis，HTGP）的診斷標(biāo)準(zhǔn)為[16]：血清TG 水平≥11.3 mmol/L，或者在5.65～11.3 mmol/L 且血清呈乳糜狀，同時(shí)排除其他病因所致的急性胰腺炎。由于本研究中中度重癥胰腺炎患者比例小，遂將患者分為輕癥急性胰腺炎（mild acute pancreatitis，MAP）和重癥急性胰腺炎（severe acute pancreatitis，SAP）兩組。先根據(jù)HTGP 的診斷標(biāo)準(zhǔn)將APIP 患者分為HTG-APIP組（17例）和非HTG-APIP組（22例），再將HTG-APIP 組分為MAP 組（8 例）和SAP（9 例），比較組間臨床指標(biāo)的差異。

1.3 觀察指標(biāo)

收集和整理的39 例APIP 患者的臨床觀察指標(biāo)，包括孕婦年齡、病因、發(fā)病孕期、臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室生化指標(biāo)，其中實(shí)驗(yàn)室生化指標(biāo)包括甘油三酯、白細(xì)胞、中性粒細(xì)胞、淋巴細(xì)胞、NLR、紅細(xì)胞、血紅蛋白、紅細(xì)胞分布寬度、紅細(xì)胞壓積、血清淀粉酶、血清脂肪酶、降鈣素原、C 反應(yīng)蛋白、血糖、血鈣、血尿素氮、血肌酐、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（ALT）、天門(mén)冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（AST）、直接膽紅素、間接膽紅素等。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 22.0 軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，非正態(tài)分布的計(jì)量資料以中位數(shù)（四分位間距）[M（IQR）]表示，組間比較采用 Mann-WhitneyU非參數(shù)檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)表示，組間比較采用Fisher 精確檢驗(yàn)法檢驗(yàn)；選擇組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的變量進(jìn)行二元Logistic 回歸分析，篩選重癥APIP 的預(yù)測(cè)因素，并繪制受試者工作特征曲線（receiver operator characteristic curve，ROC），計(jì)算曲線下面積，確定最佳臨界值，計(jì)算敏感度和特異度。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般情況

本研究共納入的39 例患者，年齡22～37 歲，平均（30.0±3.8）歲；早孕期、中孕期、晚孕期分別為4 例、8 例、27 例；無(wú)產(chǎn)婦死亡，27 例終止妊娠，胎兒宮內(nèi)死亡2 例。

2.2 HTG-APIP 組與非HTG-APIP 組患者的臨床特征

根據(jù)HTGP 的診斷標(biāo)準(zhǔn)分為HTG 組17 例和非HTG 組22 例。兩組患者的年齡、心率、收縮壓、舒張壓、不同孕期分布和死胎率無(wú)明顯差異（均P＞0.05），HTG-APIP組的SAP比例高于非HTG-APIP組（52.9%vs.31.8%），但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.209）（表1）。實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)方面，HTG 組血鈣與直接膽紅素低于非HTG 組（均P＜0.05），但都處于正常范圍內(nèi)；其余指標(biāo)兩組間差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）（表2）。

表1 HTG-APIP組與非HTG-APIP組一般臨床特征比較Table 1 Comparison of the general clinical characteristics between the HTG-APIP group and non-HTG-APIP group

表2 HTG-APIP組與非HTG-APIP組實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)比較Table 2 Comparison of laboratory indicators between the HTG-APIP group and non-HTG-APIP group

2.3 HTG-APIP的預(yù)后因素分析

將HTG-APIP 組按病情嚴(yán)重程度分為MAP 和SAP 兩組，比較組間的病情預(yù)后指標(biāo)差異。NLR 在SAP 組明顯高于MAP 組（P＜0.05），其余指標(biāo)差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）（表3）。二元Logistic回歸分析顯示，NLR 可能是HTG-APIP 病情進(jìn)展的獨(dú)立危 險(xiǎn)因素（OR=1.120，95%CI=1.004～1.250，P=0.042）。為了評(píng)估NLR 的預(yù)后能力，進(jìn)一步繪制NLR 的ROC 曲線，結(jié)果顯示NLR 有較高的預(yù)測(cè)價(jià)值（P＜0.05），曲線下面積達(dá)0.847，敏感度75.0%，特異度88.9%（圖1）。

圖1 NLR預(yù)測(cè)HTG-APIP病情的ROCFigure 1 ROC for NLR predicting the severity of HTGAPIP

表3 HTG-APIP不同病情嚴(yán)重程度患者實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)比較Table 3 Comparison of laboratory indicators between of HTG-APIP patients with different disease severity

3 討論

近年來(lái)，HTG-APIP 的發(fā)生率呈上升趨勢(shì)，這與孕產(chǎn)婦高脂飲食關(guān)系密切。另外，由于雌激素誘導(dǎo)的合成和極低密度脂蛋白（VLDL）分泌的增加，導(dǎo)致血中甘油三酯水平升高[17-19]。當(dāng)血清甘油三酯水平為＞10 g/L（11.2 mmol/L）時(shí)，發(fā)生急性胰腺炎的風(fēng)險(xiǎn)增加[20-22]，高甘油三酯引起急性胰腺炎及嚴(yán)重并發(fā)癥的機(jī)制尚不清楚，這可能是由于高濃度的乳糜顆粒增加了血流阻力，從而導(dǎo)致胰腺微循環(huán)紊亂，甚至出現(xiàn)缺血和壞死[23]。同時(shí)，甘油三酯被胰腺脂肪酶水解成過(guò)量的游離脂肪酸（FFA），嚴(yán)重?fù)p害腺泡細(xì)胞和胰腺毛細(xì)血管內(nèi)皮[23]，而由此導(dǎo)致的急性胰腺炎表現(xiàn)為全身性炎癥過(guò)程。

本研究發(fā)現(xiàn)，在臨床表現(xiàn)上，HTG-APIP 和其他原因引起的APIP 相比較，除了血甘油三酯高和血鈣偏低之外，并沒(méi)有太大的區(qū)別；但是HTG-APIP具有更高的嚴(yán)重病例發(fā)生率（52.9%vs.31.8%），這與Luo 等[24]的研究結(jié)果一致，可能和發(fā)病機(jī)制不同有關(guān)，HTG-APIP 更加容易發(fā)生嚴(yán)重進(jìn)展。在治療原則上，除了包括識(shí)別病因以指導(dǎo)治療、液體復(fù)蘇、電解質(zhì)補(bǔ)充、早期營(yíng)養(yǎng)支持和疼痛管理等在內(nèi)的主要原則外，這些患者需要快速降低甘油三酯水平到＜500 mg/dL 的理想水平[25-26]，方法是使用靜脈注射胰島素（以增加脂蛋白脂肪酶活性）[27]，同時(shí)給予葡萄糖以預(yù)防低血糖，甚至考慮血漿置換[28]。由于應(yīng)用了特殊的治療方法，對(duì)臨床特征可能會(huì)產(chǎn)生一定的影響，而對(duì)本研究結(jié)果是否產(chǎn)生影響需進(jìn)一步研究。

HTG-APIP 可引起高達(dá)20%的孕產(chǎn)婦病死率[29]，這和其重癥進(jìn)展有關(guān)，因此有必要確定方便和有效的實(shí)驗(yàn)室標(biāo)記物，以早期預(yù)測(cè)HTG-APIP 的預(yù)后進(jìn)展。有研究[9-10]顯示NLR、血小板-淋巴細(xì)胞比、紅細(xì)胞分布寬度-血小板比、γ-谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶、脂肪酶、高密度脂蛋白可作為APIP 的早期預(yù)測(cè)指標(biāo)，而針對(duì)HTG-APIP 的早期預(yù)測(cè)指標(biāo)則少有報(bào)道。本研究通過(guò)比較HTG-APIP 病情嚴(yán)重程度不同的組間實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)，發(fā)現(xiàn)NLR 與HTG-APIP 病情嚴(yán)重程度顯著相關(guān)，敏感度可達(dá)75.0%，特異度達(dá)88.9%，有望作為HTG-APIP 病情嚴(yán)重程度的早期預(yù)測(cè)指標(biāo)。

本研究將NLR 應(yīng)用在HTG-APIP 病情預(yù)測(cè)因素的研究中，有助于APIP 嚴(yán)重程度的早期預(yù)測(cè)，為臨床治療提供依據(jù)；本研究病例數(shù)較少，且為回顧性研究，存在一定的局限性，后續(xù)需增加樣本量，行前瞻性研究進(jìn)一步驗(yàn)證。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突。

作者貢獻(xiàn)聲明：本研究由石程劍設(shè)計(jì)；梅莉芬、李運(yùn)祥、胡晶收集數(shù)據(jù)；甘泉行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析；梅莉芬、石程劍撰寫(xiě)文稿。