端木艷艷,劉彥彥,陳 玉,李丹鳳,蔣名麗,陳蒙蒙

(鄭州大學(xué)附屬兒童醫(yī)院 河南省兒童醫(yī)院 鄭州兒童醫(yī)院 河南鄭州450000)

早產(chǎn)兒是指在37周妊娠之前出生的活產(chǎn)嬰兒[1]。早產(chǎn)是全球新生兒死亡的主要原因之一,也是造成新生兒殘疾和發(fā)育遲緩的重要因素[2]。早產(chǎn)兒由于器官發(fā)育不完善,常伴有多種并發(fā)癥如呼吸窘迫綜合征、感染、出血等,給新生兒的救治和護(hù)理帶來巨大挑戰(zhàn)[3]。經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管(PICC)是一種常用的靜脈輸液方式,適用于需要長期靜脈輸液或營養(yǎng)支持的患者[4]。早產(chǎn)兒由于皮膚薄、靜脈細(xì)小,常規(guī)靜脈輸液容易引起局部組織損傷、血管炎、血栓等并發(fā)癥,而PICC置管可以提高輸液的安全性和有效性[5]。然而,PICC置管存在一定風(fēng)險(xiǎn),如置管失敗、導(dǎo)管滑脫、導(dǎo)管感染、導(dǎo)管相關(guān)性血栓等[6]。因此,如何提高PICC置管的成功率和導(dǎo)管按時(shí)維護(hù)率,降低導(dǎo)管相關(guān)性并發(fā)癥發(fā)生率,是早產(chǎn)兒護(hù)理中的重要課題。袋鼠式護(hù)理是一種將早產(chǎn)兒或低出生體重兒放在母親或父親胸前,與其皮膚緊密接觸的護(hù)理方式;袋鼠式護(hù)理能夠提供穩(wěn)定的溫度、心跳和呼吸節(jié)律,促進(jìn)母乳喂養(yǎng)和親子依戀,改善早產(chǎn)兒的生理和心理狀態(tài);袋鼠式護(hù)理還能夠增強(qiáng)早產(chǎn)兒的免疫力,降低感染和敗血癥的風(fēng)險(xiǎn)。音樂干預(yù)是一種利用音樂刺激或音樂治療改善患者身心健康的方法,能夠調(diào)節(jié)神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng),緩解疼痛和焦慮,改善睡眠質(zhì)量和情緒狀態(tài);音樂干預(yù)可以降低早產(chǎn)兒應(yīng)激水平,增加體重增長速度,促進(jìn)神經(jīng)發(fā)育。2020年1月1日～2023年1月1日,我們對45例早產(chǎn)兒實(shí)施袋鼠式護(hù)理措施聯(lián)合音樂干預(yù),效果滿意?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取同期收治的90例早產(chǎn)兒作為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn):①早產(chǎn)兒即胎齡<37周;②體重<2500 g;③經(jīng)下肢PICC置管;④母親同意參與本研究并簽署知情同意書;⑤母親能夠提供母乳喂養(yǎng);⑥母親能夠每天至少進(jìn)行1次袋鼠式護(hù)理。排除標(biāo)準(zhǔn):①嚴(yán)重的先天性畸形或遺傳性疾病;②嚴(yán)重的感染或敗血癥;③嚴(yán)重的呼吸困難或需機(jī)械通氣;④嚴(yán)重的出血或凝血功能障礙;⑤嚴(yán)重的心臟病或腎臟病;⑥在研究過程中出現(xiàn)嚴(yán)重的不良事件或死亡。將早產(chǎn)兒隨機(jī)分為觀察組和對照組各45例,兩組監(jiān)護(hù)人均為父母,精神正常且具有良好的溝通能力。觀察組男31例、女14例,出生體重(1.32±0.28)kg;出生胎齡(30.5±2.3)周;入院日齡(1.2±0.6)d。觀察組照護(hù)者男18名、女27名,受教育程度:高中及以下13名,?？萍耙陨?2名;家庭人均月收入:≥8000元19名,<8000元26名。對照組男29例、女16例,出生體重(1.35±0.26)kg;出生胎齡(30.7±2.4)周;入院日齡(1.3±0.7)d。對照組照護(hù)者男15名、女30名,受教育程度:高中及以下11名,?？萍耙陨?4名;家庭人均月收入:≥8000元17名,<8000元28名。兩組患兒及家屬一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審查批準(zhǔn)。

1.2 方法

1.2.1 對照組 接受常規(guī)護(hù)理,包括溫度監(jiān)測、營養(yǎng)支持、氧氣治療、感染控制等。其中PICC置管方法和注意事項(xiàng):①選擇合適的穿刺部位和導(dǎo)管型號。根據(jù)患兒年齡、體重、血管和治療需要,選擇大隱靜脈、小隱靜脈、腘靜脈、貴要靜脈、肘正中靜脈、頭靜脈等穿刺部位,并選擇合適的導(dǎo)管。②采用無菌技術(shù)進(jìn)行穿刺操作。穿刺前后洗手消毒,并佩戴無菌手套、口罩、帽子等防護(hù)用品。穿刺部位徹底清潔消毒,并覆蓋無菌巾;穿刺時(shí)遵循一針一線一人原則,避免交叉感染;穿刺時(shí)使用超聲引導(dǎo),確保穿刺成功率和安全性。③正確放置導(dǎo)管尖端。導(dǎo)管尖端應(yīng)位于下腔靜脈,穿刺后通過X線檢查確認(rèn)導(dǎo)管尖端的位置,并根據(jù)需要調(diào)整導(dǎo)管長度。④固定和保護(hù)導(dǎo)管。穿刺處使用無菌敷料覆蓋,減少出血并使用透明敷貼固定,導(dǎo)管外端連接附加裝置,做好固定并防止導(dǎo)管滑脫。⑤定期更換敷料和沖洗導(dǎo)管。每周更換1次敷料,或者敷料松動、滲液、污染時(shí)及時(shí)更換。每天至少沖洗1次導(dǎo)管,或者在輸液前后進(jìn)行沖洗,沖洗時(shí)使用10 ml以上的注射器,避免壓力過高造成導(dǎo)管損傷;按照醫(yī)囑使用生理鹽水進(jìn)行沖洗。⑥觀察和預(yù)防并發(fā)癥。注意觀察穿刺口有無紅腫、滲出物、疼痛等感染征象,以及有無發(fā)熱、呼吸增快、經(jīng)皮血氧飽和度下降等全身癥狀;注意觀察導(dǎo)管有無打折、裂痕、斷裂等損傷以及有無輸液不暢或堵塞等現(xiàn)象;注意觀察置管側(cè)肢體有無腫脹、指端顏色異常等血栓形成的體征。

1.2.2 觀察組 在對照組基礎(chǔ)上實(shí)施袋鼠式護(hù)理措施聯(lián)合音樂干預(yù),具體內(nèi)容如下。

1.2.2.1 袋鼠式護(hù)理措施 ①選擇早產(chǎn)兒生命體征穩(wěn)定、無呼吸困難、無明顯感染時(shí),由母親或父親進(jìn)行袋鼠式護(hù)理。②在護(hù)理前后洗手,穿戴適當(dāng)?shù)姆雷o(hù)用品,保持胸部清潔。③將早產(chǎn)兒衣物脫去僅保留尿布,將其放在母親或父親胸前,與其皮膚緊密接觸,使用毯子或衣物包裹住早產(chǎn)兒,保持其頭部和脊柱處于中立位置。④每次護(hù)理時(shí)間1 h,每天至少1次,根據(jù)早產(chǎn)兒情況和家長意愿逐漸增加護(hù)理時(shí)間和頻率。⑤在護(hù)理過程中監(jiān)測早產(chǎn)兒體溫、心率、呼吸、血氧飽和度等生命體征,觀察其反應(yīng)和表情,及時(shí)調(diào)整護(hù)理方式和姿勢。⑥在護(hù)理結(jié)束后將早產(chǎn)兒輕輕移回保溫箱或床位,給予適當(dāng)?shù)奈桂B(yǎng)和安撫。

1.2.2.2 音樂干預(yù) ①選擇適合早產(chǎn)兒的音樂,如搖籃曲、古典音樂、自然音樂等,音量控制在50～60 dB,避免過強(qiáng)刺激或干擾早產(chǎn)兒睡眠。②在袋鼠式護(hù)理中播放音樂,每次播放時(shí)間30 min,每天至少1次,根據(jù)早產(chǎn)兒情況和反應(yīng),適當(dāng)調(diào)整音樂種類和播放時(shí)間。③在播放音樂時(shí)與早產(chǎn)兒進(jìn)行適當(dāng)?shù)恼Z言交流和肢體接觸,增加親子互動和信任感。④在播放音樂后觀察早產(chǎn)兒的生理和心理狀態(tài),評估音樂干預(yù)效果。

1.3 評價(jià)指標(biāo) ①PICC置管成功率:在PICC置管后經(jīng)X線檢查確認(rèn)導(dǎo)管位置正確且無并發(fā)癥。②導(dǎo)管按時(shí)維護(hù)率:在規(guī)定時(shí)間內(nèi)完成導(dǎo)管更換、沖洗、消毒等操作的早產(chǎn)兒占總數(shù)比例。③微血栓形成率:PICC導(dǎo)管周圍出現(xiàn)紅腫、硬結(jié)、壓痛等微血栓形成的比例。④體重、身長、頭圍:使用電子秤、皮尺和卷尺測量早產(chǎn)兒體重、身長和頭圍,并計(jì)算其增長速度。

2 結(jié)果

2.1 兩組PICC置管成功率、導(dǎo)管按時(shí)維護(hù)率及微血栓形成率比較 見表1。

表1 兩組PICC置管成功率、導(dǎo)管按時(shí)維護(hù)率及微血栓形成率比較

2.2 兩組早產(chǎn)兒體重、身長、頭圍比較 見表2。

表2 兩組早產(chǎn)兒體重、身長、頭圍比較

2.3 兩組早產(chǎn)兒生理指標(biāo)比較 見表3。

表3 兩組早產(chǎn)兒生理指標(biāo)比較

3 討論

早產(chǎn)兒由于器官發(fā)育不完善,面臨著多種生理和心理挑戰(zhàn),如呼吸困難、感染、出血、缺氧缺血性腦損傷、視網(wǎng)膜病變、營養(yǎng)不良、生長遲緩、神經(jīng)發(fā)育障礙等[7]。這些問題不僅影響早產(chǎn)兒的存活和健康,還會增加醫(yī)療費(fèi)用和社會負(fù)擔(dān)[8]。因此,探索有效的早期干預(yù)措施,以改善早產(chǎn)兒的體格發(fā)育和生理發(fā)育,提高其生活質(zhì)量和社會適應(yīng)能力,具有重要的臨床意義。

目前,早產(chǎn)兒的臨床治療主要依賴于新生兒重癥監(jiān)護(hù)室(NICU)高科技設(shè)備和藥物支持,如機(jī)械通氣、抗生素、類固醇、咖啡因等。這些方法雖然可以挽救早產(chǎn)兒的生命,但存在一定的并發(fā)癥如呼吸道損傷、耐藥性細(xì)菌感染、胃腸道功能障礙、骨質(zhì)疏松等。此外,NICU的環(huán)境對早產(chǎn)兒是一種刺激,如強(qiáng)光、噪音、冷暖變化、頻繁操作等,可能導(dǎo)致早產(chǎn)兒應(yīng)激反應(yīng)和能量消耗增加,影響其生長發(fā)育和神經(jīng)系統(tǒng)成熟[9]。因此,在NICU常規(guī)護(hù)理基礎(chǔ)上,結(jié)合簡單而有效的非藥物干預(yù)措施,如袋鼠式護(hù)理和音樂干預(yù),可能對早產(chǎn)兒有更好的效果。

袋鼠式護(hù)理是一種模仿袋鼠母子親密接觸的護(hù)理方式,即將早產(chǎn)兒裸體放在母親或父親胸前與其皮膚相貼,并用毯子或衣服包裹起來,形成一個(gè)類似袋鼠育兒袋的環(huán)境。袋鼠式護(hù)理能夠?yàn)樵绠a(chǎn)兒提供穩(wěn)定的溫度、心跳和呼吸節(jié)律,促進(jìn)母乳喂養(yǎng)和親子依戀,改善早產(chǎn)兒的生理和心理狀態(tài)。袋鼠式護(hù)理還能夠增強(qiáng)早產(chǎn)兒的免疫力,降低感染和敗血癥的風(fēng)險(xiǎn)[10]。本研究發(fā)現(xiàn),觀察組PICC置管成功率、導(dǎo)管按時(shí)維護(hù)率高于對照組(P<0.05)?？赡茉?①袋鼠式護(hù)理措施能夠增加早產(chǎn)兒體溫和血流量,改善下肢靜脈的通暢度和彈性,有利于PICC置管的操作和固定。②袋鼠式護(hù)理措施能夠減輕早產(chǎn)兒的應(yīng)激反應(yīng)和炎癥反應(yīng),降低其凝血功能和血小板聚集性,減少微血栓的形成。③袋鼠式護(hù)理措施能夠增強(qiáng)早產(chǎn)兒免疫功能和抗感染能力,降低PICC導(dǎo)管相關(guān)性感染發(fā)生率,延長導(dǎo)管使用時(shí)間。

音樂干預(yù)是一種利用音樂刺激或音樂治療改善患者身心健康的方法,音樂干預(yù)能夠調(diào)節(jié)神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng),緩解疼痛和焦慮,改善睡眠質(zhì)量和情緒狀態(tài)。音樂干預(yù)對早產(chǎn)兒有一定益處,可以降低應(yīng)激水平,增加體重增長速度,促進(jìn)生理發(fā)育。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn),觀察組微血栓形成率低于對照組(P<0.05),可能是因?yàn)橐魳犯深A(yù)能夠改善早產(chǎn)兒血液黏稠度和凝血功能,防止血栓形成和發(fā)展。與李陽等[11]文獻(xiàn)報(bào)道一致。

本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn),觀察組體重、身長、頭圍均高于對照組(P<0.05);觀察組出院時(shí)心率、呼吸頻率均低于對照組(P<0.05),這可能是因?yàn)榇笫阶o(hù)理措施聯(lián)合音樂干預(yù)能夠?yàn)樵绠a(chǎn)兒提供舒適和安全的環(huán)境,減少早產(chǎn)兒的應(yīng)激反應(yīng)和能量消耗,增強(qiáng)其食欲和消化吸收能力,促進(jìn)其生長發(fā)育。本研究有以下局限性:①樣本量較小,可能影響結(jié)果的穩(wěn)定性和可信度。②未設(shè)置單純袋鼠式護(hù)理或單純音樂干預(yù)的對照組,無法分析兩種干預(yù)方式的相互作用和單獨(dú)效果。③未對早產(chǎn)兒進(jìn)行長期隨訪,無法評估干預(yù)方式對其遠(yuǎn)期預(yù)后的影響。今后需要進(jìn)行更大規(guī)模、更嚴(yán)謹(jǐn)、更深入的研究,以驗(yàn)證本研究的結(jié)論并提供更多的證據(jù)支持。建議:①臨床醫(yī)生應(yīng)積極推廣袋鼠式護(hù)理措施聯(lián)合音樂干預(yù)在早產(chǎn)兒中的應(yīng)用,并根據(jù)早產(chǎn)兒的具體情況制訂個(gè)體化的干預(yù)方案。②護(hù)士應(yīng)加強(qiáng)對早產(chǎn)兒母親的教育和指導(dǎo),鼓勵(lì)其參與袋鼠式護(hù)理和音樂干預(yù),增強(qiáng)其信心和責(zé)任感,促進(jìn)親子關(guān)系的建立和發(fā)展。③研究者應(yīng)擴(kuò)大樣本量,設(shè)置不同的對照組進(jìn)行多中心、隨機(jī)、雙盲的臨床試驗(yàn),探討袋鼠式護(hù)理措施聯(lián)合音樂干預(yù)對早產(chǎn)兒的長期效果和安全性,為臨床實(shí)踐提供更有力的證據(jù)支持。

綜上所述,袋鼠式護(hù)理措施聯(lián)合音樂干預(yù)能夠提高早產(chǎn)兒經(jīng)下肢PICC置管成功率和導(dǎo)管按時(shí)維護(hù)率,降低微血栓形成率,促進(jìn)早產(chǎn)兒的體格發(fā)育和生理發(fā)育,值得臨床推廣應(yīng)用。